泌尿系结石的护理.

• (2）若病人无全身反应及明显疼痛者，适当 活动、经常变换体位，可增加输尿管蠕动、 促进碎石排出。肾下盏结石可采取头低位， 并扣击背部加速排石。巨大肾结石碎石后 因短时间内大量碎石突然填充输尿管而发 生堵塞，可引起“石街”和继发感染， “石街”形成3周如下不处理肾功能恢复将 受到影响，6周肾功能将完全丧失，因此， 碎石后应采取患侧在下的侧卧位，不宜过 早大量活动，2-3 天不宜口服排石药物，以 利结石随尿液逐渐排出。
• 4、膀胱结石 经尿道膀胱结石钬激光碎石 术为首选，经尿道膀胱结石大力钳碎石术 为其次，最后才是开放手术，仅适用于膀 胱内有合并症的病例，如肿瘤、憩室及巨 大结石等。
• 5、特殊结石 孤立肾、移植肾结石，需严 密监测肾功，谨慎选用ESWL及PNL治疗方 法。妊娠合并结石，在保守治疗疼痛不能 缓解的情况下，引流是最恰当的治疗，在 局麻下行PNL造瘘，置双“J”管内引流或输 尿管插管。
泌尿系结石治疗成功的衡量标准是
• ① 肾结石引起的梗阻已解除；② 感染被控 制；③肾功能获得改善；④ 即使存在临床 无意义残石（CIRF)，仍可认为治疗成功。 临床无意义残石是：① 术后残石≤4mm： ② 结石成分为草酸钙或磷酸钙；③ 上尿路 解剖正常；④ 无尿路感染：⑤ 术后无症状； ⑥ 不需要辅助治疗（开放手术或腔内技术 取石）。
• 2、肾结石 直径≤2cm的小结石，除胱氨酸 结石及肾下级的结石外，首选ESWL，但次 数不超过3-5次，间隔时间1周，孤立肾及 小儿＞ 10天。直径≥2cm，最佳选择PNL， 或联合应用ESWL治疗，针对复杂性肾结石， 并提出了“三明治”的治疗方法，即PNLESWL-PNL。鹿角状结石，首选PNL，完 全性鹿角状结石可分期多次多通道取石， 但手术次数单侧≤3次，其次是PNL+ESW L 联合，最后才是开放手术。
• ⑶病情观察 术后严密观察和记录尿液 颜色、量及患侧肾功能情况，严密监测生 命体征变化情况，观察切口敷料情况等。 如果肾造屡管引出为持续性鲜红色液体时， 暂时夹闭肾造瘘管1一2小时，静脉出血大 多可以停止；如果引出为持续的、大量的 出血一般是由于动脉损伤所致，需立即报 告医生，需行DSA，进行选择性血管栓塞。
泌尿系结石的护理
泌尿肾病科:庞友瑷
• 泌尿系结石是泌尿系常见病之一，在泌尿 外科住院人数中占据首位，男性多于女性， 约3:1，我国多见于南方地区，北方相对少 见，上尿路（肾、输尿管）结石发病率明 显高于下尿路（膀胱、尿道）结石。
发病原因
• 影响结石形成的因素很多，年龄、性别、 种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业 对结石形成影响很大。身体的代谢异常、 尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是 结石形成的常见病因。重视这些问题，能 够减少结石的形成和复发。尿路的的梗阻、 感染、尿路中存在异物是结石形成的主要 局部因素，对结石的复发也起很大作用， 三者之间可相互作用。
• ④ 引流管的护理 术后留置导尿，PNL术后带有 肾造屡管，接病人时检查引流管有无脱落，时常 挤捏引流管，保持引流通畅，防止扭曲、折叠、 受压及翻身时脱出，观察引流液量、颜色，严格 无菌操作，认真落实尿道口护理Bid及各项基础护 理，观察切口有无渗血、渗液及血肿形成，保留 尿管留置7—1Od，术后下床活动引流袋不能高于 膀胱水平，防止逆流增加感染机会。肾造瘘管原 则上不冲洗，如不通畅，冲洗液不超过5ml、压力 要低，如病人感到腰胀不适，立即停止冲洗，一 般留置12—15天，拔管前试行夹管，确保尿路通 畅后拔管。
临床表现
• 上尿路结石的主要表现是与活动有关的疼痛和血 尿，一般为钝通和绞痛，肾绞痛发作时可伴出汗、 恶心呕吐。疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管 行经向下腹和外阴部放射；可伴明显肾区叩击痛。 结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口处或结石伴 感染时可有尿频、尿急、尿痛症状，尿道和阴茎 头部放射痛。下尿路结石有膀胱结石、尿道结石 两种，膀胱结石主要是膀胱刺激症状、排尿突然 中断和终未血尿，尿道结石主要表现为排尿困难、 点滴状排尿及尿痛。
• (2）术后护理 • ① 体位 术后去枕平卧位6小时，观察麻醉 清醒情况及呼吸情况，6小时后血压平稳， 取舒适卧位，肾实质切开者，应卧床2周。
• ②饮水和饮食 腔镜手术后6小时，麻醉完 全清醒即可进食开水和流质饮食，肠蠕动 恢复后改为普通饮食，忌烟酒及辛辣等刺 激食物，保待大便通畅；鼓励病人多饮水 达每日3000一4000ml，血压稳定者可用利 尿剂，以增加尿量，达到内冲洗和改善肾 功能的目的。
• 总之，泌尿系结石治疗方法的选择 原则是：高效、微创、安全、并发 症少，以最少的创伤与代价来获取 病人健康和生命质量的提高。
［护理］
• 一、［护理诊断／问题］ • 1、疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌 痉挛有关 • 2、有感染的危险 与结石引起梗阻、尿液淤积和 侵入性诊疗、术后免疫力低下有关。 • 3、体液不足 与恶心、呕吐和手术失血过多有关。 • 4、知识缺乏 缺乏有关病因和预防复发的知识 • 5、恐具焦虑 与环境改变、角色地位受到威胁， 担忧手术及预后有关
护理措施
• 1、保守治疗的护理 • (1)肾绞痛的护理 发作期病人应卧床休息，遵医 嘱立即用药物止痛，先使用非甾体消炎镇痛药 （消炎痛）。若无效，可选用吗啡及其它鸦片类 镇痛剂，需与阿托品（或654 -2 )合用，否则易引 起呕吐。肾功能下降的病人，双氯芬酸钠可影响 其肾小球滤过率。对可能自行排出的输尿管结石， 双氯芬酸钠有助于减轻水肿与疼痛复发的风险。 解痉药物的使用，有M受体阻滞剂、黄体酮、钙 阻滞剂(心痛定）、a受体沮滞剂（坦索罗辛）。
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• 5、复查 泌尿系结石临床治疗的目的是最 大限度地去除结石、控制感染和保护肾功 能。因此，无石率、远期并发症的发生情 况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的 主要项目。定期（l周、l月、3月、半年） 复查B 超、KUB 、IVP，并与术前对比，可 以确认各种治疗方法的无石率，了解肾功 能的恢复情况，观察有无复发、残余结石 情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就 诊。
• (3）病情观察 严密观察和记录碎 石后排尿及排石情况，观察有无血 尿、发热及“石街”形成等并发症 发生，碎石后7-15天复查B超观察 结石排出情况。
• 3 、手术治疗的护理 • (1)术前护理 应注意术前心理护理， 进行相关知识宣教，消除病人的焦 虑恐惧心理；积极作好术前准备， 完善相关检查，改善全身情况和原 发病的治疗。入手术室前需再摄腹 部平片定位。
• (2）促进排石 嘱病人大量饮水，在病情允 许的清况下，适当作一些跳跃或其他体育 运动，改变体位，以增强病人代谢，促进 排石。 • (3）病情观察 观察尿液内是否有结石排出， 每次排尿于容器内，可看到或听到结石的 排出。血、尿常规检查白细胞增多时，需 子以抗炎补液治疗，控制感染。
• 2、ESWL后的护理 • (l）碎石后嘱病人多饮水，保证每日尿量在 20001ml以上，促进结石排出。
• 3、药物预防 根据结石成分，有效预防结 石复发。对于尿酸结石和胱氨酸结石，口 服友来特（枸椽酸氢钾钠）和碳酸氢钠， 碱化尿液；对于感染性结石，可口服氯化 氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的 生长。
• 4、双“J”管的健康指导 术后需及时告知病人体 内放置有双“J”管，术后放置双“J”管的目的是 为了减少因输尿管黏膜水肿或蠕动麻痹造成暂时 性梗阻而引起的不适以及反流性感染，放置的时 间一般为4—6周，最长不超过3月，留置双“J”管 期间，①嘱病人多饮水，每日保持尿量在2000ml 以上，以达到内冲洗的作用：② 嘱病人勤排尿， 使膀胱经常处于空虚状态，避免尿液逆流；③ 嘱 病人多食蔬菜水果，忌烟酒及辛辣等刺激食物， 保持大便通畅；④ 嘱病人注意休息，避免重体力 劳动及腹内压突然增加因素；⑤ 嘱病人如有血尿 及膀胱刺激征明显者及时就诊。
• 尿路平片（KUB)，可发现90%左右的不透 X光结石，能大致确定结石位置、形态、大 小、数量，提示化学性质。
• 静脉尿路造影（IVP),应在尿路平片基础上 进行，在于了解尿路的解剖，确定结石在 尿路的位置分布关系，还可以X片不能显示 的透光结石，鉴别平片上的钙化灶，了解 分侧肾脏功能，确定肾积水程度等，检查 前需做肠道准备及碘皮试试验。
• 泌尿系结石按结石大小、结石部位停留时 间选择治疗方法： • 1、结石＜0.6cm、结石表面光滑、结石以 下无尿路梗阻、停留时间＜2周者，采取保 守治疗，结石＜ 0.4cm自行排出率＞80%， 大于0.7cm自行排出的机会非常少。予以解 痉、镇痛、抗炎、排石等治疗。结石在0.40.6或0.5-0.7cm，临床观察2周，但病史时 间长，形成炎性增生包裹者必须取石治疗。
健康教育
• 1、大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿 中晶体沉积。成人保持每日尿量在2000ml以上， 尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。 • 2、饮食指导 根据结石成分调节饮食结构，改变 不合理的生活习惯，含钙结石者宜食用纤维丰富 的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大 量摄入动物蛋白和动物脂肪。尿酸结石不宜食用 嘌吟高的食物，如动物内脏。
治疗方法
• 随着泌尿系结石病因研究的深入及腔内泌 尿外科技术的发展，使得泌尿系结石的治 疗已逐渐由低创伤的内腔镜现代技术替代 了传统的开放技术。目前我们针对泌尿系 结石的现代治疗技术有
• ESWL、PNL、mPCNL、URSJ及输尿管钬 激光碎石术、经尿道膀胱结石钬激光碎石 术、经尿道膀胱结石大力钳碎石术、腹腔 镜输尿管取石术及急性肾功衰、妊娠合合 结石逆行输尿管插管等技术日嗪完善。新 技术的微创性，使病人更愿意在早期即接 受治疗，即使结石复发，再次治疗并不会 增加手术的难度，也不会明显增加肾功能 恶化的风险。
• 3 、输尿管结石：(1)ESWL，(2) URS , ESWL与URS谁更微创，学术界一直存争论， ESWL创伤小，无需麻醉，但URS有“一步 到位”的治疗说法，同时URS既是诊断手 段，又是治疗方法，如不明原因的输尿管 梗阻、肉眼血尿等。（3）腹腔镜，也是微 创，适用于URS或ESWL有禁忌的情况，如 输尿管狭窄。（4）、开放手术。
结石分类
• 按病因分类，分为代谢性结石、感染性结 石、药物性结石、特发性结石，其中代谢 性结石按结石成分分为草酸钙结石、磷酸 钙结石、磷酸镁胺结石、胱氨酸结石、尿 酸结石。按结石部位分类，分为上尿路结 石和下尿路结石。按是否透X线分类，分为 阳性结石和阴性结石。
诊断学检查
• B超、KUB、IVP、膀胱镜检是泌尿系结石 的常规检查方法，其他造影检查（逆行肾 盂造影、膀胱造影、尿道造影、血管造影） 及CT、核磁共振可选择，不作常规检查、 • B超：简便、无创伤，可发现2mm以上的结 石，可作为尿路结石，尤其是肾和膀胱结 石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方 法。