老年膝关节疼痛的诊断与中医治疗

膝关节疼痛在老年人中发病非常广泛，有人在来就诊的患者中，随机调查1000例，患腰病的23%，患膝部疾病的占17%，仅次于腰病列第二位。

从症状来看，膝痛占80%，还有膝关节肿胀积液、变形、膝酸软无力等。

在骨科门诊，膝痛患者中，一多半是骨性关节炎，因此，老年膝关节疼痛以介绍膝骨性关节炎为主。

本病多见于中老年人，也叫老年性关节炎，有人说50岁以上约80%，60岁以上约90%，70岁以上100%有这种增生性改变。

但其中有症状的不过15%—20%左右（男性15%，女性22%）；不得不求医者，不过5%左右。

有人认为X线片上有骨关节病的，约有30%的人有疼痛症状。

也有人认为本病有骨质增生性改变，有骨刺，因此称为增生性关节炎，这也为我国广大群众所理解和接受。

由于膝关节外观多伴有关节肥大或畸形，所以曰本人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。

美国医生认为该病是从关节软骨退化开始，故称之为退行性关节炎。

多年来国内外大多数医生和文献仍称此病为骨性关节炎（ostcoarthritisOA），认为是从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常是炎症过程，故称之为骨性关节炎。

欧洲医生也称此为骨性关节病。

一．膝关节的解剖特点膝关节是人体关节中负重多且运动量大的关节，位居下肢的中枢。

其上下的股骨和胫骨是人体最长的两个长骨。

由于长的杠杆臂使膝关节受力重，劳损及创伤机会多，位居所有关节的首位。

髌骨位于强大的股四头肌肌腱中，是人体最大的种子骨。

一般关节软骨厚度为2—4毫米，而髌骨软骨厚度为其2—3倍，甚至可达7毫米以上，所受压力及剪力都大，因此髌骨软骨软化发生率高达异乎寻常的程度。

随着人的年龄老化，骨性关节炎发病几乎是不可避免的。

在全身187个滑膜关节中，膝关节的滑膜面积最大。

关节软骨的面积及关节腔的容积均居首位。

膝关节伸直时可容纳60毫升液体，轻度屈曲位可容纳88毫升。

正常情况下膝关节内仅有0.13—3.5毫升的滑液，以液膜状态敷布在软骨面上；关节腔内处于负压状态，为-8—-12厘米水柱，所以不容易抽出液体。

膝关节是人体最完善最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必备的主要结构——关节面、关节腔和关节囊；而且还具备各种辅助结构：如有纤维软骨形成的半月板，以及韧带、滑囊、滑膜皱襞、脂肪垫等。

众多的结构，使膝关节病变不仅发病率高，而且种类繁多，诊断困难。

外侧髁：扁平，但髌面较大而高起，比内侧髁约高起0.5厘米，适于屈伸。

股骨——两髁关节面联合有一浅凹，即关节软骨髌面，伸膝时容纳髌骨。

内侧髁：长而狭，面积比外髁小而低，屈伸还有旋转。

骨性结构▲内外侧髁与股骨内外侧髁分别对应，以增加膝关节的稳定。

胫骨▲内侧髁骨小梁较外侧髁稀少、疏松，再加上内侧半月板耐磨能力不如外侧，因此随年龄老化而易形成膝内翻。

髌骨关节软骨面在人体所有部位以此最厚。

髌骨与股骨滑车面构成髌股关节。

髌骨关节面在屈膝30、60、90度分别与下区、中区和上区接触。

半月板内侧半月板窄而长，比较薄；外侧半月板宽而短，比较厚。

半月板的作用在于承重，并使压力分布均匀；增加关节稳定性；不仅起到润滑作用，而且通过滑液表面扩散，有助于关节软骨的营养；并且有保护关节软骨的作用。

关节囊薄而坚韧，近侧附着在股骨关节面的近侧缘及髁间线，远侧附着在胫骨。

滑膜人类的膝关节发育最为完善，其滑膜具有以下特点：（1）滑膜面积最大，分泌区最广，（2）脂肪垫及绒毛数量最多，也最大。

（3）与周围结构，特别是肌腱明显分开。

（4）滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大为增加，成为人体关节腔容积最大的关节。

脂肪垫滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔，此垫充填在髌韧带之后及股、胫的间隙内，呈三角形，为髌下脂肪垫。

具有衬垫和润滑作用，可防止摩擦、刺激，并吸收震荡。

其常见的病理改变为液化、出血、水肿、渗出、增生肥大、硬化钙化以至于嵌挤压迫。

韧带膝关节伸直装置——股四头肌、髌骨及髌韧带。

功能：（1）参与伸膝活动；（2）固定髌骨，稳定关节；（3）加强膝关节囊。

交叉韧带——前交叉韧带管制胫骨在股骨上向前滑动。

后交叉韧带具有限制胫骨后移和防止过伸的功能。

侧副韧带——（1）胫侧副韧带：为内侧关节囊纤维层加厚部分，呈扁宽三角形。

具有保持关节稳定和调节关节活动的功能，其紧张度岁关节位置的不同而改变。

膝关节完全屈曲时，韧带的前纵部紧张，后上斜部和后下斜部松弛；半屈位时，大部分韧带松弛，膝可以轻度外翻及旋转活动。

膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。

（2）腓侧副韧带：呈圆条形，其位置均偏于膝关节的后方。

屈膝时侧副韧带松弛，胫骨可有稍许旋转活动，不能管制内收、外展或旋转活动；伸膝时侧副韧带紧张，膝关节变得稳定，可以防止膝过度伸直。

肌肉前侧——股四头肌、缝匠肌。

内侧——股薄肌、内收长肌、耻骨肌、内收短肌、内收大肌。

后侧——股二头肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌、跖长肌。

外侧——阔筋膜张肌及髂胫束。

膝关节周围的肌肉，既是膝关节运动的动力，也是膝关节稳定的动力因素。

它与韧带、关节囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素。

强壮的动力性稳定因素——膝关节周围肌肉也具有防止或减轻韧带及关节囊受伤的作用。

神经前部——受股神经的肌皮支、闭孔神经前支及隐神经支配。

后部——受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经支配。

二．膝关节的生物力学●膝关节不同位置与受力膝关节的单一运动主要是伸直、屈曲及屈曲时的轻微旋转运动。

日常生活中的活动包括站立、行走、上下楼梯、跑和跳。

一般，膝关节活动范围大多在0—45度，髌骨关节压力，主要来自股四头肌收缩。

股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相等，方向相反。

二者的矢量和即为髌股关节压力。

站立时屈膝30位，髌股关节压力和体重相等；60时为体重的4倍；90时等于体重的6倍。

行走时髌股关节压力约为体重的1.5倍，上下楼梯时，其间压力约为体重的3.3倍。

下蹲站起时，压力可达体重的8倍。

●半月板与力的传递半月板与力的传递有关。

伸膝时有50%压力负荷是通过半月板传递的，而屈膝时达到85%。

半月板具有分散和吸收震荡的能力。

正常时吸收震荡的能力比切去半月板时高20%。

半月板减少了凸的股骨髁与相对平的胫骨平台间的不吻合，增加了膝关节的稳定性，尤其是可防侧移。

半月板还具有搅拌作用，使滑液在关节面及半月板上形成一薄的液膜，对关节起润滑作用。

外侧半月板切除之后，股胫关节接触面积减少30%—50%，内侧半月板切除后，减少可达50%—70%，容易导致膝关节退行性改变。

●膝关节的接触力与接触区股胫间接触力：即股骨两髁和胫骨平台间的压应力，该力与重心的变化及小腿位置有关。

Walker计算上楼和下楼时膝关节表面的总压缩力分别为体重的2.5和3.5倍。

地面反作用力的力线距膝关节中心垂直距离越远则力越大。

屈膝15度时，力线经过膝关节面中心，用力最小。

髌股间接触力：髌股间的应压力主要取决于股四头肌力和膝关节屈曲角度。

当肌力不变时，此力随膝屈曲而增加。

平地行走时此力为体重的0.6倍，平地快速行走可达到体重的1.5倍。

股胫间接触区：位于股胫间的半月板也参与接触、制导、承重和缓冲应力的作用。

股骨髁与半月板和胫骨面接触面积的大小与膝关节的角度和负荷有关。

当膝伸直后及负载超过体重时，则接触面最大。

髌股间接触区：膝伸直时，髌骨下方与股骨髌面接触，屈曲至90度时则接触区移到髌骨上部和髁间窝，在屈曲则髌骨陷入股骨髌面两髁中。

有人计算出当屈曲20度时，髌股接触面积为120平方毫米，屈膝60度时接触面积最大为480平方毫米，屈曲120度时又降到360平方毫米。

膝关节与其他滑膜关节一样，关节软骨是关节的核心，其主要功能是：（1）把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力。

（2）使对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。

关节软骨的固体基质是由胶原纤维（60%），同与水亲和力很强的原纤维间糖蛋白凝胶（40%）及软骨细胞（少于2%）组成的。

关节软骨的修复和再生能力有限，如果承受应力太大，就可能发生破坏，破坏进程与下述条件有关：（1）承受的应力值；（2）承受应力峰值的总数；（3）胶原、糖蛋白基质的分子和纤维结构。

关节活动时，关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用。

压缩时基质内液体溢出；放松时，液体进入基质内，类似一个唧筒。

如此反复交替进行，以保持关节软骨细胞的营养供给。

这种营养供给渠道遭到破坏，即可发生软骨基质改变，进而使软骨细胞退化和死亡，产生骨关节退行性改变。

其病因一是外来的过度负重，或是由于整个应力太大，或是由于负重区域太小，或二者兼有。

二是内在的软骨缺陷：软骨遭受单次重伤，或多次轻伤使软骨受到损害；或是软骨病变，由于炎性疾病、代谢性疾病等使软骨失去支撑，营养缺乏而导致发病。

三．老年膝痛的病因与病理老年膝痛最常见的病症，就是原发性骨性关节炎，是以关节软骨进行性磨损、糜烂、溃蚀，退行性改变，软骨蛋白糖的降解，胶原纤维结构破坏为特征的病变，强调软骨和滑膜细胞的作用。

其病因尚未明了，但明确以下因素可以造成关节软骨破坏。

▲年龄因素随着年龄增长，关节多年积累性劳损是重要因素。

同时老年人软骨基质中的粘多糖含量减少，基质丧失硫酸软骨素，纤维成分增加，软骨的韧性减低，因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变。

可以说关节软骨本身的改变是发病的内在因素。

透明质酸类物质减少，也影响了对关节软骨的润滑与营养。

▲性别因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。

说明本病可能与体内激素变化有关。

▲遗传因素本病与遗传因素有关。

▲体重因素肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。

体重超重，势必增加关节负担，促使本病发生。

▲饮食因素关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。

软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的，由于营养和氧供应不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，极易在负重部位发生磨损，并且病变随年龄增长而日趋严重。

▲气候因素常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。

可能与温度低，引起血运障碍，使骨内血液循环不畅，骨内压及关节内压增高有关。

膝骨性关节炎病理改变：软骨改变关节耗损超过再生能力时即发生变性。

关节承重区的软骨变软，表面干燥，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线形沟，或纤维变，状如天鹅绒样改变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下基质。

近年来，认为磷灰石晶体小结与骨性关节炎的早期发病有关。

随着软骨细胞的衰变与破坏，从溶酶体释放出蛋白分解酶或滑液中的透明质酸酶，与血浆酶进一步促进关节软骨分解，纤维母细胞及滑膜绒毛增生，软骨终于消失，纤维化。