病毒性脑炎

主诉：发热、头痛 现病史 、头晕、走路不 稳10天。 查体：患者神志神清， 精神差、发热寒战、头晕、 头痛、睡眠差，四肢张力正常， 腱反射活跃，双耳听力明显下 降，计算力、理解力轻度下降， 认知力、定向力、记忆力正常， 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 颈抵抗，脑膜刺激阴性。
辅助检 PCT：0.141ng/mL↑；④E 查 ①血常规：WBC 8.26*109/L↑
5.17
抗酸墨汁染色：未检出抗 酸杆菌、未检出新型隐球 菌。 速检脑脊液生化：脑脊液 蛋白0.71g/L↑，氯 116.4mmol/L↓，葡萄糖 2.3mmol/L↓。 脑脊液常规：脑脊液呈透 明无色，潘氏试验阳性， 葡萄糖阳性，白细胞 54*106/L，红细胞 5*106/L。 脑脊液细菌+真菌培养：无 细菌生长
脱髓鞘病变和血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加
重脑组织损伤.
四、病 理
脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜及血管周围有
单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神
经髓鞘变性以及神经元破坏。
五、临床表现
（一 ）前驱症状： 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌 痛或精神淡漠等。
根据《神经病学第六版》：阿昔洛韦可针对病毒性脑膜炎的单纯疱疹病毒、EB病毒、巨
细胞病毒及水痘带状疱疹病毒有抗病毒作用，该药物可透过血脑屏障，在脑脊液中的浓度
为血液中的一半；使用阿昔洛韦给予患者病毒性脑炎的治疗，选择药物合理，阿昔洛韦肾 毒性较大，使用过程可根据患者肾功给予剂量调整。 此患者入院速查生化显示BUN 7.7mmol/L,CREA 64.0umol/L（肌酐清除率>50）,ALT
一例病毒性脑炎患者的 病例分析
主要内容
病毒性脑炎
Байду номын сангаас


病例资料
病历分析 小结
一、概念
病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜 同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。
以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主
要临床表现。
二、分类
1. 以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，东方马型脑
3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。
4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫
性高波幅慢波，与病情呈平行关系。
患者基本信息
姓名
体重（KG）
王*
60
性别 IPSUM DOLOR 男 LOREM
IBM(kg/cm2) 20.07
年龄
住院时间
55岁
5.14-5.30
既往史
否认无高血压及糖 尿病等慢性病史
炎，加州脑炎，森林脑炎等。
2.不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒（包括柯萨奇病 毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎， 流行性感冒病毒脑炎等。
三、发病机制
（一）病因：约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，包括柯 萨奇病毒、埃可病毒等；腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些
传染病病毒也是重要的致病原。但临床上仅约1／4的病例可查
降低
化脓菌
正常
无
墨汁染色 降低 有隐形球 菌 抗酸染色 降低 有结核杆 菌
主要治疗药物
使用药物及剂量 莫西沙星（20ml：0.4g/支）+0.9%NS 250ml
注射用头孢曲松(1g/支)2g+ 0.9%NS 100ml 甘露醇注射液125ml Ivgtt q8h 注射用还原性谷胱甘肽(1.8g/支)1.8g+ 0.9%NS 100ml 注射用泮托拉唑钠（40m g）40mg +NS 100ml 小牛血清去蛋白注射液（20mL：0.8g/支）1.6g+ 0.9%NS 250ml 注射用环磷腺苷（60mg/支）120mg+胞磷胆碱注射液 （2ml：0.25g）0.5g+ 氯化钾注射液 5ml+胰岛素注射液 3U+5%GS 250ml Ivgtt qd 参芎葡萄糖注射液（100ml：20mg/瓶）100mL 醒脑静注射液（10ml/支）20ml+5%GS 250ml Ivgtt qd Ivgtt qd 16.5.14-16.5.16 16.5.14-16.5.26 Ivgtt qd 16.5.14-16.5.19 营养神经改善 微循环
（三）伴发症状
随病因不同症状也有异，主要表现在： 肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。 腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后3—10日内。 单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见 口唇或角膜疱疹.
六、预后
病毒性脑炎的病程一般在2周左右。 病情较轻时，其预后往往良好； 如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经 精神的后遗症； 危重者呈急进性过程可导致死亡。 单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。
患者神志清，精神可， 头晕明显基本消失、 无头痛，走路不稳， 耳鸣消失，听力下降 明显恢复，食纳可， 大小便正常。今日出 院
抗病毒治疗方案分析
使用药物及剂量 注射用阿昔洛韦（0.25g/支）0.5g +0.9%NS100ml

用法 Ivgtt q12h
起止时间 16.5.2016.5.26
用药目的 抗病毒
（二）神经精神症状
头痛、呕吐加剧，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的
抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激
征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹， 并出现病理性反射。 有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、 打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常 体征。
[1] 阳海红, 陈建设. PCT 和CRP 检测对细菌性和病毒性脑膜炎的鉴别诊断[J]. 实用预防医学 2010 ,17 (1),155-156. [2] 于盈，李海军.病毒性脑炎患者糖皮质激素应用的临床意义[J].浙江中西医结合杂志，2005，15（8）：67-68.
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请各位老师批评指正!
NE% 0.80↑， ②CRP：10.40mg/L↑； ③PCT：0.141ng/mL↑； ④ESR：23mm/h↑。 腰椎穿刺检查提示：脑脊液：压力 130 mmH2O。脑脊液蛋白 0.85g/L， 氯化物 99mmol/L，脑脊液葡萄糖 1.92mmol/L，：
病毒性脑膜炎与化脓、结核性脑膜炎、新型隐球菌 脑膜炎的鉴别要点
340U/L↑,AST 91U/L↑，尿量未见异常，因此阿昔洛韦给药频次不适宜。
阿昔洛韦肾功不全者给药剂量调整表 肌酐清除率 ml/ (min.1.73m) 给药量 >50 100% 25-50 100% 10-25 100% 0-10 50%
给药间隔 8小时 12小时 24小时 24小时
小结
病毒性脑炎的主要治疗措施有抗病毒、降低颅内压、营养神经、改善循环。 PCT 和CRP 是早期鉴别诊断细菌性和病毒性脑膜炎的重要指标, 有较高的 敏感性和特异性,病毒性脑膜炎患者整个过程中PCT 、CRP 水平变化不明显, 而化脓性脑膜炎患者急性期PCT 、CRP 水平显著增高, 治疗前后PCT 、CRP 水平变化也非常明显, 两者比较差异亦有统计学意义(P <0.01)。 关于激素在病毒性脑炎中的应用一直存在争议，但目前多数学者认为，对 重症病毒性脑炎大剂量、短疗程的使用可能有利于炎症和脑水肿的消除， 从而降低病死率和神经系统后遗症。激素可选用氢化可的松每次10mg/kg, 每日2-3次；也可选地塞米松每次0.2-0.5g/kg，每日2-3次；或甲泼尼龙每 次1-2mg/kg,每日2-3次。
治疗过程
5.20
5.25
5.26
患者神志清，精神 差，头晕、头痛明 显减轻，耳鸣较前
减轻，听力下降，
食纳差，大小便正 常。
速检脑脊液生化：脑脊液 蛋白0.41g/L，氯 116.4mmol/L↓，葡萄糖 2.4mmol/L↓。 脑脊液常规：脑脊液呈透 明无色，潘氏试验阳性， 葡萄糖阳性，白细胞 10*106/L，红细胞 6*106/L。 脑脊液检验结果提示患者 颅内感染基本控制。
16.5.14-16.5.26
治疗过程
5.14
血常规：WBC 8.26*109/L,NE% 0.80*109/L,LY% 0.16RBC 5.11*1012/L。 CRP：10.40mg/L↑ PCT：0.141ng/mL↑ ESR：23mm/h↑
5.15
患者神志清，精神 差，听觉性失语， 能够听到他人说话， 但不能理解其内容， 目前患者血压低， 未见明显发热.
七、实验室和其他检查
1.脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为10～300 ×106/L ，病初可以中性粒细胞为主， 以后以淋巴细胞为主，蛋 白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细
菌发现， 疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常
规正常。
七、实验室和其他检查
2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作 病毒学检查。
出确切的致病病毒。
（二）发病机制：
呼吸道
病毒
胃肠道
局部的初期复制 释放入血
病毒血症 发热等全身症状
血脑屏障
中枢神经系统
（二）发病机制：
病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于： ①病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量繁殖，引起神经细胞变性
坏死；
②神经组织对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应导致神经纤维
病名 临床特征 外观 压力 脑 脊 液 细胞数 蛋白g/L ×10/L 0～10
54
糖
氯化物
涂片
正常
该患者 起病急，并出现 发热、寒战、头 痛、头晕等症状
无色透明 60～160
无色透明 130
0.2～0.4
0.71
2.8～ 110～127 4.2
2.3 116.4 无
数百、数千、 化脓性脑膜 起病急，急性 混浊 米汤 明显下 高>200 数万、中性 升高 炎 感染中毒症状 样 降 为主 50～ 病毒性脑膜 急性起病无明 正常/高 清亮 正常/高 200×106/L 正常 炎 显感染症状 0.5-1 淋巴为主 起病更缓慢无 新型隐球菌 非常高 数十、数 显著降 明显感染中毒 混浊 升高>1 脑膜炎 >250 百 低 症状 起病缓慢，慢 50～ 结核性脑膜 清亮或毛玻 性结核中毒症 升高 500×106/L 非常高1-5 降低 炎 璃样 状 淋巴为主
用法 Ivgtt qd
起止时间 16.5.14-16.5.19
用药目的
抗感染 降颅压 保肝 抑酸
Ivgtt q12h 16.5.14-16.5.17 Ivgtt qd Ivgtt qd Ivgtt qd 16.5.14-16.5.16 16.5.14-16.5.26 16.5.14-16.5.16
Ivgtt qd