2021年小针刀治疗知情同意书(定稿)

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针刀手术同意书

针刀手术同意书
姓名：性别年龄门诊/住院号病床
治疗时间身份证号家庭住址
病情摘要：
主诉：
现病史：
既往史：有无结核、血友病、肿瘤、高血压、神经损伤（肌肉萎缩，感觉异常）部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿严重骨质疏松
检查：血压：／mmHg 出凝血试验：血糖：
血常规：
X光片：
体格检查：
诊断：
术中、术后可能出现情况：
1、麻药过敏（是、否）打麻药
2、术中血管神经意外损伤
3、术后可能并发感染
4、术后整骨复位可能发生骨关节损伤
5、个体差异及疾病本身可能出现的不可预测因素
6、术后可能出现病情一过性加重系病变部位术后组织炎症所致
上述情况发生率虽然极小，但由于存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外，如发生上诉情况，望患者及家属能够给予理解，正确对待。

患者：家属：电话：
时间：年月日。

小针刀同意书

朝天区人民医院小针刀及神经根阻滞疗法知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：诊断：尊敬的病友及家属：您们好！首先感谢您对我们工作的信任、支持与配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真阅读以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或者某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受小针刀或神经根阻滞治疗期间，如果偶发其他疾病（如：心、脑、血管病变等），应视为正常现象，纯属巧合，与小针刀或神经根阻滞治疗无关。

三、针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激。

四、我们为您的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好您的疾病。

五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中或术后可能发生意外、并发症及预后向您告知如下：1、麻醉意外，如：麻醉过敏等。

2、术后感染，如：针孔、深部间隙等。

3、术中脊髓、血管、神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重、体质虚弱、忍酸胀感极差者，治疗可能失败。

7、您有权知道该疗法的性质、目的及其他危险性，有权选择同意或拒绝以拟定的治疗方案。

8、作为患者（患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀或神经根阻滞疗法可能是目前最适当的选择，但是，任然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受和配合医生给我做小针刀或神经根阻滞疗法。

我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我同意签订医生给我施行小针刀或神经根阻滞疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医生负责。

附：治疗后请注意以下条款：1、小针刀或神经根阻滞治疗后，7—15天内复诊。

颈、腰椎病术后应配合牵引、理疗、药物等治疗，1—3次为一个疗程。

2、走出治疗室，应适当休息一会。

若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开候诊室，防止术后晕针发生。

小针刀治疗知情同意书

都昌县人民医院针刀治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断：既往史/过敏史：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8.可能需要多次手术治疗。

9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10.其它。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

针刀治疗患者知情同意书

针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。

二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。

此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。

虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。

四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。

五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。

谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。

患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。

针刀治疗患者知情同意书

上海中医药大学附属曙光医院
针刀闭合性手术知情同意书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优先让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：
1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。

2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。

3.手术中有些患者可能会出现微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

4.手术中可能存在较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。

5.术前患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕刀表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。

6. 针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。

但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。

7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。

如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。

谢谢您的合作！
预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。

患者或患者家属：（签字）
家属与患者的关系：
时间：。

小针刀治疗知情同意书01模板

依据病情术后需要维持关节外固定和休息。若不遵医嘱，术后适得其反，手术失败。
10、其它不可预料的风险因素。
以上经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，针对病情实施手术/操作的
原因及必要性，熟知上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险因素，经过
认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备，愿意承担手术/操作
2、晕针刀，可发生在术前、术中或术后，主要是紧张、疲劳、体质差异等原
因，出现胸闷、心慌、气促，眩晕等，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
3、术中微小血管损伤造成局部皮下血肿、瘀斑。
4、施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，术中损伤血管神经，造成局部
血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍或丧失。术后剧烈大幅度运动造成肌肉渗血，亦可
组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患
者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风
险因素，特此向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的并
发症和意外情况如下：
1、麻醉意外，药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、休克甚至死亡。
小针刀治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科室：
床号：
临床诊断：
拟行手术/操作的名称：针刀治疗
麻醉方式：局麻
鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是针
刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，完成“闭合性小手术”
目的，对病灶内瘢痕、粘连的组织进行微小的松解、疏通和剥离，解除瘢痕、粘连
可能面临的风险因素。
患者及家属签名：
与患者的关系：

小针刀治疗知情同意书

**医院小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁目前诊断：鉴于患者所患疾病及目前症状表现，需要在局麻下行神经阻滞及小针刀治疗。

小针刀治疗的目的：就是小针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的治疗技巧根据不同患者的情况有所不同。

本项治疗属于有创治疗，存在一定的医疗风险，特此向患者及家属告知，施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀治疗部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗。

7、根据病情轻重不同，可能需要多次小针刀治疗才能起到明显的疗效。

8、部分患者小针刀治疗后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及康复、戒除不良工作生活方式等因素。

治疗后在一定时期内需要休息。

9、诱发其他未知的疾病等等。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

治疗后若患者不遵医嘱，可能影响效果。

经过医生的详细告知，我已经充分了解以及此治疗的目的及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书（实用版）目录1.小针刀知情同意书的概念2.小针刀知情同意书的内容3.小针刀知情同意书的作用4.小针刀知情同意书的法律意义5.小针刀知情同意书的签署流程正文一、小针刀知情同意书的概念小针刀知情同意书是一种医疗文件，用于记录患者在接受小针刀治疗前，对治疗过程、可能的风险和后果等信息的理解和认同。

它是保障患者权益、医患双方沟通的重要依据，也是医疗机构依法行医的必要文件。

二、小针刀知情同意书的内容小针刀知情同意书主要包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份和病历信息的准确性。

2.治疗方案：详细描述小针刀治疗的具体方法、过程和预期目标，以便患者了解治疗的大致情况。

3.可能的风险和后果：列举治疗过程中可能出现的并发症、不良反应等风险，以及治疗失败的可能后果，让患者对治疗有充分的认识和心理准备。

4.患者声明：患者需在知情同意书上签字，表示已阅读、理解并同意接受治疗，愿意承担治疗带来的风险和后果。

5.医生和医疗机构信息：包括主治医师、医疗机构名称、地址等，方便患者咨询和治疗过程中的沟通。

三、小针刀知情同意书的作用小针刀知情同意书具有以下几个作用：1.保障患者权益：让患者充分了解治疗方案、风险和后果，避免因信息不对称而导致的权益受损。

2.医患沟通：通过签署知情同意书，医患双方可以明确彼此的期望和责任，有利于建立良好的医患关系。

3.医疗事故预防：知情同意书可以作为医疗事故纠纷的证据，帮助医疗机构和患者维护自己的权益。

4.法律保护：知情同意书是法律规定的必要文件，医疗机构在开展小针刀治疗时必须遵守，否则可能面临法律责任。

四、小针刀知情同意书的法律意义小针刀知情同意书具有法律效力，是医疗机构和患者在发生医疗纠纷时，证明自己无过错或已经履行告知义务的重要证据。

根据《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，医疗机构在开展小针刀治疗时，必须向患者提供知情同意书，并取得患者的签字确认。

XX医院中医科针刀治疗告知同意书

XX 医院
告知同意书
尊敬的患者朋友：
因疾病需要，您将接受针刀治疗。

针刀作为针灸的分支学科，特将有关事项告知如下：
1:、请您避免饥饿状态治疗。

2、请您保持治疗区域皮肤完好清洁，可先沐浴更衣等。

3、请您在治疗前带上相关影像治疗，如：X光片、CR片、CT片等。

4、针刀治疗室会根据您主管医师开具的针刀申请单，确定好时间，而后，我们会委托病房护士通知您。

5、六十岁以上患者。

体弱者及年幼患者请家属陪同上楼治疗。

6、在针刀治疗中，因个体差异，可能出现晕针、针眼渗血、局部感染及不可预见的并发症等，也可能3到5天出现疼痛加重。

7、任何治疗方法均具有一定的局限性（包括针刀疗法）。

若两次针刀治疗后疗效不佳，请及时与主管医师沟通，以便进一步行相关检查、会诊，确定新的治疗方案，
8、若还有其他疑问，请您向主管医师咨询。

9、有麻醉过敏及周围神经、血管、软组织损伤可能，局部感染等可能。

患者或者委托人若对以上告知明确并同意接受针刀治疗，请签名确认。

告知人：患者（签名）：
患者委托人：
与患者关系：
告知时间：年月日签字时间：XX 年XX月XX日。

针刀知情同意书1

1、针刀闭合性手术知情同意书骨科主要手术的手术同意书骨科主要手术的手术同意书脊柱手术术前谈话集锦脊柱手术同意书（一至四）一、脊柱手术同意书：1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。

4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。

5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。

8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。

9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。

10．术后切口感染或延迟愈合。

11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。

13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。

14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。

取骨处可能疼痛。

15．内固定物可能松动、脱落或断裂。

16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书摘要：一、引言二、小针刀治疗简介三、小针刀治疗的优势四、小针刀治疗的适应症与禁忌症五、小针刀治疗的风险与并发症六、患者知情同意书七、结语正文：一、引言随着现代医学的不断发展，针灸疗法逐渐受到人们的关注。

其中，小针刀治疗作为一种针灸疗法，因其独特的疗效而备受推崇。

本文旨在向患者介绍小针刀治疗的相关知识，以便患者在治疗过程中能充分了解并做出明智的选择。

二、小针刀治疗简介小针刀是一种针灸工具，通过刺激人体特定的穴位来调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。

小针刀治疗具有操作简便、疗效显著、无创伤、无痛苦等特点，适用于多种疾病的治疗。

三、小针刀治疗的优势1.疗效显著：小针刀治疗能够迅速缓解患者的病痛，提高生活质量。

2.无创伤：小针刀治疗无需开刀，降低了患者的痛苦和治疗风险。

3.操作简便：小针刀治疗操作简单，易于学习和掌握。

4.适应症广泛：小针刀治疗适用于多种疾病的治疗，如颈椎病、腰椎病、关节炎等。

四、小针刀治疗的适应症与禁忌症1.适应症：颈椎病、腰椎病、关节炎、肌肉劳损、头痛、失眠等。

2.禁忌症：孕妇、有出血倾向的患者、皮肤感染或破损的患者等。

五、小针刀治疗的风险与并发症虽然小针刀治疗具有疗效显著、无创伤等优点，但在治疗过程中仍存在一定的风险和并发症。

如：局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等。

在治疗过程中，患者需密切关注身体状况，如有不适，应及时向医生反馈。

六、患者知情同意书在接受小针刀治疗前，患者需认真阅读并签署知情同意书，以确保患者在治疗过程中能充分了解并承担治疗风险。

七、结语小针刀治疗作为一种针灸疗法，具有操作简便、疗效显著等优点。

患者在接受治疗前，应充分了解小针刀治疗的相关知识，以便在治疗过程中能做出明智的选择。

小针刀、刃、拨针、套管针治疗

德阳高新康复医院
小针刀、刃、拨针、套管针治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号病案号
住院（诊断）日期年月日拟定手术时间年月日
临床诊断
拟行手术名称
手术医师
根据患者的病情需要进行上述□针刀□刃针□拨针□导管针□神经阻滞微创治疗术，该操作是一项有效的治疗手段，一般来说，该治疗是安全可靠的，但因患者身体差异及某些不可预料的因素，术中个别患者可能发生意外及并发症，严重者甚至危及生命。

现告知如下，包括但不限于以下情况：
一、麻醉意外；
二、手术部位术后出现血肿，切口感染；
三、部分患者伴有隐匿性心脑血管病突发；
四、因病程久或病变严重，部分患者症状改善可能需要数次治疗；
五、此次治疗经确诊符合□针刀□刃针□拨针□导管针□神经阻滞微创治疗术的适应症，无禁忌症。

我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，经考虑，我决定接受□针刀□刃针□拨针□导管针□神经阻滞微创治疗术。

我理解手术中在不可预见的情况下可能会出现以上不利情况，还可能需要其他附加操作或变更治疗方案，在此情况发生时，为保障患者的治疗效果和生命安全，我授权医师，实施必要的治疗和抢救措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：年月日。

小针刀协议书

小针刀协议书甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方希望接受小针刀治疗，乙方愿意提供该项医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方为甲方提供小针刀治疗服务。

2. 乙方将根据甲方的病情，制定个性化的治疗方案。

二、甲方权利与义务1. 甲方有权了解治疗过程、可能的风险及预期效果。

2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、过敏史等相关信息。

3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成治疗前的准备工作。

4. 甲方应按照乙方的指导，进行治疗后的康复锻炼和日常护理。

5. 甲方应按时支付治疗费用。

三、乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情，调整治疗方案。

2. 乙方应向甲方提供详细的治疗计划，并说明可能的风险和预期效果。

3. 乙方应保证治疗过程中的医疗质量和安全。

4. 乙方应尊重甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息。

5. 乙方应妥善保存甲方的病历资料。

四、费用及支付方式1. 双方约定的治疗费用为人民币（大写）____________________元。

2. 甲方应在治疗前支付全部费用。

3. 乙方应向甲方开具正规发票。

五、风险告知1. 乙方已向甲方说明小针刀治疗可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛等。

2. 甲方已充分了解并接受上述风险。

六、违约责任1. 如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方退还已支付的费用。

七、争议解决双方因履行本协议所发生的争议，应通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：____________________日期：____年____月____日乙方签字：____________________日期：____年____月____日。

针刀知情同意书

正安民自医院
病情及手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁床号: 住院号:
工作单位: 联系电话: 籍贯:
病情摘要:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
药物过敏史: ____________
手术及麻醉可能发生的意外及术后不排除可能发生的以下几种情况：
1、麻药过敏
2、术中神经及血管的意外损伤；
3、术后可能并发感染；
4、术后、在正骨复位过程中可能发生骨关节损伤；
5、经过几次针刀治疗，有可能出现一下几种结果：
A、临床治愈；
B、临床症状和体征大部分好转；
C、疗效不明显；
D、个别患者病情未能控制加重。

后两种情况发生率虽然很小，但是，医疗存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外。

如发生上述情况，希望患者及亲属能够给予理解，正确对待。

患者及亲属意见:
患者及亲属签字：年月日
主治医师签字：年月日。

小针刀治疗知情同意书.docx

小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术 / 操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术 / 操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术 / 操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书摘要：1.小针刀知情同意书的概述2.小针刀知情同意书的内容3.小针刀知情同意书的重要性正文：一、小针刀知情同意书的概述小针刀知情同意书是一种医疗行为前的告知文书，主要用于向患者介绍小针刀治疗的相关信息，包括治疗目的、方法、可能的风险和注意事项等。

在患者充分了解这些信息后，表示同意接受治疗，医生才会进行小针刀操作。

这一过程体现了患者的知情权和自主选择权，有利于保障患者的权益。

二、小针刀知情同意书的内容1.治疗目的：告知患者小针刀治疗的目标，如缓解疼痛、改善功能等。

2.治疗方法：详细介绍小针刀的操作步骤、部位、过程等，让患者对治疗过程有充分了解。

3.可能的风险：列举治疗过程中可能出现的并发症、不良反应等，让患者清楚可能面临的风险。

4.注意事项：提醒患者在治疗前后应注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。

5.其他：如有其他相关内容，如费用、治疗周期等，也应在知情同意书中告知患者。

三、小针刀知情同意书的重要性1.保障患者权益：知情同意书保证了患者对治疗方案的知情权，让患者能在充分了解情况的前提下做出决策，有利于维护患者的合法权益。

2.医患沟通：知情同意书是医患双方沟通的重要途径，通过签署同意书，双方达成共识，有助于建立良好的医患关系。

3.医疗纠纷预防：充分告知患者治疗相关信息，有助于避免因信息不对称导致的医疗纠纷，降低医疗机构的风险。

4.提升医疗质量：知情同意书要求医生对治疗方案进行详细解释，有助于提高医生在治疗前的准备工作，提升整体医疗质量。

综上所述，小针刀知情同意书对于保障患者权益、促进医患沟通、预防医疗纠纷以及提升医疗质量具有重要意义。

针刀知情同意书

知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病历号：工作单位或住址：联系电话：
手术名称：部位：
过敏史：□有□无药品过敏史：□有□无；其他疾病：糖尿病□有□无；冠心病□有□无；高血压病□有□无；告之内容：术中术后可能出现的各种情况和并发症：
1、因麻醉意外，药物过敏、呼吸梗阻、心跳骤停等难以预料的危险情况；
2、晕针；气胸；
3、脊休克
4、穿刺部位局部血肿、感染、渗血、渗液；
5、神经损伤；
6、针体折断、遗留；需二次手术，
7、手术未达到预期效果，症状无明显缓解或加重；
病人陈述：
我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师认真细致的解释，悉知该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，本人已全部理解其中含义，经慎重考虑决定接受手术。

病人授权：
手术医师在实施手术过程中，如出现手术同意书未先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命，维护我的根本利益，医师可以根据具体情况实施相应的抢救措施。

患者签字：联系电话：
病人家属或监护人签字：联系电话：
医师签字：日期：年月日
注：若病人为无或限制行为能力人时，由家属或监护人签字。

小针刀治疗知情同意书

小针刀治疗知情同意书1.为减少小针刀治疗过程中出现头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至晕厥等晕针现象发生，小针刀治疗一般不宜在空腹、饱餐及饮酒后进行。

女性最好避开经期。

2.治疗时会在治疗部位进行局部麻醉，虽治疗时患者仍有胀痛感，但一般都能忍受，不必过于担心。

如治疗过程中有头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至出现晕厥等，这大多是由于患者过度紧张、对痛觉过敏或麻药过敏、恐惧感所致的晕针现象，一般通过平卧、休息后可自行恢复，极少数患者需要通过吸氧、输液后恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使手术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象，一般在治疗后3-6小时自行消失。

3.小针刀治疗后局部常有1-3天的胀痛感，为正常反应，尤其是第一次治疗的患者多见，不必担心和误解。

如治疗部位出现青紫或血肿，日后大多可自行消除。

脊柱部位的治疗如出现头痛且平卧后头痛消失，这是低颅压反应，应卧床7-14天可自行消除，不会留下后遗症。

4.极少数患者会出现局麻药过敏反应，表现为局部或全身出现红疹、瘙痒，或皮肤破溃等表现，通过治疗大都可治愈。

5.患者在小针刀治疗前应安排好工作和生活，治疗后三天内应多休息或避免劳作，尤其腰部及下肢治疗后的患者应卧床休息一周。

6.小针刀治疗部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染，并遵医嘱按时服药。

7.各类腱鞘炎、滑囊炎及网球肘等疾患，小针刀一次治疗可能不能痊愈，一周后根据病情复诊，必要时需要多次治疗。

颈肩腰腿痛的患者大多需按疗程治疗，一般3—5次为一疗程，极少超过7次。

8.鉴于患者个体差异、病情差异、年龄不同及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的治疗是不存在的。

即使在医务人员已经尽职尽责的情况下，小针刀在不同部位的治疗仍有可能发生以下医疗风险：脊髓、胸膜、神经、血管、肌腱等损伤可能，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害。

9.本知情同意书经医患双方慎重考虑并签字生效。