犀角地黄汤临床治验举隅
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【医案医话】
犀角地黄汤临床治验举隅
田永明
1
李玉会
2
范丽
1
摘要:犀角地黄汤始见孙思邈《备急千金要方》,发扬于吴鞠通《温病条辨》,为温病热入营血证凉血散血之剂,实一剂良方、名
方。但近年来囿于部分成见,
主要是寒温门户之思维定式,临床应用中将该方主要用于感染性疾病、急危重症,并累经犀角禁售之劫,其应用有所偏颇、局限,笔者认为该方临床应用可遍及多个学科,即使换犀角为水牛角,亦可获一定疗效,今试撰文结合病例以
图正之。
关键词:犀角地黄汤;血热;凉血;中医药疗法
doi :10.3969/j.issn.1003-8914.2018.01.051
文章编号:1003-
8914(2018)-01-0115-02作者单位:1.项城市中医院肿瘤科(河南项城466200);2.项城市中
医院医政科(河南项城466200)
犀角地黄汤来源于孙思邈《备急千金要方》
:治伤寒及温病应发汗而不汗之内畜血者,及鼻衄吐血不尽,内余瘀血,面黄,大便黑,消瘀血,组成:犀角一两,生地黄八两,芍药三两,牡丹皮二两。右四味呋咀,以水九升,煮取三升,分三服,喜妄如狂者,加大黄二两,黄芩
三两,
其人脉大来迟,腹不满自言满者,为无热,但依方不须加也。发扬于吴鞠通《温病条辨》下焦篇:时欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黄汤主之。邪在血分,不欲饮水,热邪燥液口干,又欲求救于水,故但欲漱口,不欲咽也。瘀血溢于肠间,血色久瘀则黑,血性柔润,故大便黑而易也。犀角味咸,入下焦血分以清热,生地黄去积聚而补阴,白芍去恶血、生新血,牡丹皮泻血中伏火,此蓄血自得下行,故用此轻剂以调之也。
我们目前的方剂学将其临床应用定位于:黄色肝萎缩、肝昏迷、弥漫性血管内凝血、尿毒症等属血分热盛者,其中传染病、急重危症、晚期疾病者多,而目前的感染性疾病、急危重症多为现代医学的阵地。累世良方,升华于温病经典,荣幸列于方剂教材,幸大哉,然不幸亦大哉!临床应用中,怀寒温学派之见者,目之为温病一方,遗弃不用者不少;科班出身者,囿于教材,冠一高名:忽略犀角地黄汤作为一首重要方剂,在治疗疑难
顽疾中,有其独特的优势[1]
的事实,而将此诚治疑难、急危重症之应该广泛推广的古良方、名方束之高阁,且该方又遭遇犀角禁售之劫,若一剂良方从此成为传说,岂不令人扼腕叹息。
笔者临床应用中,遵照药典悉将犀角改为水牛角,在常见病中,亦获一定疗效,不揣寡陋,希翼与方家共赏。1过敏性紫癜
过敏性紫癜属中医学“肌衄”“发斑”范畴,其病因
病机多由于外感六淫,饮食劳倦,禀赋不足,脾胃亏虚,
以致热伏于内,毒蕴于中,壅遏脉络,迫血妄行,血从肌肤腠理溢出
[2]
,舌质红、苔黄,脉数,法宜活血凉血,方用犀角地黄汤加减,舌苔厚腻可加薏苡仁、白芷,咽痛加金银花、
桔梗,鼻塞加藿香、龙胆草、辛夷。杨某,男,10岁,冬日来诊,因平素学习任务繁重,过食辛辣,偶感风寒,出现斑疹初起色鲜红,逐变为紫
暗,散在分布,压之不退,作痒,双下肢多见,基本对称,关节肿痛,舌质红、苔黄厚腻,脉数。给予水牛角15g ,生地黄、赤芍药、牡丹皮、蒲公英各10g ,白茅根、生槐花各10g ,秦艽10g ,草果30g ,薏苡仁30g 。每日1剂,水煎服,早晚各1次,药渣添开水煮15min ,熏洗、
泡脚,配合抗过敏西药,注意饮食调护、勿劳累,7剂下肢关节疼缓解,皮疹见消退,
30剂皮疹未见明显反复,再巩固30剂后痊愈,改为2天一剂持续1月后,停药观察。2逆经
女性逆经,亦称倒经,是指妇女在月经来潮前1 3天或正值行经时,出现周期性的衄血,以鼻出血最为常见,临床多见于20 35岁的年轻女性[3]
。
赵某,女,
28岁2016年5月27日初诊。症见鼻衄,
经量多8年,加重2周,伴周身乏力、口舌生疮、舌质暗、苔黄燥裂、脉沉数有力,查血色素90g /L 、血小板107ˑ109/L ,凝血功能正常。辨症属血热迫血妄行。治以清热凉血、散瘀止血。犀角地黄汤加味:水牛角15g ,生地黄30g ,牡丹皮10g ,白芍10g ,泽泻10g ,炒栀子10g ,大黄碳6g ,三七粉5g ,地榆炭10g ,日1
剂,水煎服,5剂显效。连服,42剂,衄血未见复发。3
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤,属“骨痹”
“虚劳”“血证”等范畴[4]
,
症可见高热不解、鼻衄等出血症状,口干、气促、·
511·光明中医2018年1月第33卷第1期CJGMCM January 2018.Vol 33.1
骨骼酸痛等,舌绛起刺,脉细数[5]。
孔某,女,58岁,2015年11月初诊。症见发热,鼻衄,胸背部疼痛,咳嗽,咯吐黄黏痰3月,截瘫1周,伴乏力、纳差,舌红,苔黄腻,脉数,查血色素80g/L、血小板72ˑ109/L,经骨髓细胞学、血清蛋白电泳及尿本周蛋白测定,确诊为多发性骨髓瘤,辨症属血热妄行。治以清热凉血、清热解毒,配合胸椎局部病灶放疗,6-Mv3D-CRT D
T
40Gy/20f,并马法兰+波尼松方案化疗2周期以行肿瘤综合治疗,中药选方犀角地黄汤加味:水牛角30g,生地黄15g,牡丹皮10g,白芍30g,鱼腥草30g,浙贝母10g,威灵仙10g,日1剂,水煎服,7剂鼻衄见效。连服,50剂,放疗顺利完成,停化疗,除胸背部偶不适外无明显症状,随访9个月,无明显进展,截至发文时患者存活,病情基本稳定。
4糖尿病合并神经衰弱
糖尿病多为中医学“消渴”范畴,基本病机阴虚内热,神经衰弱,郁证多见,气郁化火证不少。
田某,男,23岁,有糖尿病史两年,婚后其妻连产1子1女两个孩子,又兼其哥哥生活、事业成功,该患者生活压力较大,口苦、口渴、失眠、颈部疼痛、腹泻、极臭,偶大便带血,色红,胃胀诸症反复发作,查空腹血糖11.2mmol/L,舌红,苔黄腻,少津,脉细弱,辨证阴津不足,气郁化热,入血,给予犀角地黄汤合葛根芩连汤7剂,兼情志疏导,除便血外诸症均减,查体:可见内痔,纤维结肠镜未见明显异常,书上方加荆芥炭、槐米各10g,7剂,诸症均不明显,未调整胰岛素用量,血糖控制达目标值,继续给予原方7剂巩固疗效。
5肺癌并肺脓肿
肺癌,阴虚毒蕴者不少见,久病入血伤及血络,兼外感诱发,合并肺脓疡,热毒侵袭,病情会进一步加重。
付某,男,62岁,久嗜烟毒,11年前因咯血经纤维支气管镜诊为左肺下叶鳞状细胞癌,经行紫杉醇加顺铂化疗3周期并中药治疗,一度10年肿瘤尚稳定,但6月来反复咯血,经多西他赛加顺铂化疗6周期,仍咯血时有反复,1月来,咳嗽,咯大量脓痰带血,血色鲜艳,发热,舌红绛,苔薄黄,脉弦数,在当地人民医院常规抗感染治疗,病情加重,来我院查胸部CT平扫加增强示:左肺下叶肺癌进展,左下肺脓肿,左肺上下叶炎症,读片整个左肺肺窗均呈棉花球样改变,给予犀角地黄汤合千金苇茎汤加减,合并常规抗生素药物应用,5剂后症状缓解,但有乏力、胸闷状况,加用生黄芪托里消疮,7剂后症状缓解,连服用14剂复查胸部CT,肺部炎症基本消散,肺脓肿脓液排出,肿瘤变化不大,症状基本消失,建议继续行肿瘤中西医结合治疗,肿瘤局部放疗,配合中医治疗,患者本人拒绝继续治疗,自动出院。
6讨论
温病大家叶天士在《外感温热篇》中云:“入血就恐耗血动血,只须凉血散血”,实开凉血散血之大法。结合以上5个病案,其病机均可见血热,疾病谱可涉及内、外、妇、儿及肿瘤科,非仅仅为温热病、传染病及急危重症设方,如辨证确切,异病同治,则可用犀角地黄汤。
我们临床中血热之证,实非仅仅见于温病外感疾患,其实内伤杂病,如血证,现代医学为多发性骨髓瘤、白血病等血液系统肿瘤疾患,疾病发展到一定阶段,也可见到血热症候,发热、出血、感染,其症候表现与犀角地黄汤证合拍。赵绍琴老先生关于血液病辨证谈到,先天之精与骨髓的生成有直接关系,若胎儿在孕育期间,母体内热过盛或罹患热病,热毒内着于胎,蕴蓄不散,便可深伏于胎儿精血骨髓之内,为日后白血病发生奠定了内在基础[6],将其应用于临床可收到实效。
至于中医伤寒、温病学派的分歧,其实我国医学自脱离于上古祝由巫术开始,经《黄帝内经》中医理论的集结,《伤寒杂病论》经方、辨证论治思想的成熟,《备急千金要方》盛唐方药兴盛,至温病学说的成熟,本身是医学发展的连续过程,犀角地黄汤及其凉血治法本为其丰硕成就之一,以寒温目之,而限制成熟经验理论的应用,窃以为有失偏颇,现代医学肇始于内科,后来外科、介入等诸学科日新月异,大家临床中总不至于因自身是外科大夫,善于机器人、腹腔镜手术操作,而弃抗生素和止血药物不用;古方、今用同理易于明辨,兹不赘述。
综上所述,犀角地黄汤临床用途甚为广泛,只要辨证准确,有是证则用是药,经适当加减常可获良效。
参考文献
[1]张敏.犀角地黄汤加味临床运用点滴[J].光明中医,2010,25(5):848-849.
[2]卢晓.中医辨证治疗过敏性紫癜80例[J].陕西中医,2008,29(10):1326-1327.
[3]黄涛.犀角地黄汤加味治妇人逆经证[J].黑龙江中医药,2006,35(3):27.
[4]郝敬全,刘璇,雷秋红,等.中医药治疗多发性骨髓瘤概况[J].湖南中医杂志,2011,27(5):137-138.
[5]郭飘婷,吴晴,王松坡.张镜人教授治疗多发性骨髓瘤的经验[J].世界中医药,2015,10(10):1549-1550.
[6]赵绍琴.赵绍琴内科学[M].北京:北京科学技术出版社,2002:297-299.
(本文校对:曹胜雁收稿日期:2017-08-22)
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