心房颤动的诊疗策略

1）病史及体格检查 ● Af的原因和类型 ● Af发生的时间、频率、诱因等 ● 对抗心律失常药物的反应 ● 并存的心脏病或可逆性因素 2）ECG检查，可发现： ● 左室肥厚 ● Af波形态 ● 预激综合征 ● 束支阻滞、MI图形 ● 其他房性心律失常 ● 测定各种参数
3）经胸UCG，可发现： ● 瓣膜性心脏病
STAF （2002）
HOT CAFÉ （2004）
例数 4060 522 252 200 205
卒中/栓塞
死亡
频率控制 节律控制 频率控制 节律控制
88/2027 93/2033 310/2027 356/2033
7/256 16/266 18/256 18/266
0/125
2/127
2/125
2/127
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ Байду номын сангаас天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal Af Persistent Af Permanent Af
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发
房颤的临床评估—基本检查
节律和频率控制的比较
症状 血流动力学 心室率 血栓栓塞 长期抗凝 AAD及 不良反应 可行性
节律控制
消除 明显改善
稳定 明显减少
无须 长期维持
较多 较难
频率控制
减轻 改善 不太稳定 存在 必须 长期维持 很少 较容易
频率控制和节律控制：临床试验
试验
AFFIRM
RACE （2002）
PIAF （2002）
的长期治疗策略的一部分。(B) 2.选择重复心脏电转复治疗有症状或复发性房颤
观察终点
主要终点：死亡率（生存率） 次要终点：脑栓塞、住院率、出血
并发症、抗心律失常药物副作用
结果
死亡率（生存率）、脑栓塞、 出血并发症相当
抗心律失常药物副作用和住院 率节律控制组高于频率控制组
AFFIRM试验
4060例房颤患者（至少合并一 项发生卒中的危险因素）
维持窦律组
控制心室率组
使用何种药物取决于心脏结构和功能异 常程度，如何给药取决于临床紧急情况
电复律：先应用预防药物 复律前控制心室率
直流电复律
直流电转复Af 是在麻醉状态下实行的同步 复律方式；推荐以单相波200J为起始能量， 双相波也同样推荐200J。
电转复Af 的即刻成功率在70~99％（与患者 Af 持续的时间长短有关）。
药物及非药物治疗的选择 – 对控制频率和控制节律，药物和导管消融均有效，药物 是第一选择。特别是有症状的孤立性Af，仍应首选药物。 对症状很重的年青患者特别需要维持窦性心律者则适合 消融治疗。手术治疗Af 仅用于个别病人，多与其他心脏 手术同时进行。 – 不论是采取室率控制或节律控制的措施都必须重视预防 血栓栓塞的抗凝治疗。
植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律； 放电后可能导致起搏阈值的改变，因此应重 新检测起搏器，根据需要调整参数。
电复律的风险：主要是血栓栓塞（发生率约 为1~7％）和心律失常。
电复律治疗建议
I类推荐
1. 存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病 人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立 即给予R波同步直流电复律。(C)
房颤的病理生理和危害
房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加 室律（率）异常—心悸 心房功能丧失—心衰和血压下降 心室充盈受损—心衰和血压下降 附壁血栓—脑栓塞
房颤的分类
持续时间
新发现的房颤: 房颤首次发现 阵发性(paroxysmal): <7d，可自行转复 持续性(persistent): 7d—1y，经干预才能转复 永久性(permanent): >1y，难以复律或维持
平均随访 3.5年
窦律维持率 60％
心室率成功控制率 80％
23.8％
全因死亡率（P=NS) 21.3％
7.1％ 缺血性脑卒中率（P=NS)
5.5％
两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性
结论
AFFIRM研究、RACE试验证实 持续性房颤患者频率控制和节律
控制的疗效相当
持续性房颤治疗策略
频率控制：老年人，心脏结构和功能明 显异常者，又能接受抗凝治疗。简便易 行且避免抗心律失常药物的副作用。
2.合并预激综合征的房颤病人存在快速心动过速或者血液 动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B)
3. 无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推 荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗 心律失常药物后重复电复律治疗。(C)
电复律治疗建议
IIa类推荐 1.直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人
● LA及RA大小 ● LV大小及功能 ● RV压力峰值（肺动脉高压） ● LV肥厚 ● LA血栓 ● 心包病变
4）血液检测 ● 对首次发生的Af，应检查甲状腺功
能和肝肾功能
5）Holter检查 阵发性Af，原因不清楚时应行
Holter检查，了解有无慢-快 Af 心室率不快时
房颤的治疗原则
Af 治疗的目的 – 节律控制（复律和预防复发） – 频率控制 – 预防血栓栓塞
节律控制：年轻患者，体力活动较多， 心率较快，症状较明显，心脏结构和功 能无明显异常者。
房颤的复律
复律益处 复律的可行性：主要取决于房颤
持续时间、有无器质性心脏病、 心功能和左房大小。 复律禁忌：左房血栓 复律前注意有无病窦
房颤的复律
药物复律：心律平（iv、顿服） 胺碘酮（drop、po）
2/100
5/100
8/100
4/100
1/101
3/104
1/101
3/104
AFFIRM、RACE
患者：持续性房颤有血栓高危因素者 AFFIRM研究：4060例，平均3.5年 RACE研究：522例，平均2.3年 抗凝：华法林 节律控制：心律平、胺碘酮、电复律 频率控制：洋地黄、Ⅱ类、Ⅳ类
心房颤动的诊疗策略
房颤的流行病学
最常见的心律失常 成人发生率0.4-1.0% 60岁以上老年人发生率2-4% 80岁以上老年人发生率约8% 国内房颤发生率0.77%
房颤的原因
器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、 COPD、慢-快综合征、心包疾病、 冠心病、高血压、先天性心脏病
心脏以外的疾病：甲亢 特发性：孤立性