老年膝关节疼痛的诊断与中医治疗

膝关节疼痛在老年人中发病非常广泛，有人在来就诊的患者中，随机调查1000例，患腰病的23%，患膝部疾病的占17%，仅次于腰病列第二位。从症状来看，膝痛占80%，还有膝关节肿胀积液、变形、膝酸软无力等。在骨科门诊，膝痛患者中，一多半是骨性关节炎，因此，老年膝关节疼痛以介绍膝骨性关节炎为主。本病多见于中老年人，也叫老年性关节炎，有人说50岁以上约80%，60岁以上约90%，70岁以上100%有这种增生性改变。但其中有症状的不过15%—20%左右（男性15%，女性22%）；不得不求医者，不过5%左右。有人认为X线片上有骨关节病的，约有30%的人有疼痛症状。也有人认为本病有骨质增生性改变，有骨刺，因此称为增生性关节炎，这也为我国广大群众所理解和接受。由于膝关节外观多伴有关节肥大或畸形，所以曰本人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。美国医生认为该病是从关节软骨退化开始，故

称之为退行性关节炎。多年来国内外大多数医生和文献仍称此病为骨性关节炎（ostcoarthritisOA），认为是从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常是炎症过程，故称之为骨性关节炎。欧洲医生也称此为骨性关节病。一．膝关节的解剖特点膝关节是人体关节中负重多且运动量大的关节，位居下肢的中枢。其上下的股骨和胫骨是人体最长的两个长骨。由于长的杠杆臂使膝关节受力重，劳损及创伤机会多，位居所有关节的首位。髌骨位于强大的股四头肌肌腱中，是人体最大的种子骨。一般关节软骨厚度为2—4毫米，而髌骨软骨厚度为其2—3倍，甚至可达7毫米以上，所受压力及剪力都大，因此髌骨软骨软化发生率高达异乎寻常的程度。随着人的年龄老化，骨性关节炎发病几乎是不可避免的。在全身187个滑膜关节中，膝关节的滑膜面积最大。关节软骨的面积及关节腔的容积均居首位。膝关节伸直时可容纳60毫升液体，轻度屈曲位可容纳88毫升。正常情况下膝关节内仅有0.13—3.5毫升的滑液，以液膜状态敷布在软骨面上；关节腔内处于负压状态，为-8—-12厘米水柱，所以不容易抽出液体。膝关节是人体最完善最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必备的主要结构——关节面、关节腔和关节囊；而且还具备各种辅助结构：如有纤维软骨形成的半月板，以及韧带、滑囊、滑膜皱襞、脂肪垫等。众多的结构，使膝关节病变不仅发病率高，而且种类繁多，诊断困难。外侧髁：扁平，但髌面较大而高起，比内侧髁约高起0.5厘米，适于屈伸。股骨——两髁关节面联合有一浅凹，即关节软骨髌面，伸膝时容纳髌骨。内侧髁：长而狭，面积比外髁小而低，屈伸还有旋转。骨性结构▲内外侧髁与股骨内外侧髁分别对应，以增加膝关节的稳定。胫骨▲内侧髁骨小梁较外侧髁稀少、疏松，再加上内侧半月板耐磨能力不如外侧，因此随年龄老化而易形成膝内翻。

髌骨关节软骨面在人体所有部位以此最厚。髌骨与股骨滑车面构成髌股关节。髌骨关节面在屈膝30、60、90度分别与下区、中区和上区接触。半月板内侧半月板窄而长，比较薄；外侧半月板宽而短，比较厚。半月板的作用在于承重，并使压力分布均匀；增加关节稳定性；不仅起到润滑作用，而且通过滑液表面扩散，有助于关节软骨的营养；并且有保护关节软骨的作用。关节囊薄而坚韧，近侧附着在股骨关节面的近侧缘及髁间线，远侧附着在胫骨。滑膜人类的膝关节发育最为完善，其滑膜具有以下特点：（1）滑膜面积最大，分泌区最广，（2）脂肪垫及绒毛数量最多，也最大。（3）与周围结构，特别是肌腱明显分开。（4）滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大为增加，成为人体关节腔容积最大的关节。脂肪垫滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔，此垫充填在髌韧带之后及股、胫的间隙内，呈三角形，为髌下脂肪垫。具有衬垫和润滑作用，可防止摩擦、刺激，并吸收震荡。其常见的病理改变为液化、出血、水肿、渗出、增生肥大、硬化钙化以至于嵌挤压迫。韧带膝关节伸直装置——股四头肌、髌骨及髌韧带。功能：（1）参与伸膝活动；（2）固定髌骨，稳定关节；（3）加强膝关节囊。交叉韧带——前交叉韧带管制胫骨在股骨上向前滑动。后交叉韧带具有限制胫骨后移和防止过伸的功能。侧副韧带——（1）胫侧副韧带：为内侧关节囊纤维层加厚部分，呈扁宽三角形。具有保持关节稳定和调节关节活动的功能，其紧张度岁关节位置的不同而改变。膝关节完全屈曲时，韧带的前纵部紧张，后上斜部和后下斜部松弛；半屈位时，大部分韧带松弛，膝可以轻度外翻及旋转活动。膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。（2）腓侧副韧带：呈圆条形，其位置均偏于膝关

节的后方。屈膝时侧副韧带松弛，胫骨可有稍许旋转活动，不能管制内收、外展或旋转活动；伸膝时侧副韧带紧张，膝关节变得稳定，可以防止膝过度伸直。肌肉前侧——股四头肌、缝匠肌。内侧——股薄肌、内收长肌、耻骨肌、内收短肌、内收大肌。后侧——股二头肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌、跖长肌。外侧——阔筋膜张肌及髂胫束。膝关节周围的肌肉，既是膝关节运动的动力，也是膝关节稳定的动力因素。它与韧带、关节囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素。强壮的动力性稳定因素——膝关节周围肌肉也具有防止或减轻韧带及关节囊受伤的作用。神经前部——受股神经的肌皮支、闭孔神经前支及隐神经支配。后部——受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经支配。二．膝关节的生物力学●膝关节不同位置与受力膝关节的单一运动主要是伸直、屈曲及屈曲时的轻微旋转运动。日常生活中的活动包括站立、行走、上下楼梯、跑和跳。一般，膝关节活动范围大多在0—45度，髌骨关节压力，主要来自股四头肌收缩。股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相等，方向相反。二者的矢量和即为髌股关节压力。站立时屈膝30位，髌股关节压力和体重相等；60时为体重的4倍；90时等于体重的6倍。行走时髌股关节压力约为体重的1.5倍，上下楼梯时，其间压力约为体重的3.3倍。下蹲站起时，压力可达体重的8倍。●半月板与力的传递半月板与力的传递有关。伸膝时有50%压力负荷是通过半月板传递的，而屈膝时达到85%。半月板具有分散和吸收震荡的能力。正常时吸收震荡的能力比切去半月板时高20%。半月板减少了凸的股骨髁与相对平的胫骨平台间的不吻合，增加了膝关节的稳定性，尤其是可防侧移。半月板还具有搅拌作用，使滑液在关节面及半月板上形成一薄的液膜，对关节起润滑作用。外侧半月板切除之后，股胫关节接触