儿童自身免疫性脑炎与血清25羟基维生素D的相关性

儿童自身免疫性脑炎与血清25羟基维生素D的相关性甘颖妍，麦坚凝，吴汶霖（广州市妇女儿童医疗中心神经康复科，广东广州，510000）摘要：目的探讨自身免疫性脑炎（AIE）患儿的血清25羟基维生素D[25(OH)D]水平与疾病的相关性。

方法选取广州市妇女儿童医疗中心神经康复科2016年1月至2017年3月间38例诊断为AIE患儿作为病例组，选取同期行体检的健康儿童38例为对照组。

采取两组儿童外周静脉血3ml，留取血清，25(OH)D用商用酶联免疫吸附测定试剂盒检测。

结果 AIE 患儿血清25（OH）D水平为（67.17±13.58） nmol/L，明显低于对照组的（82.09±11.53 ）nmol/L，差异有显著统计学意义（P<0.01）；AIE患儿血清25（OH）D不足或缺乏率为63.16%，明显高于健康对照组36.84%，差异有显著统计学意义（P<0.01）。

结论维生素D不足或缺乏与AIE发病可能有关。

关键词：自身免疫性脑炎；维生素D；儿童；相关性自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis， AIE）是由于机体针对神经元抗原成分的异常免疫反应所导致的炎症性疾病，以急性或亚急性起病，它是免疫紊乱导致大脑功能受损从而引起认知功能障碍、精神行为异常、抽搐及其他局部神经功能异常等一系列临床症状，并可伴有脑脊液炎性改变和MRI中表现出炎性病灶，如脱髓鞘等改变。

AIE患病比例占脑炎病例的10%-20%，以抗N一甲基一D一天冬氨酸受体(N—methyl—D—aspartatereceptor-antibodies，NMDAR)脑炎最常见，约占80%，好发于儿童和年轻女性[1-4]。

其神经病理改变与病毒性脑炎类似，脑实质内可见以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。

故过往基于临床或病理表现，自身免疫性脑炎易被误诊为“病毒性脑炎”或“散发性脑炎”，而错过了及时给予免疫调节治疗的时机[5]。

AIE是近十年神经科学领域最受关注的事件之一，但在临床实践中对于AIE的诊断、治疗及预防复发仍是难题。

维生素D不仅调节钙平衡，它还参与免疫调节。

其活性产物1,25-双羟维生素D[1,25(OH)2D3]在参与免疫反应、血脑屏障的形成以及神经系统免疫应答都发挥一定的作用，但目前尚不清楚它们与AIE是否相关。

本研究旨在探讨25(OH)D与AIE两者的相关性,为AIE补充维生素D治疗提供临床理论基础。

1资料与方法1.1研究对象选取2016年1月至2017年3月于广州市妇女儿童医疗中心神经康复科确诊的38例AIE患儿作为病例组，其中男性20例，女性18例，平均年龄8±2.5岁。

所有患儿均符合AIE诊断标准：（1）亚急性起病(3个月之内病情快速进展)，表现为行为、精神症状或意识状态改变；（2）至少满足以下两项：①发热或有发热史(≥38 ℃)；②无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作；③脑脊液细胞数增多(白细胞数＞5 mm3)，抗神经元表面抗原的自身抗体阳性；④脑电图提示脑炎改变；⑤MRI提示脑炎改变；⑥排除其他可能的病因,如代谢、外伤、中毒等[6]。

另选取同期我院保健门诊行常规儿童保健的发育正常儿童38例作为健康对照组，其中男性20例，女性18例，平均年龄8±1.3岁。

两组儿童均正常参加户外活动，入组前均未服用钙剂及维生素D，且在发病年龄、性别、户外日照时间及采血季节分布方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本研究经患儿家属同意并签署知情同意书后进行。

1.2 标本采集与检测病例组及对照组儿童均于晨起空腹抽外周静脉血3ml，留取血清，在我院检验科检测，25(OH)D检测用商用酶联免疫吸附测定试剂盒。

本研究参照加拿大儿科协会评定对维生素D缺乏/不足的定义：血清25(OH)D浓度<50 nmol/L定为维生素D缺乏，血清25(OH)D浓度（50至75 nmol/L）定为维生素D不足，血清25(OH)D浓度（75至150 nmol/L）定为维生素D定为正常，血清25(OH)D浓度>375 nmol/L定为维生素D中毒[7]。

1.3 统计学方法应用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析。

计数资料采用百分率（%）χ检验。

计量资料符合正态分布的连续性变量以均数±标准差（x 表示，两组间比较采用2±s）表示，两组均数间比较采用独立样本t检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果病例组患儿的血清25（OH）D平均浓度数值为（67.17±13.58） nmol/L，其中13例（34.21%）浓度在正常范围内， 25例（65.79%）浓度下降，为25(OH)D不足或缺乏。

对照组健康儿童血清25(OH)D平均浓度为（82.09±11.53 ）nmol/L，其中24例（63.16%）浓度在正常范围内，14例（占8.84%）浓度下降，为25(OH)D不足或缺乏。

病例组患儿血清25（OH）D水平明显低于健康对照组（t=3.25），患儿血清25（OH）D水平不足或缺乏比例明显高于健康对照组χ=？？），差异均有统计学意义（t=3.25，P<0.05）。

（23 讨论AIE泛指一类由于免疫系统针对中枢神经抗原产生反应而导致的疾病。

根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征，可分为3种主要类型：抗NMDAR脑炎、边缘性脑炎和其他AIE综合征[8]。

该病因复杂，临床表现多样化，故易导致漏诊和误诊，了解其发病机制，对于诊断、治疗和预防复发非常关键。

目前研究已知AIE发病关键是免疫紊乱形成神经炎症，包括肿瘤抗原诱导T淋巴细胞和B淋巴细胞介导形成抗体所致的免疫反应；另一方面为自身抗体对大脑神经元表面相应离子通道、受体（如NMDA 受体、GABAB受体）或其他相关蛋白（如anti-contactin associated protein 2, CASPR2）形成的免疫反应，但这种自身抗体免疫反应的发生机制尚不完全明确[9,10]。

目前研究表明AIE可能与免疫系统、神经系统和血脑屏障三者调控因素失衡密切相关。

维生素D是一种新的神经内分泌-调节激素，其活性产物为1,25-双羟维生素D[1,25(OH)2D3]，它在参与淋巴细胞增殖及成熟、血脑屏障的形成和神经系统免疫应答中，发挥着重要的作用[11]。

1,25(OH)2D3除了是调节钙平衡的重要激素外，它的另一个重要作用就是调节免疫,其中包括对固有免疫和获得性免疫都有调节作用，而且它在免疫调节中的重要性逐渐被人们所重视。

维生素D之所以能发挥免疫调节作用是因为多种免疫细胞可以表达维生素D受体以及调节维生素D代谢所需的酶类。

1,25(OH)2D3对T淋巴细胞，B淋巴细胞以及抗原提呈细胞均有作用。

它可以抑制B淋巴细胞的增殖和分化，从而抑制抗体的产生。

同时它也可以影响T淋巴细胞的增殖和成熟，从而抑制Th1和Th17型T淋巴细胞的数目[12]。

而且它还可以直接作用于Th1和Th2细胞，Th1细胞主要介导细胞免疫，分泌细胞因子INF-γ，IL-2以及肿瘤坏死因子α（TNF-α），故1,25(OH)2D 3对Th1细胞介导的自身免疫性疾病有治疗作用。

树突状细胞是1,25(OH)2D3发挥免疫调节作用的重要靶细胞，它的两个主要功能是产生保护性免疫以及诱导自身耐受，未成熟的树突状细胞可以促进T细胞耐受，然而成熟的树突状细胞可以活化幼稚T细胞[13]。

1,25(OH)2D3通过以上这些方式在自身免疫性疾病中起免疫调节和治疗作用。

除此之外，1,25(OH)2D3还可增强血脑屏障保护功能，抑制脑内血管内皮炎症、固有免疫细胞神经胶质细胞和小胶质细胞的活化[14,15]。

本研究中AIE患儿血清25（OH）D水平明显低于正常健康儿童，且25（OH）D水平不足或缺乏率为63.16%，明显高于正常健康儿童，提示AIE患儿普遍存在维生素D缺乏或不足，维生素D水平下降与AIE发病可能存在相关性。

有研究发现成人NMDAR脑炎患者中维生素D水平明显减少，并且维生素D的水平与治疗反应成正相关[16]，本文研究的结果和文献相一致。

维生素D 受体（Vitamin D Receptor，VDR）在脑内分布广泛，在海马、额前皮质、扣带回、基底前脑、丘脑、黑质、外侧膝状体核和小脑等都有表达。

而VDR表达的皮质、小脑、大脑边缘系统都是神经精神疾病以及行为学相关的重要区域[17]。

AIE好发的部位在大脑的边缘系统，这与VDR的分布部位相似。

可能维生素D通过与上述脑区的VDR结合，发挥着免疫调节、保护及营养神经的作用。

体内外试验证据表明维生素D及其代谢产物通过调节神经营养因子水平对神经元的分化、成熟和生长发挥广泛的营养作用；能减少神经损伤和神经毒性，具有神经保护作用[18]。

在动物实验模型中发现维生素D通过增加胶质细胞源神经营养因子（glial derived neurotrophic factor,GDNF）表达，从而减少大鼠脑梗死灶大小；下调电压敏感的L-型钙离子通道,从而减少胎鼠海马神经元死亡[19]；减少由谷氨酸盐神经毒性诱导的大鼠皮质神经细胞死亡[20]；增加谷氨酰转肽酶（γ-GT）的合成，γ-GT 是谷胱甘肽途径中的重要酶，在炎性环境中起着抗氧化等重要作用[21]。

故考虑可能在AIE患儿中维生素D水平下降，其上述作用减弱，在相应部位出现相关症状。

综上所述，AIE患儿普遍存在维生素D水平不足或缺乏，维生素D水平与AIE具有相关性。

因本研究病例较少，下一步需扩大样本量及长期追踪，进一步明确维生素D水平下降是AIE发病诱因之一，及在发病机制中的作用。

在治疗过程中积极补充维生素D是否能更有利于AIE的治疗都有待探讨，为AIE给予维生素D治疗提供理论依据。

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