边缘性脑炎诊断与治疗
抗LGI1抗体相关边缘性脑炎17例临床分析
抗LGI1抗体相关边缘性脑炎17例临床分析葛晓燕;杨洪娜;贾国勇;王翠兰【摘要】目的探讨抗LGI1抗体相关边缘性脑炎患者的临床特点.方法回顾性分析17例抗LGI1抗体相关边缘性脑炎患者的临床表现、病程、影像学、治疗方案及预后.结果本研究17例患者男14例,女3例,年龄中位数61岁.临床表现认知功能障碍14例(82％),面-臂肌张力障碍(FBDS)11例(65％),部分性发作10例(59％),强直-阵挛发作8例(47％),精神行为异常9例(53％).17例患者均行血清LGI1抗体检测,16例阳性,1例阴性(脑脊液抗体检测阳性)16例患者行脑脊液LGI1抗体检测,14例阳性.17例患者均给予一线治疗,2例患者复发,随访时间>1年,部分患者遗留轻度近记忆力障碍,无患者死亡.结论抗LGI1抗体相关边缘性脑炎是一种自身免疫性脑炎,中老年男性患者多见,单向病程为主,可以复发.临床常以FBDS、部分性发作为首发表现,继而出现认知功能障碍,对免疫治疗敏感,预后较好.%Objective The objective of this study was to study LGI1 limbic encephalitis (LE). Methods We performed a retrospective analysis on the clinical features,laboratory findings,imaging profiles and treatment outcomes of 17 patients with LGI1. Results The study included 14 male and 3 female cases. The median age was 61 years old. The clinical manifestations includes 14 cases with cognitive dysfunction, 11 cases with faciobrachial dystonic seizures (FBDS), 10 cases with focal seizures, 8 cases with generalizedtonic-clonic seizure and 9 cases with mental and behavioral disorder. Among 17 examined patients, there were 16 patients with positive and 1 with negative serum LGI1 antibody (but whose CSF LGI1 antibody was positive). Among 16 examined patients, there were 14 patients with positive cerebrospinal fluidLGI1 antibody. All patients had good responses to the first-line treatment and 2 patients experienced recurrence. During more than one-year follow-up, the recurrence rate was 33％ and no patient died. Conclusion LGI1 LE is an autoimmune encephalitis, which is mainly unidirectional progression and can relapse. FBDS and focal seizures usually are first symptoms, followed by cognitive dysfunction. Patients are responded to immunotherapy well and have good prognosis.【期刊名称】《中国神经精神疾病杂志》【年(卷),期】2018(044)004【总页数】5页(P201-205)【关键词】LGI1抗体;边缘性脑炎;癫痫;FBDS;免疫治疗【作者】葛晓燕;杨洪娜;贾国勇;王翠兰【作者单位】山东大学齐鲁医院济南250012;山东大学齐鲁医院济南250012;山东大学齐鲁医院济南250012;山东大学齐鲁医院济南250012【正文语种】中文【中图分类】R74201 0 年 IRANI等[1-2]首次发现抗 LGI1抗体相关边缘性脑炎，该病约占自身免疫性脑炎的30%左右[3]。
脑炎发病机理与诊查方式
脑炎发病机理与诊查方式抗N-甲基-D天门冬氨酸(N-methyl-D-aspar-tate,NMDA) 受体脑炎是一种近几年被认识的边缘叶脑炎,该病最早由Dalmau等在20XX年报道,患者常为伴发卵巢畸胎瘤的青年女性，主要表现为急性精神症状、癫痫、异动症、低通气和植物神经功能异常。
本文就该病的发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后做一综述。
1发病机制NMDAg体是一种亲离子型兴奋性谷氨酸受体，激活该受体可以引起非选择性的离子通道开放,使得Na+和Ca24离子内流，K+外流。
Ca2+离子通过NMDA 受体的流动在突触可塑性中起关键作用，可影响学习、记忆和认知。
NMDAe体位于细胞膜上,由2个NR1和2个NR2亚单位组成一个四聚体,分布于海马、大脑皮质、基底节和丘脑，患者的自身抗体多与NR1亚单位结合,少数与NR2亚单位结合。
研究显示，NMDAg体抗体可以导致NMDA!体交联和内陷,进而造成选择性、可逆性的受体表面密度和突触分布的减少，这种减少在海马尤为明显，并且这一作用与抗体的滴度相关。
NMDA!体抗体在谷氨酸能突触的突触后水平和抑制性GABA 能中间神经元水平均可阻滞NMDAe体。
自身抗体与突触后NMDA!体结合,使得NMDAa -氨基羟甲基恶唑丙酸(a -ami no-3-hydrox-y-5-methyl-4-isoxazole prop io nicacid,A MPA) 受体通路失衡,突触后因子对AMPA易感,谷氨酸能神经递质传递受损；而GABA能中间神经元功能异常，可以引起谷氨酸浓度增高，提高神经元的兴奋性。
当谷氨酸浓度升高到毒性水平，就可以造成神经元功能障碍和死亡。
作为一种边缘叶脑炎，该病常伴发肿瘤,并且多为畸胎瘤，这大概是因为畸胎瘤同时含有神经组织和NMDAS体。
肿瘤诱导产生自身抗体,抗体选择性影响NR1/NR2异聚体分布的脑区,从而出现记忆、性格、运动和自主神经功能异常,引发疾病。
自身免疫性脑炎的临床诊断和治疗
一例以癫癎为首发症状的副肿瘤边缘性脑炎
常 。专科 查 体 ： 识清 楚 ， 意 言语 流 利 ， 神经 未 见 明 颅 显异 常 ； 四肢 肌 力 、 张 力 正 常 ， 反 射 ＋ ＋ ， 侧 肌 腱 双
Ｂ ｎ ｉｓ ｉ 阴 性 ； 觉 系 统 未 见 异 常 ； 膜 刺 激 征 ａ ｂｎ ｋ 征 感 脑 阴 性 。辅 助 检 查 ： 常 规 示 白 细 胞 总 数 为 １ ． ６ 血 １５ × １ 。 Ｉ， 细 胞 百 分 比 为 ７ ． ， 细 胞 绝 对 值 为 Ｏ／ 粒 ０ １ 粒
瘤 细 胞 、 ＲＣ 抗 体 均 为 阴 性 。 患 者 发 病 已 １个 ＴＯ Ｈ 月 ， 昔 洛 韦 静 点 也 已 连 用 ＞ ２ ， 仍 问 断 癫 痫 发 阿 ０ｄ 但
心 病 ， 兄 弟 姐 妹 均 有 原 发 性 高 血 压 病 。 人 院 后 查 其 体 ： 温 ３ Ｃ ， 压 １ ８ ８ 体 ７ 血 ３ ／ ４ ｍｍＨｇ（ １ｍｍＨｇ一 ０ １ ３ｋ ａ ， 率 ７ ｐ ， 齐 ， 肺 腹 未 见 明 显 异 ． ３ Ｐ ） 心 ２ｂ ｍ 律 心
发热 、 咳嗽 、 泻 ， 摔 伤 ， 神 差 、 忆 力 下 降 ， 腹 无 精 记 饮
食 、 眠 町 ， 便 正 常 ， 重 未 见 明 显 减 轻 。 既 往 有 睡 二 体 原 发 性 离 血 压 病 病 史 卜 年 ， 素 口 服 硝 苯 地 平 缓 余 平 释 片 等 ， 压 控 制 可 。２ ０ ０ ８年 体 检 行 头 颅 Ｍ Ｒ 检 查
患 者 ， ，７岁 ， 男 ５ 因发 作性 全 身抽 搐 伴 意 识丧 失 ４ｄ于 ２ ０ ０ ９年 ９月 １ ６日人 我 院 神经 内科 治 疗 。患 者 于 ２０ ０ ９年 ９月 １ ２日早 晨 ６时许 起 床后 ， 突觉 头 晕、 烦躁 ， 卧于 床 ， 即 全身 抽 搐 、 肢屈 曲 ， 肢 俯 随 上 下
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点自身免疫性脑炎及分类概念回顾自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。
脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。
非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。
而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。
AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。
①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。
特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。
②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。
但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。
③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。
自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。
抗LGI1抗体相关脑炎为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。
发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。
图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。
边缘叶脑炎与副肿瘤综合征【94页】
国内资料（26例）
• 年龄≤18岁：17例（71%） 年龄＞45岁：0例
• 女性：12例（50%）
• 合并畸胎瘤：3例（12.5%） 均为卵巢畸胎瘤，年龄＞12岁 者2例，年龄＜12岁者1例。
Clin Infect Dis 2012, Jan 26,doi:10.1093/cid/cir1038
✓近20年来发现PNS患者肿瘤细胞中也表达有神经系统抗原，推测某些PNS可能由自身免疫反应所介导
✓肿瘤患者体内B细胞可分泌针对神经元、胶质细胞的自身抗体onconeural antibody-PNS诊断标志物
✓60%PNS病人血清或脑脊液中onconeural antibody阳性
ACNR .VOLUME 8 NUMBER 6 .JANUARY/FEBRUARY 2009
边缘叶脑炎的认识过程
1968年 Corsellis引入边缘性脑炎这个概念，认为该病 与肿瘤相关，于是就产生了“副肿瘤性边缘性 脑炎”（paraneoplastic limbic encephalitis PLE） 的称谓
20世纪90年代 随着抗神经元抗体(包括抗Hu和抗Ta/Ma2)的发 现，认为PLE是一种自身免疫性疾病，但这种 PLE患者多预后不良
脑脊液检查
国外文献
• 80%患者最初CSF检查是异常的， 大多患者后期也会出现异常,包括 轻度淋巴细胞增多，蛋白含量正 常或轻度增高。
• 中枢性通气不足、癫痫。
• 仅1例有明显前驱感染症状， 18例有发热表现。
• 18例明显精神异常表现。
• 6例明显口面部异常运动。
• 12例自主神经功能紊乱表现。
• 3例中枢性通气不足表现。 • 13例癫痫发作。
副肿瘤性和自身免疫性脑炎
副肿瘤性和自身免疫性脑炎引言—神经系统副肿瘤综合征是与系统性癌症有关的一组异质性神经系统疾病，并由除转移瘤、代谢和营养缺陷、感染、凝血病或癌症治疗副作用之外的机制引起。
这些综合征可能影响从大脑皮层至神经肌肉接合处的神经系统和肌肉的任何部分，损害一个或多个区域。
边缘性脑炎(limbic encephalitis, LE)是指局限于边缘系统结构的一个炎性过程，引起认知损害伴随知觉障碍、心境改变和睡眠障碍。
但是，病理学和临床及放射学的异常发现常常不局限于此。
副肿瘤性和非副肿瘤性脑炎有许多共同的临床特点，也有一些明显不同的特点。
疗效可能显著，但也高度可变。
本专题将讨论副肿瘤性和自身免疫性脑炎。
副肿瘤综合征的概述和其他副肿瘤疾病将单独讨论。
(参见“神经系统副肿瘤综合征概述”和“累及周围神经及肌肉的副癌综合征”和“累及脊髓和后根神经节的副肿瘤综合征”和“副肿瘤性小脑变性”和“眼阵挛-肌阵挛-共济失调”)临床和病理学概述—副肿瘤性脑脊髓炎以神经系统数个区域受累为特点，包括颞叶-边缘叶区域、脑干、小脑、脊髓、后根神经节和自主神经系统[1,2]。
病变的分布和症状不同。
病理学检查通常提示血管周围和间质中T淋巴细胞炎性浸润、神经胶质增生、噬神经细胞结节和神经元丢失。
除T细胞浸润外，B细胞优先聚集在血管周围，且可能与浆细胞浸润有关[3,4]。
这些发现常常比症状提示的更广泛且可能涉及中枢神经系统、后根神经节或自主神经元的任何区域。
大多数副肿瘤性脑脊髓炎患者有抗Hu-抗体[也叫做抗神经元核抗体(antineuronal nuclear antibodies, ANNA-1)](表1)[1,5,6]。
这些抗体针对神经元特异性RNA结合核蛋白(图片1)，且与副肿瘤性感觉神经元病和脑脊髓炎有关[1,5,7]。
靶抗原表达高度局限于神经系统和肿瘤[2]。
实际上，所有癌症类型都可导致副肿瘤性脑脊髓炎或其变异型(LE、脑干脑炎、脊髓炎)[1,2]。
自身免疫性脑炎的诊断与治疗
3.2 自身免疫性脑炎诊断条件
3.2.2 辅助检查： 具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。
脑脊液异常：脑脊液白细胞增多(>5×106/L)；或者脑脊液细胞学 呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。
神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信 号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外 非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者 多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫 或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布 的慢波节律。
4.1.2 实验室检查：
脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或者升高，超过300mmH2O者少见。 脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100×106/L，脑脊液细 胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白 轻度升高，OB阳性，抗NMDAR抗体阳性。
头颅MRI：可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状 FLAIR和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出 边缘系统的范围；少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点，大 脑白质或者脑干受累。
与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌， 抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。
3.2 自身免疫性脑炎诊断条件
3.2.3 确诊实验： 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免
疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。
CBA：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细胞 表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者 的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴 度分别为1∶1与1∶10
边缘性脑炎
Lin LY, Chang MH, Lee WJ. Paraneoplastic limbic encephalitis associated with adenocarcinoma of lung [J]. Acta Neurol Taiwan,2014, 23(3):108-112.
2.2 抗细胞表面抗体相关的LE
1 病毒感染性LE (limbic encephalitis caused by virus infetion): 单纯疱疹病毒感染最多见; 免疫功能正常的病毒感染性LE中HSV-1占10%; 临床表现与其他LE类似; CSF HSV PCR可以确诊; 及时应用阿昔洛韦可以降低死亡率。
2.1.2 抗Ri 抗体： 即2 型抗神经元核抗体，报道很少，主要见于 伴发SCLC 或乳腺癌的患者，常表现为眼阵挛-肌 阵挛综合征、共济失调，癫痫发作少见。
Launay M, Bozzolo E, Venissac N, et al. Paraneoplastic limbic encephalitis with positive anti-RI antibodies and mediastinal seminoma [J]. Rev Neurol (Paris), 2008, 164 (6/7):612619.
2.1.3 抗Ma2 抗体： Ma 蛋白主要表达于神经元及睾丸生殖细胞， 有mRNA的生物发生作用。常见于年龄＜40 岁的 男性，伴睾丸生殖细胞瘤和/ 或非小细胞肺癌。特 征性表现为幻觉、记忆丧失和癫痫发作， 可伴有 下丘脑和脑干症状，如发作性睡病、猝倒发作、 过食及尿崩症等；部分患者可出现运动减少和核 上性眼球注视麻痹。伴睾丸肿瘤的患者常可从睾 丸切除和免疫治疗中获益。
边缘叶脑炎 诊断标准
边缘叶脑炎诊断标准
边缘叶脑炎的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 亚急性起病的癫痫发作、近记忆障碍、精神症状。
2. 影像学检查提示边缘系统受累，核磁共振T1像可显示边缘叶低密度信号和萎缩，T2像表现为颞叶内侧异常信号。
3. 神经系统症状出现5年内证实肿瘤诊断，或边缘系统功能障碍症状出现时伴有特征性抗体。
4. 排除其他疾病引起的边缘叶功能障碍。
如果以上条件满足，结合患者的病史、体格检查以及相应的辅助检查，可以确诊为边缘叶脑炎。
此外，不同的病因可能会有不同的表现，需要进行针对性的治疗。
小细胞肺癌合并副肿瘤性边缘叶脑炎病例分析
小细胞肺癌合并副肿瘤性边缘叶脑炎病例分析邸明一;张力【摘要】背景与目的本研究旨在探讨小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)合并副肿瘤性边缘叶脑炎(paraneoplastic limbic encephalitis,PLE)的诊断及治疗要点.方法收集北京协和医院1980年1月-2017年5月收治的15例SCLC合并PLE患者的、临床资料,并分析其症状、实验室检查数据并随访其预后.结果 PLE是较为罕见的疾病类型,在SCLC中的发病率约为0.842％,该数据可能因误诊、漏诊而被低估;中年吸烟男性患者为高发人群,肿瘤-淋巴结-转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期多偏晚;神经系统症状多为典型的边缘叶脑炎症状,包括不同程度的短期记忆力丧失、癫痫发作及不同程度的精神异常;神经系统症状多先于肿瘤发现或呼吸系统症状出现,发病到确诊中位时间约2个月;实验室检查中多有血清抗体(抗Hu、GABA-R-Ab)、脑脊液、头磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及脑电图异常;影像学尤其是计算机断层扫描(computed tomography,CT)是筛查原发肿瘤较好的手段,病理确诊主要依靠支气管镜;针对原发肿瘤的治疗比免疫治疗能够更有效地缓解神经系统症状.结论副肿瘤性边缘叶脑炎是一种较为罕见的由恶性肿瘤导致的远隔性神经系统副肿瘤综合征,常以边缘神经系统症状为特征性表现,多数与肺癌(尤其是SCLC)相关,其神经系统异常多早于肿瘤诊断,早期诊断及针对原发肿瘤的治疗将提高获益.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2019(022)003【总页数】5页(P132-136)【关键词】肺肿瘤;副肿瘤性边缘叶脑炎;副肿瘤综合征【作者】邸明一;张力【作者单位】100730北京,北京协和医院呼吸内科;100730北京,北京协和医院呼吸内科【正文语种】中文副肿瘤综合征（paraneoplastie syndmme, PNS）是由于恶性肿瘤造成的远隔表现，与肿瘤自身的侵犯与转移无关，目前认为其发生可能与免疫介导机制相关[1]。
边缘性脑炎
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LE的临床类型
1 病毒感染性LE (limbic encephalitis caused by virus infetion);
2 自身抗体介导性LE (autoantibody-mediated limbic encephalitis AMLE);
3 自身免疫疾病伴随的LE (limbic encephalitis with autoimmune disease)。
Malter MP, Helmstaedter C, Urbach H, et- al. Antibodies to glutamic acid
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decarboxylase define a form of limbic encephalitis [J]. Ann Neurol, 2010,
2.1.4. 抗CV2/CRMP5 抗体：
➢ CSF病毒DNA PCR阳性可协助诊断；
➢ 治疗：控制癫痫发作
抗病毒
对症支持治疗
➢ 对于器官移植后病人出现急性人格改变、明显 记忆缺失或不能解释的癫痫，应考虑本病。
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2 AMLE
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2.1 抗细胞内抗体相关的LE
2.1.1 抗Hu 抗体：
即1型抗神经元核抗体，抗原为表达于神经元 核的RNA 结合蛋白家系，其中HuD 蛋白主要表达 于小细胞肺癌（SCLC）细胞。常见于吸烟者及年 龄＞40岁的人群，可表现为意识障碍、记忆减退、 癫痫发作及精神异常等。还可累及大脑皮质、脑 干、小脑、脊髓及自主神经等。该类患者对肿瘤 及免疫治疗有一定效果，可使症状趋于稳定，但 很少能完全改善，多预后不良。
抗CV2 抗体为抗脑衰蛋白反应介导蛋白 （collapsin response mediator protein，CRMP5） 抗体，多见于中年人群，男女发病率相等，多合 并有SCLC和恶性胸腺瘤，约10%的患者可能无 法发现肿瘤。症状复杂多样，较少仅表现为LE， 可表现为脑脊髓炎、周围神经病、舞蹈症等，癫 痫少见。经典LE表现合并舞蹈症对诊断 CV2/CRMP5抗体相关性LE 有一定线索提示。
自身免疫性脑炎的分类及诊治
自身免疫性脑炎的分类及诊治刘磊1，谢竹霄1，王佳伟1, 2*（1.首都医科大学附属北京同仁医院 神经内科，北京 100730；2. 首都医科大学附属北京同仁医院 中心实验室，北京 100730）关键词：自身免疫性脑炎；发病机制；分类；治疗中图分类号：R741 文献标识码：A 文章编号：2095-8552（2021）06-0634-06doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.06.002性的细胞表面蛋白。
多项动物实验发现，通过基因改造或者药物拮抗剂改变同一蛋白功能所产生的综合征和AIE 患者表现的临床综合征非常相似。
CSAab 可能致病机制包括：①抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor ，NMDAR ）-IgG 使神经元表面NMDAR 交联并内化；②抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma-inactivated protein 1，LGI1）-IgG 阻断蛋白-蛋白间相互作用，影响电压门控钾通道，致使α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor ，AMPAR ）水平下降，进而影响神经元功能；③抗γ-氨基丁酸B 型受体（γ-amino butyric acid type B receptor ，GABA B R ）- IgG 直接阻断受体B1亚单位。
此外，CSAab 还能促进补体沉积和自然杀伤细胞激活，从而导致细胞死亡。
SYAab 往往通过影响神经递质释放产生症状。
INAab 由于无法接触细胞内抗原，主要是通过细胞毒性T 细胞释放穿孔素和颗粒酶杀伤靶细胞而发挥致病效应，而抗体本身可能仅是一种附带效应[5]。
2 临床表现及具体分类①AIE 任何年龄均可发病，无明显性别差异，急性或亚急性起病，可有复发。
临床病毒性脑炎临床评估、疾病特征、辅助检查及诊断标准
临床病毒性脑炎临床评估、疾病特征、辅助检查及诊断标准脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。
根据病因，脑炎总体上可分为感染性脑炎与自身免疫性脑炎两大类。
病毒感染是感染性脑炎的主要病因之一，病毒性脑炎是神经科较常见的急症、危重症之一。
诊断病毒性脑炎的诊断需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，首先确定其患有脑炎，继而通过病毒核酸检测等鉴定实验方可确诊。
（一）临床评估病毒性脑炎的临床评估要点包括：1.病史：（1）性别、年龄、职业、居住地、旅居史、动物接触史、基础疾病、肿瘤病史、手术、输血与疫苗接种史、免疫状态；（2）现病史：起病时间、病程时相特点、主要症状与伴随症状、系统性症状。
2.体征及量表评分：（1）神经科体征：高级神经功能，脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征等局灶性体征；（2）内科体征、改良Rankin量表评分、格拉斯哥昏迷量表评分。
3.血液检查：血常规、生化、红细胞沉降率、周围血淋巴细胞亚群与Ig水平（必要时）。
4.X线与超声：胸部CT。
5.脑电图。
6.神经影像学：头颅CT（急诊可及）、头颅磁共振成像（平扫与增强）。
7.脑脊液检查：压力、细胞计数与细胞学、生化；寡克隆区带、脑脊液与血清自免脑炎抗体（必要时）。
8.感染病原体检测：（1）脑脊液病毒核酸检测：聚合酶链反应（PCR）和（或）宏基因组二代测序（mNGS）；（2）抗病毒抗体（主要用于RNA病毒）；（3）其他病原体检测实验。
（二）诊断标准（急性）病毒性脑炎的确诊需要同时满足主要条件、次要条件、确诊实验、排除其他病因共4个条件。
确诊病毒性脑炎需要同时符合A、B、C、D 4个条件：A.主要条件：精神状态改变，包括意识水平下降、嗜睡或精神行为异常且持续≥24h；或者新出现的癫痫发作。
B.次要条件：体温≥38℃的发热（起病前或起病后72h内），或新出现的神经系统局灶性表现，或脑脊液白细胞≥5×106/L，或脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或影像学显示脑实质病灶符合脑炎，或脑电图异常符合脑炎。
自身免疫性脑炎
整理版
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抗Ma (Ma1/Ma2/Ma3) 抗体脑炎
• 预后较抗Hu脑炎好，与年轻男性的睾丸生殖细胞肿 瘤和小细胞肺癌或老年患者的乳腺癌密切相关。神 经系统症状的出现早于肿瘤的检出。只有少数患者 （26%）有边缘叶脑炎的典型症状，大多数脑干受 累患者同时合并眼肌麻痹（92%）。
• 儿童少见， 通常亚急性发作，行为改变，语言障碍 和肌张力障碍。
可以分为三类
Ma(Ma1/Ma2/Ma3)、抗 CV2/CRMP5、 1. 兴奋性递质受体：抗 NMDAR、抗
抗GADA、抗AMPH、抗 Ri 、抗Yo等 AMPA。
2. 抑制性递质受体：抗 GABABR、抗
GABAAR、抗 GlyR受体。
3. 离子通道的亚单位或相关黏附分子：
抗 LGI1、抗 CASPR2 和抗 DPPX。
整理版
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A
B
C
D
小细胞肺癌患者，类舞蹈病发作前4个月（A）示尾状核 及左侧壳核信号轻度增高，类舞蹈病发作后一个月 （B），病情进展，化疗后（C、D）明显缓解
整理版
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⑤自主神经功能失调或中枢性低通气
2.至少以下两项实验室研究结果：
①异常EEG(局部或弥漫性慢波，或不规则电活动、癫痫活动、或极端δ 波)
②脑脊液细胞数增多或有寡克隆带
3.合理排除其他疾病。
整理版
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分型
I 型抗体（抗细胞内抗原抗体 AE）
II 型抗体（抗神经元表面抗原抗体 AE）
主要包括抗 Hu、抗
自身免疫性脑炎影像学表现
定义
自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE） 一种由抗体介导的损伤以及造成神经元结构功能障碍的
自身免疫性脑炎
编辑ppt
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抗Hu抗体脑炎
•与成人小细胞肺癌（75%）相关；临床表现为副肿 瘤性脑脊髓炎、副肿瘤性亚急性感觉神经病和副肿 瘤性小脑变性。 •小儿少见，与肿瘤（最常见于神经母细胞瘤）相关 性较小， 儿童临床表现为边缘性脑炎。 •MRI:主要累及右侧颞叶内侧份，T2-FLAIR呈高信 号，也可累及小脑和脑干
• MRI：非特异，主要累及颞叶内侧份，也可累及丘 脑和脑干。
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抗Ma2脑炎 A：睾丸生殖细胞肿瘤 患者右侧颞叶信号异常 B~C：严重运动功能减 退综合征患者出现双侧 颞叶及背侧丘脑信号异 常 D：非小细胞肺癌患者 ，T1WI+C示右侧颞叶 、丘脑、下丘脑及丘状 区结节状明显强化
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可以分为三类
Ma(Ma1/Ma2/Ma3)、抗 CV2/CRMP5、 1. 兴奋性递质受体：抗 NMDAR、抗
抗GADA、抗AMPH、抗 Ri 、抗Yo等 AMPA。
2. 抑制性递质受体：抗 GABABR、抗
GABAAR、抗 GlyR受体。
3. 离子通道的亚单位或相关黏附分子：
抗 LGI1、抗 CASPR2 和抗 DPPX。
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Graves眼病合并抗-Hu抗体脑炎（63y，女，出现严重自主神经功能障碍。）
A：颞叶内侧明显高信号 B：右侧背侧丘脑、右>左侧岛叶皮质、右后颞叶
C：T1W+C D~E：DWI、ADC F：眼外肌弥漫性增粗
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63y，男，出现严重的认知障碍及癫痫发作 A：右侧海马肿大、信号增高 B：右肺门经病理证实小细胞肺癌
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可能的自身免疫性脑炎的诊断标准
以下三个方面都符合时诊断成立 1.亚急性起病（迅速进展＜3个月）工作记忆缺陷（长期或短期丢 失），意识状态改变。 2.意识状态改变定义为：意识能级升高或降低，昏睡，性格改变，或 精神症状。 ①发现新的中枢神经系统感染病灶 ②无法解释的癫痫 ③脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm3） ④MRI T2-FLAIR高信号，局限于一侧或两侧颞叶(边缘脑炎)或多发性 病灶，包括脑白质，灰质，或都有髓鞘脱失，炎症反应。 3.合理排除其他疾病。
2022年中国自身免疫性脑炎诊治专家共识解读
脑脊液检查 压力、细胞计数与细胞学、生化、特异性寡克隆区带：合理的病原体检测
抗神经细胞抗体 建议脑脊波与血清同时检测
更新2
相较于2017版共识，新共识在血液检查新增了ANCA抗体、淋巴细胞免疫 分型、细胞因子等项目的检测。
4 一般诊断与诊断标准
（二）诊断标准 1.诊断条件：包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。
2 自身免疫性脑炎概念及相关抗体
概念：脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。 其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。自身免 疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导 的脑炎。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。
图2 脑电图异常δ刷状波
弥漫性高波幅δ慢活动基础上，叠加节律性β活动（箭头），在成人抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎常 对应住院时间延长及不良预后。
4 一般诊断与诊断标准
（三）自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准
满足全部以下4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎：
A. 亚急性（3个月内迅速进展）起病的工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发 作、精神症状，提示边缘系统受累。
A.临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个表 现。 1. 边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常。（1个或者 多个） 2. 脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 3. 基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 4. 精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。
5 各型AE的特点
（一）抗NMDAR脑炎
临床特点：（1）儿童、青年多见，女性多于男性。（2）急性起病，一般 在2周至数周内达高峰。（3）可有发热和头痛等前驱症状。（4）主要表 现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障 碍/不自主运动、意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功 能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气、低血压 和中枢性发热等。（5）其他CNS局灶性损害的症状，例如复视、共济失 调等。
边缘性脑炎(LE)
其他检查
★ 胸部CT、全身PET等肿瘤筛查十分必要
★副肿瘤性边缘叶脑炎常能查到相关肿瘤神经 抗体
抗NMDAR脑炎-桥本脑病鉴别
桥本脑病
典型临床表现包括嗜睡、意识模糊、昏迷、 震颤和肌阵挛，为弥漫性皮质功能障碍而不 是边缘性脑病。血清和CSF中存在高滴度抗 甲状腺抗体。CSF检查细胞数多正常，但蛋 白可升高，可见寡克隆区带。头MRI无特异 性表现，患者约50%可出现弥漫性脑萎缩、 脑白质异常和局灶性皮质损害。对激素治疗 反应敏感。
VGKC复合物抗体 治疗有效或自行缓解，若 （主要针对CASP2抗体） 存在肿瘤预后较差
LE-临床表现
各类型边缘性脑炎临床表现无明显差异， 可视为亚急性起病，常经数日或数周（最多 可数月），有多种病因的综合征。根据表现 差异可分为单纯型和复合型
LE临床表现-单纯型
认知特别是记忆受损，由于边缘叶损害所致，
主要以近记忆力、定向力障碍为主，伴有顺 行性遗忘和虚构。 精神症状表现为明显的情感障碍（ 如淡漠、 缺乏情感、抑郁、孤独、恐惧）；认知下降 及突出的精神分裂样症状，常因怪异行为被 家人发现为精神疾患 常伴但并非一定是痫性活动，起于一侧或两 侧颞叶
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
痫性发作：
可表现为全身性或复杂部分性发作，以强 直一阵挛或肌阵挛发作多见。 复杂部分性发作时表现为局部抽搐，反复咀 嚼、磨牙等刻板动作，但脑电图少见典型的 痫性活动波。
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
运动障碍
包括吞咽困难、构音障碍、共济失调、步态 异常、角弓反张样姿势、口面部运动异常、 腹壁肌节律性收缩、肌阵挛和不自主运动(手 足徐动、舞蹈样动作、震颤)。其中口面部运 动异常具有特征性，包括皱眉、眼肌痉挛、 反复咀嚼、磨牙动作、用力开闭口动作，严 重时可导致唇舌咬伤。
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经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐
渐恢复
1．前驱期：
约有非-特异性受凉-或病毒感染-样症状（发热、疲乏或头痛）， 平均5d后发展为精神行为症状
2．精神症状期： 均有情绪障碍（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、
恐惧）；认知下降（如难应用手机或通过自动检
票口），及突出的精神分裂样症状，包括结构破 坏的思想、强迫观念、错觉、幻觉及自知力丧失 起病时遗忘不突出怪异行为被家人发现：如凝视 镜前自映象，伴怪笑。精神症状约2周（平均6.8d）， 而后转为无反应（因而转神经科） 有的病例转院前有痫性发作。
这些异常运 动速度、分 布及运动型
式可变，犹
如心因性运 动
臂舞蹈样运动
5．并发症、治疗与逐渐恢复期： 初以静注 acyclovir（1500mg/d，2周），抗痫药物及 麻醉剂 中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的
早期，需支持通气10周到9个月
总住院期2~14月（平均7个月） 出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少 数>3年） 无1例症状复发（随访4~7年）
常见伴发肿瘤
按抗体类型
伴发肿瘤靶抗 原的表达 治疗反应（肿瘤 切除或免疫治 疗） 临床病程
是 罕见，除 25%抗-Ma2 脑炎患者
是；不同型（某些纯 边缘反应， 小脑分子 层反应） 不常见或缺失 常见 常见 常见 无 无 神 经 肌 强 直 ， 精神病， 痫性发作， 突出行为异常， 精神 Morvan’s 综合征， 意识水平↓，自主 症状及痫性发作， 可 REM 睡眠障碍， 癫 神经不稳定，通气 发生中枢性通气不 痫 ↓，异常运动 足 常为典型发现 大脑或小脑皮质 不常见典型发现但 T2WI， FLAIR 信号 常 见 颞 叶 受 累 ， 正常或增加，约 FLAIR 信号增高 25% —过性脑膜增 强（典型发现） 20%病例， 不常见： 卵巢畸胎瘤 胸腺瘤， Hodgkin 淋 SCLC、胸腺瘤 巴瘤， SCLC ，无肿 瘤 未知 是 未知 ~70% 60~70% ，若存在其 他抗体 （如 Hu） ， 无 反应 复发可发生， 可治性
矛盾的发现提 示心因反应或 诈病的 可能 性 ， 如某些患者对 痛刺激 无反 应 ， 但阻止被动睁 眼
4．运动过多期：
所有患者逐渐发生口-舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指
手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动，
顽固性怪异口面-肢异态运动、用力咬牙，
下颌张开肌张力不全 佯笑 间歇性眼偏斜或协同障碍 手足徐动样肌张力不全
抗其他细胞膜抗原 抗体 （Novel neuropil antibodies）
海马突出的抗 体反应 CSF 症改变 低钠血症 不同于经典性 边缘脑炎的症 状 初期 MRI 发现
无； 这些抗体与神经轴 所有神经元起反应 常见 无；除 SCLC 若干，按抗体类型
颞内侧 T2WI， FLAIR 高强度（典型发现）
尿 氨 基 乙 酸 丙 酸 （ aminolevulinic ） and （porphobilinogen 增加 乳酸性酸中毒 高血氨症、代谢性应激触发引起急性失代偿
胆 色 素 原
常伴癌肿：SCLC、胸腺瘤、睾丸精原细胞瘤，常伴经典的副肿 瘤性抗体 边缘脑炎、Morvan’s syn、低钠血症常见；VGKC 抗体 抗双-链 DNA 抗体 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂抗体 干燥综合征抗原 A（SSA/Ro）及 B（SSB/La）唾液腺活检 抗甲状腺球蛋白、抗甲状腺过氧化酶抗体 CNS 血管病、CNS 血管炎所有试验常阴性（需活检） ；ANCA CSF PCR
[抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎] 1．抗电压-门控钾通道抗体（VGKC） 有两种主要CNS综合征：LE及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻
觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状
（Moroan’s综合征）。REM睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些 病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。LE的症状可可以是与抗 Kv1.1亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及Moroan综合征与抗Kv1.2亚 型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。
抗体滴度
80%有反应（皮质 激素，Mg、PE） ， 如伴 SCLC 则反应 有限 进 行 性直 到 稳定 或 死 复发可发生及可治 亡 （Hu、 CV2/crmp5） ； 性 复发罕见， 常数月或数 年可检查 数月或数年可检出 （临 随临床改善而降低 床关联差）
以致最 初诊断 为精神 疾患
3．无反应期
患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵 矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者 对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼 怪诞及不恰当微笑 手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作） 及木僵样症状 脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼 EEG为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致
表5
LE——临床表现、治疗反应与抗体、抗原定位的关系
经 典 性 抗 体 ： Hu 、 Ma2、CV2/CRMP5、 Amphiphysin （细胞内 抗原） NMDAR 的 NR1/NR2 转 染 色 体抗体（细胞-表面 抗原） 是；特别是用 CSF
抗 VGKC 抗体 （细 胞表面抗原） 轻度；与小脑及大 脑皮质亦起反应
◆ NMDAR抗体—相关脑炎的临床表现及诊断试验
Sansing，L.H. 等（2007，nature clinical practice Neurology） ● 精神症状（常见表现） 人格及行为障碍，易怒、焦虑、冲动行为、错觉思想、偏执狂、木僵 ●短程记忆丧失（罕见表现） 与经典边缘性脑炎相似 ●痫性发作 部分复杂或全身性痫性发作 ●自主神经不稳定 高热（有时低温） 通气不足 血压波动 心动过速，心动过缓 便秘 肠梗阻
●异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌张力
不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张
● CSF白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及IgG指数高 ●脑电图
常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动 有时：痫性活动
● MRI
常见：大脑皮质中、小区域T2WI，FLAIR异常
例2：患者，男，34。因“精神行为异常3月，记忆 力下降1月”于2007年入院，3月前因感冒后头昏、头 痛兴奋，punding样行为，半夜起床收拾家中衣物历时 0.5-1h，经常买小孩用具或零食买后不用，入我院精神 科住院治疗，诊断为“轻度躁狂发作”，予“碳酸锂” 治疗2个月，病情好转出院，出院不久即1月前自行停 药，改服中药，患者逐渐出现记忆力明显下降，以致 与家人交流，不能工作而在我科就诊，整个病程无发 热。于2007年5月23日入院。 ※入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记 忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：MRI:双颞叶 异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。
CSF 人类疱疹病毒 6 PCR；常影响免疫抑制患者 CSF 抗体 角膜涂片抗原，血清及 CSF 抗体
正常瞳孔，无反射过度，注射多巴胺拮抗剂后肠鸣音正常或减 退 原有精神分裂症、抑郁症或躁狂症（可能与 NMS 难鉴别） 反射亢进、阵挛、瞳孔扩大、多汗、注射血清素能性药物后肠 鸣音过强
[临床发现] 平均年龄25.8（17~33）岁 临床病程呈进行性
约30%抗VGKC抗体患者有肿瘤，但仅20%有单独肿瘤（小细胞
肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的LE差。
2．抗NMDA受体抗体
抗NMDA受体抗体为另一种抗细胞-表面抗原抗体，
如谷氨酸脱羟酶（GAD）抗体及其相关疾患（如LE、肌肉
强直及痉挛），对免疫治疗反应不同，这种新抗体有一种 或若干抗原尚不明，其可伴肿瘤，包括胸腺瘤、小细胞肺 癌及Hodgkin淋巴瘤，相似抗体可发生于非-副肿瘤性边缘 性脑炎。抗NMDAR抗体与多种非-副肿瘤性性综合征有关： 包括Rasmussen脑炎、慢性癫痫、LE及卒中等。
●毒物包括酒精
●营养缺乏包括Wernicke-korsakoff 综合征
●炎症性疾患包括ADEM
●原发性或继发性CNS恶性病变，如淋巴瘤。
●神经变性疾患包括CJD
非副肿瘤性边缘性脑炎
◆ 一种自身免疫、非副肿瘤性VGKC抗体-介导疾病
独特地影响CNS，突出在边缘区（Buckley等2001，Vincent等 2004，Thieben等2004） 急性或亚急性 意识、精神模糊 数d到数周→痫性发作（颞叶或部分复杂性发作） 认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失 MRI：海马左WI及FLAIR高信号 VGKC抗体伴LE：常无肿瘤 治疗反应好 免疫治疗-记忆及其他CNS功能恢复（数周 而不是数日） REM睡眠行为障碍—Morvan’s综合征 （Kv1.2） 无周围神经过度兴奋—神经肌的脑膜一过程增强 有时：正常或颞叶内侧及额基底FLAIR或T2异常，伴或不伴
其他区受累。
NMDAR 抗体—相关脑炎的鉴别诊断中常见疾患
疾 患 毒物筛查 识别表现或试验
·中毒及代谢疾患 药物摄入（水杨酸盐、苯丙胺、可 卡因、苯乙环、CO、甲醇、氰化物） 血卟淋病 线粒体疾患（Leigh’s syn，MELAS syn） 氨基酸及有机酸代谢 ·自身免疫性脑炎类 副肿瘤性脑炎 脑炎伴 VGKC 抗体（20%副肿瘤性） 系统性红斑狼疮大脑炎 抗磷脂抗体综合征 干燥综合征 桥本氏脑病 原发性及系统性血管炎 ·病毒性脑炎类 单疱病毒、水痘带状疱疹病毒 E-B 病毒、细胞巨病毒脑炎 人类疱疹病毒 6 脑炎 树样病毒（Arboviral）脑炎 狂犬病 ·表现精神症状、肌肉强直及自主神经障 碍三联症状疾患 神经阻滞剂性恶性综合征（NMS） 致死性木僵症 血清素综合征
●认知特别是记忆受损，由于边缘系统受损所致。 ●常伴但并非一定是痫性活动，起于一或两侧颞叶。 ●常见但并非一定边缘结构，特别为海马MRI信号改变。
单纯疱疹（HS）不仅是最常见病毒性脑炎，而且是病毒性LE 的最常见病因。