抗菌药物合理使用法规及指导原则学时

《指导原则》主要内容
临床应用的管理要求 应用的基本原则
预防应用基本原则
特殊病理生理条件应用基本原则
抗菌药物适应症和注意事项
各类细菌感染治疗原则
《指导原则》的意义
指导原则是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌 药物合理应用的指导性文件。
指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构 和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治 疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率。 合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保 医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具 有十分重要的意义。
•《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本 原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物 的适应证和注意事项以及各种感染的病原治 疗则供临床医师参考。
•《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也 提出了要求，应当遵循。
2011年卫生部
抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）， 要求2011.7.1起施行 抗菌药物专项整治活动，被称为“史上最严厉 的抗菌药物整治活动”
欧洲15个国家，2007年：21DDD/100人天
瑞士巴塞尔大学医院为29.0～32.2DDD/100人天 法国2006-2008年为34.3DDD/100人天
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5.美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药 阿莫西林 阿奇霉素 头孢氨苄 （第5） （第11） （第19）
左氧氟沙星（第15）
用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号） 卫生部办公厅关于《加强多重耐药菌医院感染控 制工作的通知 》卫医发（〔2008〕130号） 卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关
问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号 ）
《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 》 卫医发（〔2008〕130号）
一、围手术期抗菌药物预防性应用的管理
二、氟喹诺酮类药物的临床应用
三、抗菌药物分级管理制度
四、抗菌药物的细菌耐药监测和预警机制
一、围手术期抗菌药物预防性应用的管理
1、明确了要以Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物的管 理和控制为重点。 2、重申了Ⅰ类切口预防用药的原则和给药、停药时 机。
卫医发〔2004〕285号
卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联 合发文； 目的：推动合理使用抗菌药物，规范医疗机 构和医务人员用药行为。 特点：是指导原则，不涉及 具体的给药方 案。

卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日联合召开 《抗菌药物临床应用指导原则》施行新闻发布会，向社会公布《抗菌药物 临床应用指导原则》的有关内容，并要求各级各类医疗机构和医务人员认 真学习，切实贯彻执行。
第五部分
抗菌药合理使用法规
学会合理用药，坚持做到“四不”原则
不 自 行 购 买
不 主 动 要 求
不 任 意 服 用
不 主 随 动 便 要 停 求 药
《指导原则》
分四个部分：
一、抗菌药物临床应用的基本原则 二、抗菌药物临床应用中的管理 三、各类抗菌药物的适应症和注意事项 四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
抗菌药物合理使用法规及 指导原则
侯 征 第四军医大学药学系
第一部分
抗菌药物发展历史
1929
Alexander Fleming 发现青霉素
1935
1939
磺胺的临床应用开创现代微生物治疗的新纪元
Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物。
1942
青霉素首次用于救治战伤 患者，拯救了 许多人
目前临床关注的耐药问题
Resistances of Clinical Concerns

革兰阳性细菌
金葡菌– MRSA, VISA, VRSA 肠球菌– VRE 肺炎链球菌–青霉素和喹诺酮耐药


革兰阴性细菌

肠杆菌科– ESBLs
喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类


抗菌药物不合理应用主要表现
无指征 的预防药物 无指征治疗用药 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数
疗程不合理等
滥用抗菌药物的危害
（1） 诱发细菌耐药 （2） 损害人体器官 （3） 导致二重感染 （4） 浪费医药资源 （5） 造成社会危害
我国抗菌药物不合理应用调查显示： 每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒 性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基 糖苷类药物。 一项对药源性死亡病例的分析结果显示，
Selection for AntimicrobialResistant Strains
Resistant Strains Rare
Antimicrobial Exposure
Resistant Strains Dominant
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB） 2003-2009, ICUs, 台湾 (TNIS)
37.4
35
34.5
25.2 7.1
头孢哌酮 /舒巴坦
氨苄西林 /舒巴坦
哌拉西林 /他唑巴 坦
阿米卡星
美罗培南
亚胺培南
庆大霉素
头孢他啶
头孢吡肟
环丙沙星
厄他培南
总菌株数：4796
汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.
头孢噻肟
滥用抗菌药物的成因
医生对抗菌药物的效果期望太高。 医生对抗菌药物的耐药性危害认识不足。 病人无知，要求用，医生迎合病人。 处分权的不当使用，不懂照开照用。 个人、医院利益驱使。 管理、制度、监督机制不健全。 法规的强制性差，还是得靠自律。 微生物实验室作用滞后。
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使用率：

wk.baidu.com


内地与台湾及欧洲抗菌药物使用强度比较
我国2009年：平均80.1 DDD/100人天，各医院间 使用强度相差大，最大179.6DDD/ DDD人天，最 小35.7DDD，两者相差近5倍，整治后↓＜60％ 我国台湾2000年-2009年27～46DDD/100人天

抗菌药物专项整治目标
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%； 住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 微生物样本送检率不低于30%； 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下； I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%； 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术 前30分钟至2小时； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
－加强医院感染的控制
-减少抗生素选择性压力
-减少耐药菌株院内传播
造成抗菌药物不合理使用甚至滥用的原因是 多方面的，其中抗菌药物在临床应用中缺乏 明确的指导性原则供医师遵循是一项非常重 要的原因。借鉴国际经验，制订适合我国国 情的《指导原则》，用以指导医师合理规范 地使用抗菌药物，对于提高我国细菌性感染 的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，减少 细菌耐药性十分必要和紧迫。
环丙沙星
多西环素 氟康唑
（第53）
（第69） （第62）
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第三部分 细菌对抗菌药的耐药现状
超级细菌的出现
1920 医院感染的主要病原菌 链球菌。 1960 MRSA出现，取代链球菌成为医院感染 主要病原菌。耐青霉素肺炎链球菌同时 出现。 1990 耐万古霉素肠球菌、耐链霉素“食肉链 球菌”被发现。 2000-至今 出现MDR-PA，ESBL-KP， ESBL-EC， MDR鲍曼不动杆菌......
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
制定《多重耐药菌医院感染管理的规章制度》
二、建立和完善对多重耐药菌的监测
MRSA、VRE、ESBLs、鲍曼
三、预防和控制多重耐药菌的传播
手卫生、实施隔离、无菌操作 、环境卫生
四、抗菌药物的合理应用
《指导原则》和 〔2008〕48号文
五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管
在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起
的死亡为97例，占43.1％。
第四部分
细菌耐药的临床对策
-Measures to Resistance
－寻找新的抗感染药物 －限制人以外(畜牧业)使用 －合理使用抗感染药物 -新药越来越少 -减少对人类的影响
-优化抗菌治疗
－加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 －优化抗感染药物使用策略
台湾院内感染监测 (TNIS)
不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)对抗菌药物的敏感性 CHINET 2009
敏感性最高的亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为50%，两者相当
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
敏感率（ %）
52.3
48.6
48.1
46.8
42
38.5
37.5
卫医发〔2008〕48号 卫医发〔2009〕38号 同一管理内容，这么短的时间就修订重 新颁布，实属罕见。也可见其重要。 说明了原文件的瑕疵，同时也体现了卫 生部的雷厉风行和负责任的工作作风。
两者具有什么异同？主要修改的地方在
哪里？对照比较。
两个文件的结构完全相同， 都分四个部分做了相关描述
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4.抗菌药物使用率和使用强度高

使用强度DDD值（defined daily doses ，DDDs ） DDD值以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同 药物的消耗量换算为统一标准单位
我国门诊为21.8％；2011年整治后↓＜20％ 我国住院患者为：68.9％；整治后↓＜60％ 发达国家医院住院患者的报道为：25%-40% 国际平均值约为：30％（WHO调查结果） 我国抗菌药物联合使用率：37%-50%
非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)

喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类
Antibiotic resistance: genetic events
Susceptible bacteria Resistant bacteria
Gene transfer
Resistant bacteria
美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!!
第二部分
抗菌药临床应用现状
1.批准生产抗菌药品种、品规过多
批准生产品种过多：约1000个品种
批准抗菌药物批准文号＞35000个品规 市场流通的抗菌药物产品＞5000个品规 很多品种、品规有众多企业重复生产 如甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号； 最多的一个抗菌药批准约1070家企业生产 供临床应用品种＞200个 临床实际使用的抗菌药物品种约150个；其中头孢 菌素类41个品种，占27％；经2011年整治后、现应用 品种约90个
的生命。 1950 大量抗生素用于临床。
抗生素时代感染仍是
人类健康的主要“杀手”
Emerging and re-emerging infectious diseases
HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克-雅病（疯牛病） 大肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病… 肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热… 免疫抑制患者机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎… 细菌耐药愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA… －ESBL、ampC、SSBL、金属酶…. －MDR结核菌…
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3.有的药批准、生产、使用缺乏科学依据

氟喹诺酮类：国外只有约6种；我国约18种
加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外 早已停产，而我国却当作“新药”批准约100家企 业生产，抗菌药中用药量排名第20位、氟喹诺酮 用药量排第二位
洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也 已退出或很少用，我国洛美沙星约50家企业生产 、用量排名37位；氟罗沙星约30家生产、用量排 名53位 头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国 仍然在使用的：头孢尼西 头孢雷特
抗菌药物应用的基本原则
1、明确适应症； 2、药物敏感试验选择抗菌药物 ； 3、根据抗菌药物特点应用 ； 4、根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物 特点制订抗菌治疗方案。
《指导原则》的管理内容
抗菌药物实行分级管理 开展病原微生物检测 制定“实施细则”管理与督查
《指导原则》后的管理延续
卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应
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2.2007年度中国与西方国家药品销售比较

抗菌药物占全部药物份额
中国：超过总量的1/4（25.38％） 抗菌药中抗生素占3/4以上，头孢菌素占近一半 国外：以降脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占约2％


销售额前10位药物
中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 国外：抗菌药物＜1个