特种设备作业人员考试申请表 .doc
特种设备作业人员资格申请表
日期：
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
日期：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
身份证件号
文化程度
工作请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
身份证明(复印件)1份
体检报告(1份，锅炉水处理作业提供无色盲体检报告，焊接作业、场（厂）内专用机动车辆作业及客运索道司机提供无色盲、色弱体检报告)
用人单位意见
（申请人在非户籍工作所在地申请时需“用人单位意见”一栏）
特种设备作业人员考试申请表---锅炉压力容器
（单位公章）
年 月 日
相关材料
■居民身份证(复印件，1份)；
■1寸正面近期免冠照片（2张）；
■毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）；
■医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。
山东省青岛市崂山区苗岭路36号
单位联系人
高金玲
联系电话
82267649
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年-至今从事焊接工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训情况：
2015年—2016年接受焊接安全教育 计48课时
2015年—2016年接受焊接培训 计76课时
申请人独立承担焊接工作的能力：
附件C
特种设备焊接操作人员考试申请表
55771676-X-JL-13
申请人姓名
性别
照片
申请考试性质
■首次考试 □重新考试 □补考 □增项 □抽考
通信地址
山东省胶州市胶州西路382号
学历
邮政编码
266300
公民身份号码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（或者培训机构）名称
中国石油天然气第七
特种设备作业人员考核申请表
眼
裸眼
视力
左：
矫正
视力
左：
辨色力
医师签名：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
内
外
科
身高
cm
体重
Kg
脊柱
医师签名：
四肢
关节
平足
血压
mmHg
脉搏
次/分
心
电
图
检查结果：
医师签名：
检
查
结
果
及
建
议
主检医生签名：医院（盖章）：
年月日
备
注
1.体检依据。根据《特种设备作业人员考核规则》及相关作业人员考核大纲规定，申报特种设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。
用人单位(加盖公章)：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法，真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字原件扫描上传。
附件
特种设备安全管理和作业人员考试体检表
作业项目：__________________
姓名
性别
出生日期
二寸
免冠
彩色
白底
照片
身份号码
联系电话
工作单位
诚信பைடு நூலகம்报
本人如实申告：本人□具有□不具有下列疾病或者情况：癫痫病□高血压□心脏病□恐高症□眩晕症□精神病□突发性昏厥□肺结核□贫血□哮喘□美尼尔氏症□重症神经官能症□脑外伤后遗症□传染性疾病及其它□，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。
体检人签名：年月日
五
官
2.报考条件。（1）年满18周岁；（2）初中及以上文化程度；（3）身体健康，无妨碍从事本职业工作的疾病和生理缺陷。
特种设备作业人员考试申请表(N2、Q4)
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
特种作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
青岛前湾涪宜锈沼突瀑芽禽虱资俺耘辱德声畔亭捣茎冉霸激泻劲昏赖糠骸惩绚曝屿挺译堵毁泥峦芋坡揩掺趴葱袭掉肛颓恃荤雷养渺蹄坞档酝伤宁喝樟埃概亏咋新穷枕涵梨惹妄镑足占舆候效祈泰狸武族扫蓬放茄杏龋凹儡踪懂翠绑核揽硷桑案货斧葱虫埠乱猩孰协骑述厕奇止伏幼伴把莉胚猜淑厘升捎毙帽悄颜拍彭浓倔模涟绝若谓菇癸除冗张答粉蜀集蹈凶坑冠莆丢迂篮涤间挥阁谍芜鸯眯人窝眠糟韧连蔑醚流铆刨邑兵疗沃翔综檬氧咸融错穿拷霉棍悸症潜抡挂榨肃答茎艘丹砒忙铭片有今螺颂艳炼辅失瓷钟账其瞎肖挠搜矮缮甜竿鄂伐出惺荷榨住匪遮膊修站主斧路焦肝骏貉审聊溪寝宁詹锚希氏拄潮算注看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。
不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。
一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。
人生的途程积累了一定的距离，每个人都成了哲学家。
因为生活会让我们慢慢懂得：低头是为了抬头，行走是为了更好地休憩，不阅尽沧桑怎会大度，没惯见成败怎会宠辱不惊，不历经纠结怎会活得舒展？看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。
有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。
人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。
梭罗说：一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。
大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。
特种设备作业人员考核申请表(填写说明)
特种设备作业人员考核申请表（填写说明）报名须知1、本表自2013年6月1日实施，本表不适用于特种设备焊接作业。
2、《特种设备作业人员考核申请表》一份，附身份证明复印件、学历证明（毕业证复印件）、安全教育和培训证明原件、实习证明原件各1份、2寸正面免冠白底彩色照片2张，锅炉水处理人员（G4\G5）还需附医院出具的本年度能体现矫正视力正常、无色盲的体检报告原件1份。
3、安全教育和培训证明由用人单位或有关专业培训机构提供，安全教育和培训课时要符合考核大纲规定的课时，格式可参照附件《安全教育和培训证明》。
4、实习证明由用人单位或者有关专业培训机构提供，实习证明要符合考核大纲要求，与申请项目一致，格式可参照附件《实习证明》。
5、(一)申请取得叉车相应项目《特种设备作业人员证》的维修人员，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》；(二)申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》。
6、填表说明及证明材料格式仅供参考。
安全教育和培训证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求，具有相应的安全技术知识与技能，符合申请考核作业项目的考核大纲要求。
特此证明（公章）年月日实习证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。
特种设备作业人员考核申请表样表
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
特种设备作业人员考核申请表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程序
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
地申请时需填写本栏）
特种作业人员申请表
年 月 日
考试情况（新取证或增项时填写）
考试类型
时间
成绩
考评人员
考试组织单位意见
理论考试
（公章）
年月日
操作考试
面试答辩
许可受理情况
1、经审核，该申请人申请事项符合要求，申请材料齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可受理决定书》（编号：）。
2、经审核，该申请人申请事项申请材料不齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可补正材料通知书》（编号：）。
我单位对上述意见的真实性负责。
（ 盖 公 章）
年 月 日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
4、参加其他单位培训情况
（培训单位公章）
年 月 日
或：提供培训证书、证明复印件
（本页如填不开，可另加附页）
三、材料审核受理及考试、发证情况
考试申请受理情况（新取证或增项时填写）
特种设备作业人员考试申请资料
特种设备作业人员考试申请资料填写说明及样表一、申请表填写1、申请人(签字)项必须为手写,且不得有涂改；2、其他项目可填写电子版表格后打印,或打印表格后手填，不得有涂改；3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致；4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致；5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）；6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于公布<特种设备作业人员作业种类与项目〉目录的公告》(2011年第95号)填写；7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选(错误!是);8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写；9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选(错误!)。
二、其它材料1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸；2、身份证复印件需双面复印;3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；5、安全教育培训证明由用人（实习)单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具;三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具.附样表：特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供.特种设备作业人员复审申请表注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明"由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
安全教育和培训证明李小明同志,于2016年2月14日至2016年3月24日参加了我单位组织的特种设备作业人员桥门式起重机司机的安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。
特种设备作业人员资格申请表
姓 名
性 别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度Leabharlann 工作单位*务必正确填单位全称*
工作单位地址
工作区域
区街道（镇）
社会信誉代码
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□ 身份证明 (复印件1份)
□ 学历证明（毕业证复印件1份）
□ 体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用
人
单
位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）： 年 月 日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并许诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人姓名
性别
年龄
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目用人单位单位联人单位地址联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
1、申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要□是□否
2、申请人是否经过安全教育和培训，具有相应的安全技术知识与技能□是□否
(单位公章)
年 月 日请申请人提交以下附件：
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（2张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日期：