急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书

急性缺血性卒中尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书

**市**区人民医院
急性缺血性卒中尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书
谈话时间：谈话地点：谈话医师：
受托人姓名：与患者关系：
谈话记录：
1、患者姓名性别年龄科别床号住院号
2、术前诊断：
3、拟施治疗：
4、治疗中及治疗后可能出现的主要并发症和意外情况：
（1）静脉溶栓治疗是目前经证实治疗急性缺血性脑血管病的有效方法。

阿替普酶，能够溶解血栓，目前被认为是对急性缺血性卒中相对有效的治疗药物。

但静脉溶栓治疗仍存在溶栓后出血概率，出血可能发生在颅内，亦可能发生在身体其他脏器或部位。

出血一旦发生将可能导致患者神经系统症状加重，或者其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命。

（2）血管再通后出现恶性颅内高压、导致脑疝，导致死亡；
（3）溶栓后临床症状不能改善，甚至加重；
（4）溶栓后血管再闭塞；
（5）可能引起过敏反应；
（6）其它不可预知的情况。

5、患方意见：（请患方填写是否同意）
经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。

因病情需要，我同意实施该治疗并承担相应风险。

患者本人（或受托人）签名：
时间：
经治医师签名：时间：。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□　正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □　正常□不正常5．肝功□　正常□不正常6．肾功□　正常□不正常7．心肌酶□　正常□不正常8．氧饱和度□　正常□不正常9．心梗三项□　正常□不正常10．乳酸脱氢酶□　正常□不正常11．电解质□　正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

静脉溶栓联合血管内治疗”知情同意书

廊坊市第四人民医院急性缺血性卒中“静脉溶栓联合血管内治疗”知情同意书姓名：年龄：性别：□男□女床号：住院号：临床诊断：拟实施的手术或诊疗项目名称：静脉溶栓+血管内治疗（脑血管造影+取栓术、机械碎栓术、球囊扩张术、支架成形术、动脉内溶栓术等）麻醉方式：□局部麻醉+镇静□局部麻醉备全身麻醉□全身麻醉据目前临床和脑组织影像的结果，考虑脑血管急性闭塞。

静脉溶栓使用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶等。

静脉溶栓对脑梗死虽有效，但大血管闭塞血栓量大，单用静脉溶栓的开通率低，需进一步行血管内治疗，我们会据具体病情选择最佳的方法或联合应用的方法。

静脉溶栓联合血管内介入治疗有发生下列风险可能：1．溶栓患者少数有可能发生颅内出血及身体其他部位出血，部分可能有致命性出血；2．药物过敏反应引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重时引起过敏性休克危及生命；造影剂过敏亦可能引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭及死亡；3．发生麻醉意外反应，甚或呼吸、心跳骤停等危机生命甚或死亡的低概率事件；4．穿刺部位的出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、感染、神经损伤甚至失血性休克及下肢深静脉血栓形成等介入治疗一般并发症；5．术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造呈或诱发其他部位出血；6．导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂；折断导管、导丝残余体内可能。

7．导管操作路径上的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞；血管内斑块脱落致组织脏器梗塞；大血管损伤引起大出血、失血性休克危及生命；8.术中据具体病情手术，可能无法按既定方案完成，而需中止、变更手术方案，如术中支架植入、病变过于复杂造成手术不能完成而终止以及血管病变超出介入治疗范畴等；9．脑血管斑块及栓子脱落，血栓形成，血管夹层，异位栓塞、局部穿支血管闭塞，血管痉挛等，导致脑梗死进一步加重，造成永久性神经功能障碍甚至危及生命；10.病变血管破裂、穿支血管撕裂等导致颅内出血，危及生命；11.术中及术后需较长时间使用抗血小板药物，增加机体出血风险，甚至危及生命；12.术后高灌注损伤，致头痛、脑水肿、颅内出血危及生命；13.术后支架内再狭窄、支架内血栓形成等引起脑卒中发作及加重；14.术后血管虽然已经开通，但脑组织已损伤，其症状仍不能缓解甚至继续加重等；15、其它难以预料的意外情况造成手术失败；16、需要特别说明可能出现的风险或问题：上述低概率风险都有发生可能，若发生，我们会及时尽力抢救，但仍有可能造成遗留严重残疾、植物人甚或死亡。

溶栓知情同意书

XXX人民医院缺血性脑血管病溶栓知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号缺血性脑血管病溶栓：根据患者目前的病情，需进行缺血性脑血管病溶栓。

本医师已针对患者病情，向患者说明缺血性脑血管病溶栓的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行缺血性脑血管病溶栓可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意缺血性脑血管病溶栓，请书面表明意愿并签字。

医师签字：年月日时分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行上述缺血性脑血管病溶栓。

医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受缺血性脑血管病溶栓，并授权医师对缺血性脑血管病溶栓中提取标本或组织进行合理的医学处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行缺血性脑血管病溶栓。

医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝缺血性脑血管病溶栓的医疗风险。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且明确知道接受和拒绝缺血性脑血管病溶栓应承担的风险，决定拒绝接受该缺血性脑血管病溶栓，由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分患者需要进行缺血性脑血管病溶栓，溶解致病血栓，迅速恢复脑梗死区血流灌注，挽救生命和/或减轻残疾，预防复发。

患者具有溶栓适应症并排除相关禁忌症：1、发病时间：2、病人一般情况：意识或NIHSS评分。

急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书

急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

病历号：疾病介绍和治疗建议根据临床症状体征及影像学检查，诊断为急性缺血性脑卒中。

这种病变是由于脑部血管被血栓堵塞，导致脑部缺血，可能造成永久性伤害甚至死亡。

溶栓治疗是一种有效的治疗方法，可以减少脑细胞死亡，挽救脑组织，获得相对较好的预后。

因此，我们建议您接受阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗。

以下是需要注意的事项：1.阿替普酶静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，全世界各国普遍采用的标准治疗。

治疗越早，获益越大，3小时内获益最大。

2.您符合阿替普酶静脉溶栓治疗条件。

治疗潜在风险急性缺血性脑卒中应用阿替普酶静脉溶栓是有风险的。

最大的风险是脑出血或其他部位出血。

实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括（但不限于）：1.脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血。

2.过敏、血管源性水肿。

3.脑血管开通后再灌注损伤，脑疝，病情加重死亡。

4.溶栓后再次发生脑梗死。

5.溶栓无效，病情继续进展。

6.如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡。

7.溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。

一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。

8.根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。

9.治疗会增加医疗费用。

10.治疗后不遵医嘱会影响治疗效果。

医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名。

日期。

年月日患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解治疗后如果我不遵医嘱会影响治疗效果。

静脉溶栓路径和知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg（如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗知情同意书

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄岁电话根据您的临床症状、体征及CT检查表现，考虑你的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中，这种病变是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。

如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。

自发病时起到影像，化验检查完成，药物治疗开始不超过4.5小时的病人，可以用rtPA（重组组织型纤维酶原激活剂）静脉溶栓，不超过6小时的病人可以用尿激酶静脉溶检。

家属选择rt-PA/rhTNK-tPA（）或尿激酶（如果静脉溶栓效果不佳、症状反复，考虑大脑中动脉、后循环大动脉闭塞导致的严重卒中，可考虑动脉溶栓或机械取栓。

溶栓药物目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。

患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。

您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15%获得良好预后的机会。

虽然溶栓药物是目前所能建议的最好药物治疗方式，但是它也有一定风险性：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2）药物过敏；3）症状性脑出血；4）局部可能出血不止，如牙龈等；5）脑水肿加重，脑疝；6）溶栓后病情加重甚至死亡：7）溶栓后再次发生脑栓塞；8）溶栓无效，病情继续进展；9）突发呼吸、心脏骤停，危及生命；10）增加医疗费用，尿激醉或HPA的价格比较昂贵。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血及上述并发症的出现，但在治疗过程中，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。

医生已经向我解释了静脉溶栓治疗急性脑梗死的风险和益处,并且PI答了我提出的所有问题。

我同意接受静脉溶栓治疗。

脑梗死静脉溶栓同意书

1、颅内出血，神经功能障碍加重，甚至危及生命；
2、身体其他部位的出血，如皮肤、粘膜、内脏等，严重是可能需要输血，甚至危及
生命；
3、溶栓药物过敏，严重时可能危及生命；
4、恶心、呕吐、发热等其他不良反应；
5、其他不可预知意外发生，甚至危及生命；
6、溶栓效果不理想，患者神经功能改善不明显；
在进行静脉溶栓治疗时，医务人员将认真准备，密切观察患者的病情变化，最大限度的将可控危险性降到最低限度。若出现上述并发症，我们将积极采取相应的干预措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属的意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者家属的理解。
郧县中医医院脑病科
急性缺血性脑血管病静脉溶栓知情同Fra bibliotek书患者姓名
性别
年龄
病例号
目前诊断
干预方案
静脉溶栓是缺血性脑血管病急性期有效的干预方法，及时、快速的血栓溶解、血管再通，有利于缺血神经元功能的恢复。目前国际上很多研究均证实了静脉溶栓的安全性和有效性，但是由于卒中患者的个体差异、缺血事件病理生理学特点的不同，不同的患者疗效可能不同，所以在接受静脉溶栓的同时，需要病人和家属承担以下风险：
患者/家属意见：
了解静脉溶栓并发症，是否接受治疗？________________________。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：
日期：____年____月____日
科别：医生签字：
日期：____年____月____日

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
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缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用；关于急性期静脉溶栓，2008年欧洲卒中组织I级推荐仍是发病3h内静脉rt-PA溶栓，但提示发病3h后静脉rt-PA溶栓仍可能有效。国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6h，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24h，如果病人表现为进展型脑梗死，则时间窗还可适当延长。国家"九五"攻关项目的随机、双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚地急性缺血性卒中患者，在发病6h内，采用尿激酶静脉溶栓是比较安全、有效的。故只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗死的特效疗法。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

rt-PA溶栓知情同意书

患者本人签字：_______________患者亲属（限近亲属）/监护人签字：_______________
患者授权的其他代理人签字：_______________与患者关系：_______________
签字时间：___年___月___日___时___分签字地点：瑞丽市人民医院内二科医生办公室
注：（1）患者为完全民事行为能力人时，由患者本人签字；患者处于昏迷或麻醉状态时，由患者授权的人或其近亲属签字；患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，或者应患者近亲属要求，对患者实施保护性医疗措施时，由其监护人或者近亲属签字。（2）患者的近亲属是指其配偶、父母、祖父母和外祖父母、成年子女和兄弟姐妹。（3）根据《侵权责任法》及《医疗机构管理条例》之规定，紧急抢救情况下因抢救患者生命需要，如患者身边无近亲属（或监护人），可由护送患者就诊的单位领导、同事、朋友等相关人员签字，由之产生的不良后果由患者或患者的监护人承担责任。（4）鉴于医院工作的局限，患者近亲属或其他委托代理人与患者关系的真实性由签字人自行负责。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元左右。
患方陈述：医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，我已经阅读并充分理解了本知情同意书的内容，并：
同意为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□
拒绝为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□
三级医师签字：_______________二级医师签字：_______________一级医师签字：_______________
4)由于各血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5) rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，

急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书

急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书患者，性别，年龄岁，检查头颅CT，结合症状、体征，初步诊断：急性脑梗塞，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg。

该患者符合中国脑卒中大会发布的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中溶栓适应证：年龄18到75岁；临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；卒中症状持续至少一小时无明显改善；确认核实发病时间在6小时以内；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变；患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。

无以下溶栓禁忌证：1.患者昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25）2.发病时伴有癫痫发作者。

3.3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。

4.轻型卒中或症状快速改善卒中（如TIA）。

5.体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

6.既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术或严重外伤，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

7.已知神经系统病史（如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等）8.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）9.已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15s；48小时内接受过肝素治疗。

（APTT超出正常范围）10.急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等11.妊娠期患者12.血小板＜100×109/L ,血糖＜2.7mmol/L或＞22.0mmol/L13.SBP＞200mmHg，或DBP＞120mmHg，难以控制在160/90mmHg以下14.合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。

15.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。

综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。

实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血；4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用，溶栓药物（）的价格比较昂贵。

溶栓治疗知情同意书

宁洱哈尼族彝族自治县人民医院
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
2.颅内肿瘤；
3.近期（3-4周）有活动性内脏出血；
4.未排除主动脉夹层；
5.入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7.近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
8.近期（＜3周）外科大手术；
9.近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；

溶栓知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
贵航三0二医院
急性脑梗塞静脉、（DSA）动脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。
溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。

急性脑梗死溶栓治疗知情同意书

神经内科脑梗死溶栓治疗知情书姓名床位住院号一.溶栓治疗是急性脑梗死治疗手段之一，根据《神经病学》第6版教材，溶栓的适应症，禁忌症如下。

二.溶栓适应症1.年龄18-80岁。

2.临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）。

3.症状开始出现至静脉干预时间<4.5小时。

4.卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善。

5.患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。

三．禁忌症：1. CT证实颅内出血，2.神经功能障碍非常轻微或迅速改善。

3.发病超过6小时或无法确定。

4.伴有明确癫痫发作。

5.既往有颅内出血，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。

6.最近3月内有颅内手术，头外伤或卒中史，，最近21天有消化道，泌尿系等内脏器活动性出血史，最近14天内有外科手术史，最近7天内有腰穿或动脉穿刺史。

7.有明显出血倾向：血小板计数<100X10^9/L；48小时内接受过肝素治疗并且APTT高出正常值上限，近期接受抗凝治疗（如华法令）并且INR>1.5。

8.血糖<2.7mmol/l,，收缩压>180mmhg或舒张压>100mmhg或需要积极的降压来达到要求范围。

9.CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。

根据患者的病情，患者（存在/不存在）溶栓治疗指征。

如果溶栓成功，患者脑梗死治愈，神经功能缺损症状消失恢复正常。

如果溶栓不成功，可能发生如下情况，希望您了解：1.溶栓不成功，患者神经功能缺损加重；2.重要脏器大出血，如脑出血，消化道大出血；3.局部血肿，血管夹层；4.心律失常，术后组织器官功能衰竭；5.猝死；6.心脏破裂；7.发生其它难以预料的，危及患者生命安全或致残的意外情况；8.其他。

请您仔细阅读上述知情书，以上意外情况均有可能发生，一旦发生上述情况，患者病情加重，可出现昏迷，休克，感染等，治疗费用增加，疗效不佳，直接导致生命危险，死亡。

溶栓知情同意书

尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名 _______________ 性别 __________________ 年龄 ____________________ 住院号 ____________________
科室___________________ 入院（就诊）时间 ________________ 年___________ 月 ___________日 ___________ 时
各位患者家属（授权委托人），目前，__________________ （患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治
疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。

尿激酶能够溶解血栓。

目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。

为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。

病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。

4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。

潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。

溶栓同意书

急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓知情同意书急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓知情同意书_________________患者及家属:您们好!现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查,考虑患有急性缺血性脑血管病,这种病变是由于患者脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血,有可能造成永久性伤害。

如果能够溶解血栓,就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。

因此患者需要应用重组组织酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗,现将有关事宜告之如下:1.在急性缺血性脑血管病发病超早期,应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓,是目前国际上被认为是最有效的治疗方法之一。

患缺血性脑血管病的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能,如果使用rt-PA静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。

2.由于患者被及时送达医院,并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件,因此该患者有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。

3.虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法,但是在临床使用中也存在一定的风险:在100个接受溶栓的患者中,大约有6个患者有可能引发症状性出血,不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%。

4.rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血,或是身体其他部位的出血,从而加重病情甚至死亡。

5.rt-PA有可能引起过敏性反应(如血管源性水肿)。

6.溶栓治疗药物rt-PA属于自费药物。

7.我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血,但是我们会在治疗前后密切观察病情变化,尽一切可能防止治疗药物产生的副作用;如果发生药物不良反应我们会尽最大努力降低对患者的损害程度。

医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险,并且回答了我提出的所有相关问题。

我已经看过知情同意书,了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。

患者姓名(正楷):患者签名:签名日期:医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险,并且回答了我提出的所有相关问题。