纯音测听法、听力图及其临床意义(新)

十、听力损失分级
目前倡用言语频率500～３000Hz。 零级以上30～40dB范围，称听觉临界区域。 <25dB 正常； 26～40dB 轻度听力损失，听轻声或远声困难； 41～55dB 中度听力损失，1～1.5米外交谈困难； 56～70dB 中重度听力损失，大声说话才能听懂； 71～90dB 重度听力损失，距耳边可听大声讲话； >90dB 极重度听力损失，不能听懂大声喊话。
一个符合IEC-645要求的听力计，定 期按GB4845-84校正听力零级，按规范测 试要求(包括正确使用掩蔽)，所测得的 听力图，能为临床诊断提供重要依据。 有时对儿童及不合作患者在0.5、1、 2、4kHz任一频率用纯音反复测试所得真 实可靠的听阈，其价值并不逊于客观测 听结果，二者亦可相互验证。
八、耳聋分型
发生于外耳、中耳及迷路骨性包囊的耳 聋称传导性聋；发生于内耳者称感音性聋； 发生于螺旋神经节和听神经干段者称神 经性聋；发生于蜗神经核以上到听觉皮层病 变称中枢性聋；内耳以上病变常不能从听力 图上加以区分，故统称感音神经性聋。 临床上，有必要借助其他一些测试方法 鉴别病变在耳蜗抑蜗后。
影响中耳传导的因素有三
质量(惯性成分)，劲度(弹性成分)， 摩擦力(阻力成分)。
磨擦作用产生声阻(R)，质量(M)和劲度 (S)作用结果产生声抗，三者相互作用形成 声阻抗。 劲度在中耳传导系统中起主要作用。中 耳劲度取决于鼓膜、鼓室气垫、听骨链、 镫骨底板及内耳淋巴液的弹性。 劲度声抗的倒数即声顺，两者互成反比。
•第二步 如纯音被掩蔽，则增加纯音级直 至再听到纯音。 •第三步 加5dB噪声，如测不到测试音，加 大测试音直至重新听到，重复这一步骤，直 至连续二次加5dB噪声，而纯音不需加大仍 可听到，这个在加了10dB噪声仍能听到的纯 音级就是听阈级。
掩蔽
2.骨导听阈测定
注意有无骨导振动器的经气放射和堵 耳效应，乳突处平均振动－触觉阈在250Hz 约为40dB，额部约为30dB。 通常先测气导听阈级较佳耳的骨导， 骨导测试时非测试耳都应掩蔽。 •第一步 受试者戴好骨导耳机，对侧耳戴 气导耳机，先不加掩蔽噪声，测骨导听阈.
九、纯音听力图分析要点
1．确定是否真实可信。 2．分析听力图时，除考虑外耳、中 耳及内耳病变，还要考虑高级中枢功能、 生理及心理状态。
500Hz以下为低频， 5 0 0 ～ 2 0 0 0 Hz 为 语 频 ( 中 频 ) ， 3000Hz以上为高频。 0dBHL代表正常人对不同频率纯音 听阈的声压级的均值。 听力计各纯音信号保持允许失真程 度的强度极限，称为最大输出。 从0dB到最大输出间的区域代表人 耳听觉的动态范围。
纯音测定
第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科 王锦玲
听力检查法
主观测听法 音叉检查 纯音听阈测听 耳蜗性及蜗后病变测听法 客观测听法 声导抗测听 听诱发电位 耳声发射
【纯音听阈测定】
一、目的
测定听力损失的类型； 确定听阈提高的程度（听觉的灵敏 度）； 观察治疗效果和病程中的听阈变化。 是临床听力学中最基本、最常用的测 听项目。
基础校准
每两年进行一次， 校准程序按GB4854-84及IEC645要求进 行。
五、测试环境
测听室的环境噪声，可使测试纯音受到掩 蔽，听阈提高。故测听室内环境噪声的声压级 按GB7563-87要求，不应超过规定的数值。 测试过程，测听室内不应出现无关事件或 他人干扰。室温应在15～35 ０ C，相对湿度在 30%～90%，定时换气。测试者能清楚看到被试 者的行为，而被试者不应看到测试者的动作、 仪器显示部分及测试结果。
十一、临床具体运用
正常听力曲线
正常所测听阈与实际听力可有5～ 10dB差异，低频时差异可能更大。同一患 者各次测定听阈差别不超过10dB者，不应 视为听力有变化。只有相邻的两个以上频 率的听阈高于或低于原来听阈10dB以上时 ，才能视为听力有改变。
正常听力曲线
三种耳聋类型的特征 传导性聋
气导曲线低频损失较高频区为甚，骨导 听阈正常成接近正常。气导听阈在任何频率 不于60dB，听力曲线平坦，无骤升骤降。 气骨导间距<20dB者并非一定有传导性聋 。气骨导间距在20～30dB者为轻度传导性聋 ，最大者可达60dB，多为听骨链中断、中耳 畸形或镫骨底板完全固定及外耳道闭锁等所 致。
三、纯音听阈测定的临床意义
测定听力损失的类型； 确定听阈提高的程度； 观察治疗效果及病程中听阈变化。
必须具备三个条件
准确而符合标准的纯音听力计； 符合标准的隔音室； 经过严格训练的测试人员。
四、手控听力计的标准
国家计量法规，纯音听力计属国家强制 检定的计量仪器，应按GB7583-87规定校准。
蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄
混合性聋
兼双重特征。不仅骨导下降，气导听力 损失更多，听力曲线可骤然起伏，气骨间距 在低频区可大于15dB。常见于中耳炎并有噪 声损伤或耳毒性、传导性聋晚期、局限性迷 路损伤等。 表现低频以传导性聋为主，气骨导间有 明显间距，而高频气、骨导均下降，二者间 差异微小或消失。
六、测试步骤
测试前准备
耳镜检查 了解外耳道及鼓膜情况。 详细记录 包括姓名、年龄、听力计型号、 日期，简单询问病史，从对答中了解受试者听 力损失情况，初步了解听力损失程度。 仪器准备 电源接通后预热10分钟。 去除受试者眼镜、头饰、助听器等， 向受试者说明如何配合检查。
测试方法
先测较佳侧气导，从1kHz开始，后测2、3 、4、6(8)kHz，再测125、250、500、1kHz。 两次1kHz阈值差别大于10dB，应重测。 如两倍频程频率阈值相差>20dB应测半倍频 。 骨导通常仅测0.25～4kHz。从250Hz开始。
左耳听力曲线正常
右耳假阴性
赵方丹，男，13岁，右耳听力减退、耳鸣2天。 被诊为分泌性中耳炎
13天后，经掩蔽纯音测听，示感音神经性聋 （突发性聋）
掩蔽（masking）
1.气导听阈测听 气导测听听阈超过40dB时，另一 耳应加掩蔽。如气导、骨导均测试， 受试耳的听阈超过非测试耳骨导听阈 40dB时，非测试耳应加掩蔽。临床上 常用Hood听影掩蔽法，亦称平台法。
47岁 男 梅尼埃病（左耳）
低频感音神经性聋，DPOAE正常，言语识别率不成比例 低于纯音听阈（听神经病,auditory neuropathy）
DPOAE正常
中耳分析示中耳正常，感音神经性聋
孟永红，女，20岁，感音神经性聋 遗传性
孟永红，女，20岁，感音神经性聋 遗传性
蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄
7岁 女 双侧分泌性中耳炎
14岁 男 左耳先天性中耳畸形
陈鑫 男 19岁 左耳先天性外耳道闭锁
46均相应下降，低频区听力 较佳，越至高频区听力损失越重，气骨导曲 线基本吻合或相差5dB。 听力曲线可骤升骤降，高频区可有V、U、 W、斜坡、陡降。气导某些频率听阈损失可大 于60dB，8kHz以上多不能感受。气、骨导曲 线均呈谷状缺损或高频听力陡降者常示耳蜗 性聋，常见于噪声、爆震、耳毒性聋。
TE纯音 50 60 70 代表 70 真正 70 听阈 75 80
NTE噪声 30 40 50最小有效掩蔽 60 75最大有效掩蔽 80 85
掩蔽
Hood听影掩蔽法
下述方法是用压耳式耳机给噪声，掩蔽 噪声为窄带噪声。
• 第一步 不加掩蔽测得受试耳的听阈， 于 非测试耳给相当于该耳听阈级的有效 掩蔽级窄带噪声，逐档加大噪声直至听 不到测试音。
耳听检验
每天测试前，由听力正常固定测试者在 低听级(10～15dBHL)及高听级(气导(60dBHL， 骨导40dBHL)处仔细辨别两个耳机在各测试频 率有无失真，有无衰减器和声开关发出的瞬 态声，及其它不应有的声音。
主观校准检验
对一名听力正常(每一测试频率都不 超过25dBHL)稳定的受试者测一基准听力 图，每周一次，将受试者测听结果与基 准听力图对比，如任一频率的听级超过 10dBHL，该听力计应停止使用，进行客 观校准或基础校准。
频率Hz dB 250 500 67.5 58.0 1000 42.5 2000 31.0 3000 4000 30.0 35.5
下列情况，听力计应停用并行基础校准
一个或几个频率偏离大于标定值3%以上； 在70dBHL，测定一个或几个频率的声压 级 偏 离 GB4854-84 所 规 定 的 数 值 ， 在 5 0 0 ～ 4000Hz大于3dB，在6000～8000Hz大于5 dB。 听到其他任何不应有的声音。
76岁 女 感音神经性聋（血管纹萎缩）
69岁 男 老年性聋 缓降型
82岁 男 老年性聋 陡降型
52岁 男 中毒性聋（新霉素）
噪声性聋听力曲线
46岁 女 有明确来福枪噪声暴露史
44岁 男 有明确来福枪噪声暴露史
靖风玲 女 25岁 双耳耳硬化症 窗后型
梅尼埃病初期听力损失气骨导下降 以低频为主。 重度感音性聋低频骨导听力比高频 好，气骨间距可达30～50dB，此系低频 骨导振动感，不一定表示真正骨导听力， 有谓“球囊听觉”现象。
上升法和升降法
上升法为降10升5。以上升法常用。 升降法为降5升5，反复3～5次。 气导耳机压瘪外耳道口，语言频率减 少15～20dB。 骨导耳机放在耳后不同位臵，可相差 20dB。
七、临床掩蔽问题
临床测听的掩蔽主要是对侧掩蔽，其目 的是使非测试耳的听阈提高，而不影响或干 扰测试耳的结果。 当测试耳声音过强时，声信号可经颅传 至非测试耳的耳蜗，此现象称声音交叉。交 叉听力是否产生，在于非测试耳耳蜗的骨导 阈值。如测试声强减去耳间衰减值后大于骨 导阈，则产生交叉听力。此时为非测试耳的 反应，即影子曲线。
2.骨传导机制 包括位移式振动(惯性)、压缩式 振动、颅骨-鼓室振动。
位移式振动可能是内耳的主要振动形 式，前庭窗与圆窗的压力差与相位差是引 起振动的根源，由于两窗间质量和劲度的 差别，适应各种不同频率，造成不同的谐 振范围，外耳、中耳、内耳不同病变可能 出现不同的骨导听阈偏移。
位移式骨传导
挤压式骨传导
二、基本概念
听觉系统可视为一频谱分析器。这 种频率分析功能，虽主要在内耳及其后 逐级中枢，但实质上是从外耳、中耳即 巳开始。人们期望从听力图对耳聋进行 定性、定量和定位诊断，实际上听力图 更多的反映外耳、中耳及内耳的功能变 化，因一侧大脑皮层病变，几乎不影响 纯音听力图。
1.声阻抗与共振频率
外耳及中耳是从空气(低声阻)至内 耳液体(高声阻)间一种阻抗匹配变压器， 获得最佳频响效应。 外耳频响效应，典型共振峰位于 2700Hz，振幅可达17dB.。 中耳结构借助于弧形鼓膜机制、听 骨链杠杆作用及鼓膜与镫骨底板面积之 比，完成阻抗匹配作用。
客观校准检验
至少每三月校准一次，将听力计衰减调 至70dBHL处，测量所有测试音的频率是否在 规定范围内，如符合要求，分别测量两个耳 机每个频率测试音的声压级，根据使用耳机 型号，把测得的声压级与GB4858-84所规定的 数值的数值进行比较。与校准纯骨GB1169-89 导的标准零级按的数值进行比较。
GB8454-84纯音气导标准等效听阈声压级
用9-A型耦合腔TDH3耳机(dB) ，Hz
125 250 500 1k 1.5k 2k 3k 40.5 25.5 11.5 7.0 6.5 9.0 10.0 4k 6k 8k 9.5 15.5 13.0
纯音骨导标准等效听阈力级(GB11669-89)
以1uN为基准 骨导耳机位乳突部
掩蔽
•第二步 于非测试耳加相当于该耳气导听阈 级的有效掩蔽级的噪声，逐步加大噪声至听 不到纯音，或噪声级超过测试音40dB。 •第三步 如噪声级比测试纯音高40dB仍能听 到纯音，则这一纯音级即为骨导听阈级，如 纯音被掩蔽则加大纯音级直至又能听到纯音 。
掩蔽
•第四步 增加5dB噪声级，如测试音听 不到，则加大纯音直到重新听到纯音，重 复这一步骤，直至连续2次加5dB噪声纯音 级不改变仍能听到。 注意：掩蔽噪声可过度掩蔽或掩蔽不 足受试耳。 目前，掩蔽一般用窄带噪声取50dB， 白噪声取50～70dB，必要时调整强度。