病例讨论-病毒性脑炎20170618

药物治疗日志- 5.31 （Day15）
主 诉：患者目前神志清，无抽搐发作，饮食睡眠可。 生命体征：T36.5℃，P74次／分，R18次／分， Bp149／92mmHg。 查 体：神清，言语可，问话答非所问，定向力障碍，光反 应灵敏，查体不合作。四肢肌力可，肌张力正常，感觉及 共济运动查体不配合， 脑膜刺激征阳性，双侧病理征未引 出。 医生查房：患者目前病情平稳，抗病毒治疗已达疗程，可 今日出院。
药物治疗日志- 5.28 （Day12）
主 诉：患者目前神志清，无抽搐发作，饮食睡眠可 。 生命体征：T36.5℃，P74次／分，R18次／分， Bp149／92mmHg。 查 体：同前。 医生查房：患者目前病情相对平稳，治疗继续抗病毒病 毒治疗，保护脑细胞，改善脑损伤等药物治疗为主。密 切注意病情变化。
用药分析-抗癫痫治疗
丙戊酸钠片0.2g 口服 tid
病情：患者精神异常，胡言乱语，烦躁，左侧肢体出现发作性麻 木，抖动状态。 药物：癫痫发作首选卡马西平或丙戊酸钠，亦可选用苯巴比妥钠。 用法用量：成人常用量：每日按体重15mg/kg或每日600～
1200mg分次2～3次服。开始时按5～10mg/kg，一周后递
讨论
1、患者抗病毒治疗选用更昔洛韦是否合理？ 如不合理该选什么？应何时开始应用？用法 用量？疗程？ 2、病毒性脑炎患者糖皮质激素该如何应用？ 3、病毒性脑炎继发癫痫的病因？抗癫痫药物 的治疗选择及用药疗程？
药物治疗日志- 5.12 （Day 6）
主 诉：头痛，呕吐，胡言乱语，烦躁，有癫痫发作。 生命体征：T 37.6℃；P72次／分 ；R20次／分；
Bp140/86mmHg
查 体：同前。 医师查房：分析患者病情，患者病情加重，且有癫痫 发作，给予患者加用以下药物治疗：
用药分析-降颅内压

给药途径：静脉滴注比肌肉注射疗效好。
初始治疗药物分析-营养神经
注射用乙酰谷酰胺0.5g+果糖注射液250ml 静脉滴注 qd 注射用奥拉西坦4g+ NS100ml 静脉滴注 qd
药物：乙酰谷酰胺改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨作用， 改善脑功能。奥拉西坦具有促进脑内代谢作用。可使大脑中蛋白质和核酸的 合成增加，促进神经功能恢复。 用法用量：乙酰谷酰胺静脉滴注，一日0.25~0.5g，用5%或10%葡萄糖
药物治疗日志- 5.18 （Day 2）
主 诉：意识不清，胡言乱语，躁动。
生命体征：T 37.2℃；P 79次／分；R19次／分；143/90mmHg
查 体：发育正常，营养良好，自主体位，浅昏迷状态，查体不 合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查见。一般状况可，心、肺 、肝、脾未见异常。 脑膜刺激征阳性，病理征未引出。 医生查房：患者中年女性患者，急性发病。初步诊断：1.病毒性 脑炎2.症状性癫痫3.肺部感染4.双眼白内障术后，继续当前治疗 ，防治并发症：如癫痫、肺部感染、水电解质紊乱、多脏器功能 损伤。密观。
注射用更昔洛韦250mg+NS250ml 静脉滴注 bid
病情：患者发病前有上呼吸道感染症状，也有以神经精神症状为 首发表现的癫痫发作。表现为意识不清，伴四肢抽搐12天。
药物：更昔洛韦为一种合成性药物，主要作用机制是进ຫໍສະໝຸດ Baidu宿主细
胞后抑制病毒的复制。 用法及疗程：更昔洛韦：静脉滴注，一次5~10mg/kg，一日2 次，连用 12~21天。 用药时间：每次滴注时间1小时以上。
增，至能控制发作为止。当每日用量超过250mg时应分次服用， 以减少胃肠刺激。每日最大量为按体重不超过30mg/kg、或每 日1.8～2.4g。
治疗监护计划-药师
（1）监测水电平衡 甘露醇静脉滴注速度过快可导致 尿潴留、导致水和电解质紊乱。 （2）监测血象 应用丙戊酸钠可使血小板减少引起紫 癜、出血和出血时间延长，应定期监测血象。
初始药物治疗监护计划-护士
（1）更昔洛韦每次滴注时间1小时以上，滴注过快可 引起肾小管内药物结晶沉积，引起肾损害。 （2）头孢曲松应用前询问患者有无青霉素及头孢菌素 过敏史，对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。
初始药物治疗监护计划-患者
（1）应用更昔洛韦时，需大量饮水，以免增加毒性。 本品易引起出血和感染，用药期间应注意口腔卫生。 （2）应用头孢曲松期间饮酒或服用含酒精药物时，可 能会出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、腹 痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，故在应用本品期 间和用药后七天内避免饮酒和服含酒精的药物。
用药分析-糖皮质激素治疗
地塞米松注射液10mg+ NS250ml 静脉滴注 qd
病情：胡言乱语，烦躁，有癫痫发作，且体温升高。
药物：病情加重可酌情使用地塞米松或甲泼尼龙短期治疗。
用法用量：地塞米松一次5~10mg一日1次，静脉滴注
用药疗程：静脉滴注3~5天后改为口服泼尼松，每日
60mg清晨顿服，以后逐渐减量。
2017年05月15日 血常规示：血红蛋白102g/L, 凝血、生化等大致正常。 2017年05月14日 脑、肺CT：脑白质缺血性改变 ，双肺门多发炎症，左肺门增大，冠状动脉粥样硬化， 双侧胸腔积液。
入院诊断
1.病毒性脑炎 2.症状性癫痫 3.肺部感 4.双眼白内障术后
初始治疗药物
药物 更昔洛韦250mg 用法及频次 静滴 2/日 用药疗程 5.17~5.31
奥拉西坦4g
醒脑静20ml 乙酰谷酰胺0.5g
静滴
静滴 静滴
1/日
1/日 1/日
5.17~5.31
5.17~5.31 5.17~5.31
头孢曲松3g
静滴
1/日
5.17~5.31
初始治疗药物分析-抗病毒
初始药物治疗监护计划-药师
（1）监测肾功能 更昔洛韦用药期间应每2周进行血清肌酐或肌酐清除率的测定，肾功能受 损者剂量应酌减。 （2）监测血细胞数 更昔洛韦常见不良反应为骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少，血小板减 少。白细胞计数小于0.5×109/L以下或血小板计数低于或血小板计数低于 25×109/L时应暂停给药。 （3）监测血压 患者应用乙酰谷酰胺静脉滴注时可能引起血压下降。 （4）患者应用奥拉西坦时，如果出现精神兴奋和睡眠紊乱时，应减量。 （5）患者应用醒脑静过程中，密切观察用药反应，特别是开始30min，发 现异常，立即停药。
病情：患者发热，肺部CT：双肺门多发炎症，左肺门增大，冠状动脉粥样 硬化，双侧胸腔积液。肺炎诊断明确。

药物：根据我国《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)，
经验性抗感染可选用药物：（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头 孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物单用 或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类。

用法用量：静脉滴注2克溶于40毫升以下任何一种无钙静脉注射液中如：氯 化钠溶液，溶解后稀释于100－250ml与溶解液相同的注射液中。一日最 大剂量4g。

用药时间：静脉滴注时间至少要30分钟。
初始治疗药物分析-保护胃黏膜
注射用兰索拉唑30mg+ NS100ml 静脉滴注 qd
病情：患者发病后饮食不好，且用药对胃肠道有刺激及损伤。
病例特点-入院查体
T 37.6℃ P 84次/分 R 20次/Bp147/83mmHg 查体：浅昏迷状态，查体不合作。右眼瞳孔0.2cm， 左眼瞳孔未查见。一般状况可，心、肺、肝、脾未见
异常。 脑膜刺激征阳性，病理征未引出。
病例特点-辅助检查
2017年05月15日 脑脊液检查：混浊，有凝块，淡 粉色，有核细胞计数 60×10^6/L，单个核细胞 45%，潘氏试验 弱阳性，蛋白定量 1.707g/L。
病例特点-既往史
一般健康状况：患者平素身体一般。 疾病史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血 管疾病、精神疾病史。 手术外伤史：20年前曾因“白内障手术”，左眼白内 障致失明。否认其他手术、外伤。 过敏史：既往“青霉素”过敏史，否认其他食物、药 物过敏史。 2006年曾“CO中毒”，配偶因“CO中毒” 过世， 女儿健康。
溶液250ml稀释后缓慢滴注。
奥拉西坦静脉滴注每次4.0g，每日一次，可酌情增减用量，用前加入到 100～250ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，摇匀。对神经 功能缺失的治疗通常疗程为2周，对记忆与智能障碍的治疗通常疗程为3周。
初始治疗药物分析-抗感染
注射用头孢曲松3g+ NS100ml 静脉滴注 qd
一例病毒性脑炎的病例讨论
病例特点-基本信息
张志英，女，70岁，156cm/55kg。 住院号：01426533 住院时间：2017年5月17日~2017年5月31日 主诉：意识不清，伴四肢抽搐12天。
病例特点-现病史
患者12天前无明显原因及诱因出现意识不清，伴四肢抽搐、牙关 紧闭，持续数分钟，半小时后意识可稍恢复，每日发作1-2次。无言 语不清及肢体活动不灵，无饮水呛咳，无四肢抽搐，无大小便失禁， 10日前于外院就诊，予以抗炎、抗惊厥治疗，患者病情无明显好转。 5天前患者出现高热，体温高达39.5℃，予以退热治疗后，患者体温 恢复正常，未再发热。3日前患者上述症状加重，发作明显频繁，每 日可发作7-8次。于我院急诊就诊，查诊断为 “病毒性脑炎”，给予 脱水降颅压、抗炎、抗病毒治疗，病情较前有所好转，为进一步诊治 收入院。患者自发病以来嗜睡状态，食欲一般，睡眠良好，大小便正 常。
甘露醇注射液125ml 静脉滴注 qd
病情：患者存在头痛、呕吐等颅内压增高表现。
药物：颅内压增高可用渗透性利尿剂如：甘露醇、甘油果糖等。
用法用量：甘露醇治疗脑水肿、颅内高压：按体重0.25～2g/kg， 配制为15%～25%浓度静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小
至0.5g/kg。
用药时间：于30～60分钟内静滴。
初始治疗药物分析-营养神经
醒脑静20ml + NS 2500ml 静脉滴注 qd
病情：患者病毒感染后，有脑实质的损伤，表现为癫痫发作，意识不清， 浅昏迷状态。

药物：醒脑静成分人工麝香、栀子、郁金、冰片。主要用于清热解毒，凉
血活血，开窍醒脑。从西药角度讲，该药物用于早期昏迷病人、感染发热 病人,具有清热解毒、抗感染、抗病毒、醒脑的作用。 用法用量：常用剂量为一次10-20ml静脉滴注，溶于250-500ml葡萄 糖或生理盐水中
治疗监护计划-患者
（1）积极预防激素的不良反应 应用激素期 间应注意补钙，补充蛋白，增强机体抵抗力。 （2）停用丙戊酸钠应逐渐减量，以防再次发 作。
药物治疗日志- 5.25 （Day 9）
主诉：患者目前神志清，无抽搐发作，问话答非所问。 生命体征：T36.7℃，P64次／分，R20次／分， Bp145／90mmHg。 查 体：神清，言语可，问话答非所问，定向力障碍， 光反应灵敏，查体不合作。四肢肌力可，肌张力正常， 感觉及共济运动查体不配合，脑膜刺激征阳性，双侧病 理征未引出。 医生查房：患者目前病毒性脑炎诊断明确，患者肺部感 染明显好转且饮食尚可，给予患者停用头孢曲松、兰索 拉唑，继续其他治疗方案。患者病情重，预后不佳，可 遗留高级智能障碍。

药物：质子泵抑制剂有抑酸特性，兰索拉唑其生物利用度较奥美拉唑提高
30% 以上，且在H+/K+-ATP 酶上有3 个结合部位，亲脂性较强，可 迅速透过壁细胞膜而转化为次磺酸和次磺酰衍生物、由此产生抑酸作用。

用法用量：静脉滴注：通常成年人一次30mg，用0.9%氯化钠注射液 100ml溶解后，一日2次。 用药时间：推荐静滴时间30分钟，疗程不超过7天。
（3）监测肝功 应用丙戊酸钠对肝功能有损害，引起 血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高。
治疗监护计划-护士
（1）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有 结晶，可置于热水中或用力震荡待结晶完全溶解后再使 用。 （2）由于糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮 质轴控制，内源性或外源性糖皮质激素都对HPA轴产 生负反馈抑制。为减少对HPA轴的抑制作用，糖皮质 激素应每日7~8点一次给药。