犀角地黄汤临床治验举隅

【医案医话】
犀角地黄汤临床治验举隅
田永明
1
李玉会
2
范丽
1
摘要：犀角地黄汤始见孙思邈《备急千金要方》，发扬于吴鞠通《温病条辨》，为温病热入营血证凉血散血之剂，实一剂良方、名
方。

但近年来囿于部分成见，
主要是寒温门户之思维定式，临床应用中将该方主要用于感染性疾病、急危重症，并累经犀角禁售之劫，其应用有所偏颇、局限，笔者认为该方临床应用可遍及多个学科，即使换犀角为水牛角，亦可获一定疗效，今试撰文结合病例以
图正之。

关键词：犀角地黄汤；血热；凉血；中医药疗法
doi ：10．3969/j．issn．1003-8914．2018．01．051
文章编号：1003-
8914（2018）-01-0115-02作者单位：1.项城市中医院肿瘤科（河南项城466200）；2.项城市中
医院医政科（河南项城466200）
犀角地黄汤来源于孙思邈《备急千金要方》
：治伤寒及温病应发汗而不汗之内畜血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血，组成：犀角一两，生地黄八两，芍药三两，牡丹皮二两。

右四味呋咀，以水九升，煮取三升，分三服，喜妄如狂者，加大黄二两，黄芩
三两，
其人脉大来迟，腹不满自言满者，为无热，但依方不须加也。

发扬于吴鞠通《温病条辨》下焦篇：时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。

邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。

瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。

犀角味咸，入下焦血分以清热，生地黄去积聚而补阴，白芍去恶血、生新血，牡丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。

我们目前的方剂学将其临床应用定位于：黄色肝萎缩、肝昏迷、弥漫性血管内凝血、尿毒症等属血分热盛者，其中传染病、急重危症、晚期疾病者多，而目前的感染性疾病、急危重症多为现代医学的阵地。

累世良方，升华于温病经典，荣幸列于方剂教材，幸大哉，然不幸亦大哉！临床应用中，怀寒温学派之见者，目之为温病一方，遗弃不用者不少；科班出身者，囿于教材，冠一高名：忽略犀角地黄汤作为一首重要方剂，在治疗疑难
顽疾中，有其独特的优势［1］
的事实，而将此诚治疑难、急危重症之应该广泛推广的古良方、名方束之高阁，且该方又遭遇犀角禁售之劫，若一剂良方从此成为传说，岂不令人扼腕叹息。

笔者临床应用中，遵照药典悉将犀角改为水牛角，在常见病中，亦获一定疗效，不揣寡陋，希翼与方家共赏。

1过敏性紫癜
过敏性紫癜属中医学“肌衄”“发斑”范畴，其病因
病机多由于外感六淫，饮食劳倦，禀赋不足，脾胃亏虚，
以致热伏于内，毒蕴于中，壅遏脉络，迫血妄行，血从肌肤腠理溢出
［2］
，舌质红、苔黄，脉数，法宜活血凉血，方用犀角地黄汤加减，舌苔厚腻可加薏苡仁、白芷，咽痛加金银花、
桔梗，鼻塞加藿香、龙胆草、辛夷。

杨某，男，10岁，冬日来诊，因平素学习任务繁重，过食辛辣，偶感风寒，出现斑疹初起色鲜红，逐变为紫
暗，散在分布，压之不退，作痒，双下肢多见，基本对称，关节肿痛，舌质红、苔黄厚腻，脉数。

给予水牛角15g ，生地黄、赤芍药、牡丹皮、蒲公英各10g ，白茅根、生槐花各10g ，秦艽10g ，草果30g ，薏苡仁30g 。

每日1剂，水煎服，早晚各1次，药渣添开水煮15min ，熏洗、
泡脚，配合抗过敏西药，注意饮食调护、勿劳累，7剂下肢关节疼缓解，皮疹见消退，
30剂皮疹未见明显反复，再巩固30剂后痊愈，改为2天一剂持续1月后，停药观察。

2逆经
女性逆经，亦称倒经，是指妇女在月经来潮前1 3天或正值行经时，出现周期性的衄血，以鼻出血最为常见，临床多见于20 35岁的年轻女性［3］。

赵某，女，
28岁2016年5月27日初诊。

症见鼻衄，
经量多8年，加重2周，伴周身乏力、口舌生疮、舌质暗、苔黄燥裂、脉沉数有力，查血色素90g /L 、血小板107ˑ109/L ，凝血功能正常。

辨症属血热迫血妄行。

治以清热凉血、散瘀止血。

犀角地黄汤加味：水牛角15g ，生地黄30g ，牡丹皮10g ，白芍10g ，泽泻10g ，炒栀子10g ，大黄碳6g ，三七粉5g ，地榆炭10g ，日1
剂，水煎服，5剂显效。

连服，42剂，衄血未见复发。

3
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤，属“骨痹”
“虚劳”“血证”等范畴［4］
，
症可见高热不解、鼻衄等出血症状，口干、气促、·
511·光明中医2018年1月第33卷第1期CJGMCM January 2018.Vol 33.1
骨骼酸痛等，舌绛起刺，脉细数［5］。

孔某，女，58岁，2015年11月初诊。

症见发热，鼻衄，胸背部疼痛，咳嗽，咯吐黄黏痰3月，截瘫1周，伴乏力、纳差，舌红，苔黄腻，脉数，查血色素80g/L、血小板72ˑ109/L，经骨髓细胞学、血清蛋白电泳及尿本周蛋白测定，确诊为多发性骨髓瘤，辨症属血热妄行。

治以清热凉血、清热解毒，配合胸椎局部病灶放疗，6-Mv3D-CＲT D
T
40Gy/20f，并马法兰+波尼松方案化疗2周期以行肿瘤综合治疗，中药选方犀角地黄汤加味：水牛角30g，生地黄15g，牡丹皮10g，白芍30g，鱼腥草30g，浙贝母10g，威灵仙10g，日1剂，水煎服，7剂鼻衄见效。

连服，50剂，放疗顺利完成，停化疗，除胸背部偶不适外无明显症状，随访9个月，无明显进展，截至发文时患者存活，病情基本稳定。

4糖尿病合并神经衰弱
糖尿病多为中医学“消渴”范畴，基本病机阴虚内热，神经衰弱，郁证多见，气郁化火证不少。

田某，男，23岁，有糖尿病史两年，婚后其妻连产1子1女两个孩子，又兼其哥哥生活、事业成功，该患者生活压力较大，口苦、口渴、失眠、颈部疼痛、腹泻、极臭，偶大便带血，色红，胃胀诸症反复发作，查空腹血糖11.2mmol/L，舌红，苔黄腻，少津，脉细弱，辨证阴津不足，气郁化热，入血，给予犀角地黄汤合葛根芩连汤7剂，兼情志疏导，除便血外诸症均减，查体：可见内痔，纤维结肠镜未见明显异常，书上方加荆芥炭、槐米各10g，7剂，诸症均不明显，未调整胰岛素用量，血糖控制达目标值，继续给予原方7剂巩固疗效。

5肺癌并肺脓肿
肺癌，阴虚毒蕴者不少见，久病入血伤及血络，兼外感诱发，合并肺脓疡，热毒侵袭，病情会进一步加重。

付某，男，62岁，久嗜烟毒，11年前因咯血经纤维支气管镜诊为左肺下叶鳞状细胞癌，经行紫杉醇加顺铂化疗3周期并中药治疗，一度10年肿瘤尚稳定，但6月来反复咯血，经多西他赛加顺铂化疗6周期，仍咯血时有反复，1月来，咳嗽，咯大量脓痰带血，血色鲜艳，发热，舌红绛，苔薄黄，脉弦数，在当地人民医院常规抗感染治疗，病情加重，来我院查胸部CT平扫加增强示：左肺下叶肺癌进展，左下肺脓肿，左肺上下叶炎症，读片整个左肺肺窗均呈棉花球样改变，给予犀角地黄汤合千金苇茎汤加减，合并常规抗生素药物应用，5剂后症状缓解，但有乏力、胸闷状况，加用生黄芪托里消疮，7剂后症状缓解，连服用14剂复查胸部CT，肺部炎症基本消散，肺脓肿脓液排出，肿瘤变化不大，症状基本消失，建议继续行肿瘤中西医结合治疗，肿瘤局部放疗，配合中医治疗，患者本人拒绝继续治疗，自动出院。

6讨论
温病大家叶天士在《外感温热篇》中云：“入血就恐耗血动血，只须凉血散血”，实开凉血散血之大法。

结合以上5个病案，其病机均可见血热，疾病谱可涉及内、外、妇、儿及肿瘤科，非仅仅为温热病、传染病及急危重症设方，如辨证确切，异病同治，则可用犀角地黄汤。

我们临床中血热之证，实非仅仅见于温病外感疾患，其实内伤杂病，如血证，现代医学为多发性骨髓瘤、白血病等血液系统肿瘤疾患，疾病发展到一定阶段，也可见到血热症候，发热、出血、感染，其症候表现与犀角地黄汤证合拍。

赵绍琴老先生关于血液病辨证谈到，先天之精与骨髓的生成有直接关系，若胎儿在孕育期间，母体内热过盛或罹患热病，热毒内着于胎，蕴蓄不散，便可深伏于胎儿精血骨髓之内，为日后白血病发生奠定了内在基础［6］，将其应用于临床可收到实效。

至于中医伤寒、温病学派的分歧，其实我国医学自脱离于上古祝由巫术开始，经《黄帝内经》中医理论的集结，《伤寒杂病论》经方、辨证论治思想的成熟，《备急千金要方》盛唐方药兴盛，至温病学说的成熟，本身是医学发展的连续过程，犀角地黄汤及其凉血治法本为其丰硕成就之一，以寒温目之，而限制成熟经验理论的应用，窃以为有失偏颇，现代医学肇始于内科，后来外科、介入等诸学科日新月异，大家临床中总不至于因自身是外科大夫，善于机器人、腹腔镜手术操作，而弃抗生素和止血药物不用；古方、今用同理易于明辨，兹不赘述。

综上所述，犀角地黄汤临床用途甚为广泛，只要辨证准确，有是证则用是药，经适当加减常可获良效。

参考文献
［1］张敏．犀角地黄汤加味临床运用点滴［J］．光明中医，2010，25（5）：848-849．
［2］卢晓．中医辨证治疗过敏性紫癜80例［J］．陕西中医，2008，29（10）：1326-1327．
［3］黄涛．犀角地黄汤加味治妇人逆经证［J］．黑龙江中医药，2006，35（3）：27．
［4］郝敬全，刘璇，雷秋红，等．中医药治疗多发性骨髓瘤概况［J］．湖南中医杂志，2011，27（5）：137-138．
［5］郭飘婷，吴晴，王松坡．张镜人教授治疗多发性骨髓瘤的经验［J］．世界中医药，2015，10（10）：1549-1550．
［6］赵绍琴．赵绍琴内科学［M］．北京：北京科学技术出版社，2002：297-299．
（本文校对：曹胜雁收稿日期：2017－08－22）
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