边缘性脑炎诊断与治疗

有时累及小脑脑干
覆盖的脑膜一过程增强 有时：正常或颞叶内侧及额基底FLAIR或T2异常，伴或不伴
其他区受累。
NMDAR 抗体—相关脑炎的鉴别诊断中常见疾患
疾 患 毒物筛查 识别表现或试验
·中毒及代谢疾患 药物摄入（水杨酸盐、苯丙胺、可 卡因、苯乙环、CO、甲醇、氰化物） 血卟淋病 线粒体疾患（Leigh’s syn，MELAS syn） 氨基酸及有机酸代谢 ·自身免疫性脑炎类 副肿瘤性脑炎 脑炎伴 VGKC 抗体（20%副肿瘤性） 系统性红斑狼疮大脑炎 抗磷脂抗体综合征 干燥综合征 桥本氏脑病 原发性及系统性血管炎 ·病毒性脑炎类 单疱病毒、水痘带状疱疹病毒 E-B 病毒、细胞巨病毒脑炎 人类疱疹病毒 6 脑炎 树样病毒（Arboviral）脑炎 狂犬病 ·表现精神症状、肌肉强直及自主神经障 碍三联症状疾患 神经阻滞剂性恶性综合征（NMS） 致死性木僵症 血清素综合征
常见伴发肿瘤
按抗体类型
伴发肿瘤靶抗 原的表达 治疗反应（肿瘤 切除或免疫治 疗） 临床病程
是 罕见，除 25%抗-Ma2 脑炎患者
是；不同型（某些纯 边缘反应， 小脑分子 层反应） 不常见或缺失 常见 常见 常见 无 无 神 经 肌 强 直 ， 精神病， 痫性发作， 突出行为异常， 精神 Morvan’s 综合征， 意识水平↓，自主 症状及痫性发作， 可 REM 睡眠障碍， 癫 神经不稳定，通气 发生中枢性通气不 痫 ↓，异常运动 足 常为典型发现 大脑或小脑皮质 不常见典型发现但 T2WI， FLAIR 信号 常 见 颞 叶 受 累 ， 正常或增加，约 FLAIR 信号增高 25% —过性脑膜增 强（典型发现） 20%病例， 不常见： 卵巢畸胎瘤 胸腺瘤， Hodgkin 淋 SCLC、胸腺瘤 巴瘤， SCLC ，无肿 瘤 未知 是 未知 ~70% 60~70% ，若存在其 他抗体 （如 Hu） ， 无 反应 复发可发生， 可治性
尿 氨 基 乙 酸 丙 酸 （ aminolevulinic ） and （porphobilinogen 增加 乳酸性酸中毒 高血氨症、代谢性应激触发引起急性失代偿
胆 色 素 原
常伴癌肿：SCLC、胸腺瘤、睾丸精原细胞瘤，常伴经典的副肿 瘤性抗体 边缘脑炎、Morvan’s syn、低钠血症常见；VGKC 抗体 抗双-链 DNA 抗体 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂抗体 干燥综合征抗原 A（SSA/Ro）及 B（SSB/La）唾液腺活检 抗甲状腺球蛋白、抗甲状腺过氧化酶抗体 CNS 血管病、CNS 血管炎所有试验常阴性（需活检） ；ANCA CSF PCR
LE是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模
糊、痫性发作、近事记忆丧失，一侧或两侧颞叶内侧
T2WI及FLAIR高信号为特点，多伴发于肺或睾丸癌，
有抗细胞内神经元抗原抗体。神经病理显示突出的T细
胞实质内浸润，系T细胞免疫反应所介导。
LE可视为亚急性起病—常经数日或数周（最多可数月），有多 种基础病因的综合征，临床表现有：
抗体滴度
80%有反应（皮质 激素，Mg、PE） ， 如伴 SCLC 则反应 有限 进 行 性直 到 稳定 或 死 复发可发生及可治 亡 （Hu、 CV2/crmp5） ； 性 复发罕见， 常数月或数 年可检查 数月或数年可检出 （临 随临床改善而降低 床关联差）
●认知特别是记忆受损，由于边缘系统受损所致。 ●常伴但并非一定是痫性活动，起于一或两侧颞叶。 ●常见但并非一定边缘结构，特别为海马MRI信号改变。
单纯疱疹（HS）不仅是最常见病毒性脑炎，而且是病毒性LE 的最常见病因。
（亚）急性脑病有多种病因，如：
●代谢性疾患，如尿毒血症及肝衰竭。
●药物包括化药治疗剂
表5
LE——临床表现、治疗反应与抗体、抗原定位的关系
经 典 性 抗 体 ： Hu 、 Ma2、CV2/CRMP5、 Amphiphysin （细胞内 抗原） NMDAR 的 NR1/NR2 转 染 色 体抗体（细胞-表面 抗原） 是；特别是用 CSF
抗 VGKC 抗体 （细 胞表面抗原） 轻度；与小脑及大 脑皮质亦起反应
●异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌张力
不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张
● CSF白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及IgG指数高 ●脑电图
常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动 有时：痫性活动
● MRI
常见：大脑皮质中、小区域T2WI，FLAIR异常
[MRI发现] 颞叶内侧轻度高信号（FLAIR），无钆增强，恢复期额 颞叶萎缩 [SPFCT及FDG-PET发现] 急性期SPECT无明显局灶改变，个别早期显示额叶、颞 叶高灌注，恢复期前额叶低灌注， FDG-PET显示对称性主运动、运动前区及补充运动区示 踪剂积聚，但在基底节则否，但该时病人有严重的口面异常 运动 恢复期无异常FDG摄取 [电生理发现] 在无反应及运动过多期EEG呈弥漫性慢活动，无阵发性 发放。 口面-肢异常运动时并无痫性相关的EEG改变
病例1：李X，女，38岁，会计。因患者自2008年5月初起情绪低落，表情 淡漠，不太主动与同事交谈，不答理旁人，但工作尚能继续，约半月后 左上下肢无力、麻木，行走不稳而住当地医院，在该院头颅MRI检查，考 虑“颅内结核瘤”给予抗结核治疗，但左上下肢无力加重，并发现患者 语言明显减少，不认识家人及同事，6月中旬转我科诊治，检查发现意识 模糊，反应迟钝，几无主动语言，吐词亦不清，左上下肢几乎全瘫，病 理征（+）。CSF：压力、常规，生化正常。复查头颅MRI（图2）发现 T2WI，FLAIR可见两侧海马、右基底节附近、左侧额、枕多发高信号灶。 临床诊断为边缘性脑炎。经皮质激素、FNS、多巴胺激动剂等治疗后病情 逐渐好转，自发语言渐增多，关心家人，认识单位同事，可用手机发短 信，左偏瘫渐恢复，可步行。2008年9月复查头颅MRI可见病灶明显缩小。
矛盾的发现提 示心因反应或 诈病的 可能 性 ， 如某些患者对 痛刺激 无反 应 ， 但阻止被动睁 眼
4．运动过多期：
所有患者逐渐发生口-舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指
手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动，
顽固性怪异口面-肢异态运动、用力咬牙，
下颌张开肌张力不全 佯笑 间歇性眼偏斜或协同障碍 手足徐动样肌张力不全
约30%抗VGKC抗体患者有肿瘤，但仅20%有单独肿瘤（小细胞
肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的LE差。
2．抗NMDA受体抗体
抗NMDA受体抗体为另一种抗细胞-表面抗原抗体，
如谷氨酸脱羟酶（GAD）抗体及其相关疾患（如LE、肌肉
强直及痉挛），对免疫治疗反应不同，这种新抗体有一种 或若干抗原尚不明，其可伴肿瘤，包括胸腺瘤、小细胞肺 癌及Hodgkin淋巴瘤，相似抗体可发生于非-副肿瘤性边缘 性脑炎。抗NMDAR抗体与多种非-副肿瘤性性综合征有关： 包括Rasmussen脑炎、慢性癫痫、LE及卒中等。
例2：患者，男，34。因“精神行为异常3月，记忆 力下降1月”于2007年入院，3月前因感冒后头昏、头 痛兴奋，punding样行为，半夜起床收拾家中衣物历时 0.5-1h，经常买小孩用具或零食买后不用，入我院精神 科住院治疗，诊断为“轻度躁狂发作”，予“碳酸锂” 治疗2个月，病情好转出院，出院不久即1月前自行停 药，改服中药，患者逐渐出现记忆力明显下降，以致 与家人交流，不能工作而在我科就诊，整个病程无发 热。于2007年5月23日入院。 ※入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记 忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：MRI:双颞叶 异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。
经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐
渐恢复
1．前驱期：
约有非-特异性受凉-或病毒感染-样症状（发热、疲乏或头痛）， 平均5d后发展为精神行为症状
2．精神症状期： 均有情绪障碍（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、
恐惧）；认知下降（如难应用手机或通过自动检
票口），及突出的精神分裂样症状，包括结构破 坏的思想、强迫观念、错觉、幻觉及自知力丧失 起病时遗忘不突出怪异行为被家人发现：如凝视 镜前自映象，伴怪笑。精神症状约2周（平均6.8d）， 而后转为无反应（因而转神经科） 有的病例转院前有痫性发作。
[抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎] 1．抗电压-门控钾通道抗体（VGKC） 有两种主要CNS综合征：LE及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻
觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状
（Moroan’s综合征）。REM睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些 病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。LE的症状可可以是与抗 Kv1.1亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及Moroan综合征与抗Kv1.2亚 型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。
以致最 初诊断 为精神 疾患
3．无反应期
患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵 矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者 对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼 怪诞及不恰当微笑 手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作） 及木僵样症状 脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼 EEG为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致
CSF 人类疱疹病毒 6 PCR；常影响免疫抑制患者 CSF 抗体 角膜涂片抗原，血清及 CSF 抗体
正常瞳孔，无反射过度，注射多巴胺拮抗剂后肠鸣音正常或减 退 原有精神分裂症、抑郁症或躁狂症（可能与 NMS 难鉴别） 反射亢进、阵挛、瞳孔扩大、多汗、注射血清素能性药物后肠 鸣音过强
[临床发现] 平均年龄25.8（17~33）岁 临床病程呈进行性
※CSF：（5-28），压力90mmH2O，细胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1） ※EEG：（5-23） 双侧颞区局限性慢活动 （7-3 ） 正常脑电图
※诊断： 边缘性脑炎
※治疗：经抗病毒、FNS,激素，多巴胺激动剂等
治疗，半月后RBD及punding样症状减轻。记
忆力改善。7-10出院
●毒物包括酒精
●营养缺乏包括Wernicke-korsakoff 综合征
●炎症性疾患包括ADEM
●原发性或继发性CNS恶性病变，如淋巴瘤。
●神经变性疾患包括CJD
非副肿瘤性边缘性脑炎
◆ 一种自身免疫、非副肿瘤性VGKC抗体-介导疾病
独特地影响CNS，突出在边缘区（Buckley等2001，Vincent等 2004，Thieben等2004） 急性或亚急性 意识、精神模糊 数d到数周→痫性发作（颞叶或部分复杂性发作） 认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失 MRI：海马左WI及FLAIR高信号 VGKC抗体伴LE：常无肿瘤 治疗反应好 免疫治疗-记忆及其他CNS功能恢复（数周 而不是数日） REM睡眠行为障碍—Morvan’s综合征 （Kv1.2） 无周围神经过度兴奋—神经肌强直（Kv1.1）
◆ NMDAR抗体—相关脑炎的临床表现及诊断试验
Sansing，L.H. 等（2007，nature clinical practiwk.baidu.come Neurology） ● 精神症状（常见表现） 人格及行为障碍，易怒、焦虑、冲动行为、错觉思想、偏执狂、木僵 ●短程记忆丧失（罕见表现） 与经典边缘性脑炎相似 ●痫性发作 部分复杂或全身性痫性发作 ●自主神经不稳定 高热（有时低温） 通气不足 血压波动 心动过速，心动过缓 便秘 肠梗阻
这些异常运 动速度、分 布及运动型
式可变，犹
如心因性运 动
臂舞蹈样运动
5．并发症、治疗与逐渐恢复期： 初以静注 acyclovir（1500mg/d，2周），抗痫药物及 麻醉剂 中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的
早期，需支持通气10周到9个月
总住院期2~14月（平均7个月） 出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少 数>3年） 无1例症状复发（随访4~7年）
抗其他细胞膜抗原 抗体 （Novel neuropil antibodies）
海马突出的抗 体反应 CSF 症改变 低钠血症 不同于经典性 边缘脑炎的症 状 初期 MRI 发现
无； 这些抗体与神经轴 所有神经元起反应 常见 无；除 SCLC 若干，按抗体类型
颞内侧 T2WI， FLAIR 高强度（典型发现）