职工医疗保险政策解释(2018)

就医管理与医疗费用报销结算
➢ 实施慢性病连续处方的定点医疗机构可为 部分符合条件的慢性病患者开具有效期最 长12周的慢性病连续处方。慢性病连续处 方适用病种由省人力社保厅会同省卫生计 生委共同确定，并向社会公告。
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 医疗费用审核报销申请时限： ➢ 即1-11月份的费用必须在当年12月31
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 参保人员可报销结算的诊疗项目和服务设 施是指列入《浙江省基本医疗保险医疗服 务项目目录》的各类医疗技术劳务项目和 采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、 治疗的项目，以及由定点医疗机构提供的， 参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中 必需的生活服务设施。
就医管理与医疗费用报销结算
相关概念
➢ 基本型医疗补助：是按规定对待遇享受人 员相关医疗费用予以补助。
➢ 救助型医疗补助：是按规定对待遇享受人 员遭受重特大疾病时，按治疗方案必须承 担的基本医疗保险范围以外的自负医疗费 用予以一定额度补助，防止待遇享受人员 因高额医疗费用导致因病致贫。
相关概念
➢ 规定病种：指各类恶性肿瘤、系统性红斑 狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤 独症、精神分裂症、情感性精神病，以及 慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后 的抗排异治疗。
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 参保人员可报销结算的药品是指《浙江省基本医 疗保险药品目录》所列的西药、中成药和中药饮 片，以及按有关规定列入报销范围的定点医疗机 构的自制制剂、复合西药等。
➢ 使用基本医疗保险药品目录中乙类药品的，先由 参保人员自理一定比例，再按基本医疗保险有关 规定结算；
➢ 使用甲类药品的，按基本医疗保险有关规定结算。
疗费用。
省级单位公务员医疗补助办法
救助型医疗补助：
一个年度内，参保人员重病治疗必须的、经基本 医疗保险、大病保险报销及基本型医疗补助后剩余 的自负医疗费用。
日前申请报销，12月份发生的费用可以在 次年1月31日前申请报销。逾期不予受理核 销。
相关概念
相关概念：
结算年度：指自然年度。
自费费用：是指不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。
自理费用：是指属于基本医疗保险支付范围，但在按基本 医疗保险规定结算之前，先由参保人员承担一 定比例的医疗费用。
自付费用：是指门诊和住院起付标准以上，由基本医疗保 险统筹基金或大病保险基金与个人共同支付 时，按规定由个人按比例支付的医疗费用。
费用段
分担比例
三级医疗机构
二级医疗机构及零 一级及其它医疗机
售药店
构
基层卫生服务机构
在职
退休
在职
退休
在职
退休
在职
退休
统筹基金支 付比例
82%
88%
85%
90%
88%
92%
90%
94%
起付标准至
4万元（含）
个人支付比 例
18%
12%
15%
10%
12%
8%
10%
6%
统筹基金支 付比例
88%
94%
90%
95%
➢ 参保人员因急诊、结算系统故障和在不具 备联网结算条件的省级统筹区外就医等原 因未刷社会保障卡结算的医疗费用，先由 个人垫付，再按规定到省医保中心报销。
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 不列入省级基本医疗保险基金支付范围：
➢
（一）在境外就医的；
➢ （二）应由第三人负担的；
➢ （三）应从工伤保险、生育保险基金中报销的；
公务员医疗补助办法
➢ 基本型医疗补助 ➢ 救助型医疗补助
省级单位公务员医疗补助办法
基本型医疗补助
补助范围：
1.一个结算年度内，参保人员个人账户当年资金用完后，符 合省级基本医疗保险支付政策的门诊统筹起付标准和住院 起付标准以下部分，公务员医疗补助资金按以下标准支付：
三级补助75% 二级补助85% 一级及其他补助95%
➢ （四）应由公共卫生经费负担的；
➢ （五）其他违反《中华人民共和国社会保险法》 和国家、省医疗保险相关规定的。
➢ 医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支 付或无法确定第三人的，由省级医疗保险基金先 行支付。先行支付费用报销结算
➢ 参保人员确因病情需要转直辖市、其它省会城市、 省外计划单列市医疗保险定点医疗机构就医的， 由省级医疗保险定点的三级医疗机构提出转外诊 治建议，经省医保中心备案，所发生的医疗费用 先由个人自理10%后，凭相关资料向省医保中心 申请按规定报销；
省级医疗保险费，考虑五费合征的大趋势， 逐步解决医保费款所属期与养老保险同步， 统一过渡到当月缴纳上月医疗保险费的缴 费模式中来。
个人账户情况
在职职工个人账户资金=当年资金+历年资 金
退休人员个人账户按本人上一年度基本养 老金的一定比例划入。 退休后——70周岁，划入比例5.8% 70周岁以上，划入比例6.8%
92%
96%
92%
96%
4万元以上
个人支付比 例
12%
6%
10%
5%
8%
4%
8%
4%
省级大病保险制度
➢ 筹资标准 ➢ 合规费用 ➢ 承担一个起付标准 ➢ 共付段
省级大病保险制度
➢ 省级大病保险筹资标准： ➢ 按照国家和省相关规定确定，目前按每人
每年25元标准筹集，其中70%从省级单位 职工基本医疗保险统筹基金中一次性划拨， 剩余30%从参保人员个人账户中一次性划 拨；根据基金运行情况，省人力社保厅会 同省财政厅可适时调整筹资标准。
省级单位公务员医疗补助办法
基本型医疗补助
2.一个结算年度内，参保人员个人自负以下三项医 疗费用之和超过1000元以上部分，由公务员医疗 补助资金给予补助，补助比例为90%：
①门诊统筹起付标准以下按比例自付的医疗费用； ②门诊起付标准以上按比例自付的医疗费用； ③省级大病保险起付标准以下和共付段自付合规医
➢ 在职职工以本人上一年度月平均工资作为 缴费基数，按1.5%的比例按月缴纳医疗保 险费，由单位按月代扣代缴。在职职工个 人缴纳的医疗保险费用于建立个人账户和 大病保险基金。
医疗保险缴费情况
➢ 2、退休、退职人员不缴纳基本医疗保险费。 ➢ 3、六级及以上残疾军人个人不缴费。
医疗保险缴费情况
➢ 缴费年限确定： 在职职工到达法定退休年龄退休时，基
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 参保人员临时外出期间在当地医疗机构就医，发生符合医 疗保险支付范围的医疗费由个人全额支付后，至省医保中 心按以下规定处理： 1.急诊发生的医疗费，在报销时提供急诊证明的，可按 规定报销。
➢ 2.非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由 个人自理10%，再按规定报销。其中，在直辖市、其它省 会城市、省外计划单列市发生的医疗费，自理部分再增加 10个百分点。 3.非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗 费不予报销。
起付标准5倍至 起付标准10倍
（含）
起付标准10倍以上
大病保险基金支付比 例
60%
70%
80%
个人支付比例
40%
30%
20%
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 参保人员应凭社会保障卡和医疗保险证历 本到省级医疗保险定点医疗机构和定点零 售药店就医、购药。
➢ 参保人员可报销结算的医疗费用应符合浙 江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项 目目录和浙江省大病保险特殊药品范围等 相关规定。
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 参保人员罹患疾病属于省级基本医疗保险 规定病种的，应及时向省医保中心备案， 门诊治疗（含异地就医及转外门诊治疗） 规定病种疾病发生的医疗费用按照住院医 疗费用结算，但不设住院起付标准。
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 根据病情按以下原则掌握药量： 急性病不超过3天用药量；一般慢性病
➢ 列入目录的诊疗项目需符合下列条件： 1、临床必需、安全有效、费用适宜的
诊疗项目； 2、由有关部门已制定政府指导价或支
付标准的诊疗项目； 3、由定点医疗机构为参保人员提供的
定点医疗服务范围内的诊疗项目。
就医管理与医疗费用报销结算
➢ 参保人员可报销结算的大病保险特殊药品 和医疗服务项目是纳入浙江省大病保险支 付范围的药品和医疗服务项目。
本医疗保险缴费年限累计不足20年的，由 用人单位和个人按办理退休手续时的缴费 基数和缴费标准一次性补足，方可继续享 受基本医疗保险待遇。
医疗保险缴费情况
➢ 基本医疗保险缴费年限包括基本医疗保险实际缴 费年限、经人力社保行政部门认定的视同缴费年 限、截至2001年6月30日符合国家和省有关规定 的连续工龄。
基本医疗保险待遇
➢ 共付段： ➢ 超过门诊起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金和个
人共同支付。
➢
三级医疗机构
二级医疗机构及 一级及其它医疗
零售药店
机构
统筹基金支付 比例
75%
85%
95%
个人支付比例
25%
15%
5%
基本医疗保险待遇
➢ （二）住院待遇
➢ 承担一个起付标准 ➢ 共付段
基本医疗保险待遇
个人账户本金和利息归参保人员个人所有， 可按规定转移、清算和依法继承。
基本医疗保险待遇
➢（一）门诊待遇
➢ 先使用个人当年账户资金 ➢ 承担一个起付标准 ➢ 共付段
基本医疗保险待遇
➢ 承担一个起付标准： ➢ 个人账户当年资金不足支付的，由个人先
行承担门诊起付标准。 ➢ 在职职工1000元； ➢ 退休人员（含建国前老工人）300元。
➢ 承担一个起付标准：
➢ 一个结算年度计算一次起付标准，两次及 以上住院的，起付标准按高级别医疗机构 计算。
➢ 具体为：三级医疗机构800元；二级医疗机 构600元；一级及其他医疗机构300元。