心肌梗死教学查房ppt课件
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教学查房
心肌梗死
周月艳
查 房 目 标
掌握 熟悉
心肌梗死概念、临床表现、 护理问题及护理措施 • 心肌梗死的诊断标准、治 疗要点 • 熟悉循环系统体检
了解
心肌梗死发病机制及诱因
病因与诱因
• 病因： 基本病因是冠状动脉斑样硬化 • 诱因： 心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分 激动、饱餐 心排血量骤降：休克、脱水、出血
入院后源自文库体
神志清，精神软，痛苦貌，头颅无畸形，皮肤巩膜 无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张 双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm， 心前区未触及震颤，心界大向左扩大，心率82次/分， 律齐，未闻及病理性杂音。 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双 下肢轻度浮肿 病理征（-） T：36.4℃ P：82次/分 133/83mmHg. R：20次/分 BP：
既往史：患者既往有高血压史，最高血压不详，自服“北京0号”降压，
血压控制不详。近期因颈部疼痛，自服“双氯芬酸片”。否认“心脏病”史， 否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结 核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，否认疫
溶栓的适应症
•两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联 ≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急 性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜ 12h，病人年龄＜75岁。 •ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁， 经慎重权衡利弊仍可考虑。 •ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h， 但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者 可考虑。
心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
病史汇报
患者潘永明，男，73岁，因“反复胸痛2天， 加重3小时”于2012-11-03入院。患者于2天前在地 里劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，无其他部位 牵涉痛，休息后无缓解，持续30分钟后自行缓解，未 重视，3小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压 榨感，伴大汗，疼痛持续存在，无黑朦，无胸闷气促， 无畏寒发热，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电 图提示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林肠溶片 0.3，氯比格雷片0.3”口服抗血小板聚集，“吗啡针 2mg”镇痛，“奥美拉唑针40mg静滴”预防应激性溃 疡等治疗，患者拒绝转院行急诊PCI，为求进一步诊 治拟“急性前壁心肌梗死”收住入院。
并发症
栓塞： 心室壁瘤： 心肌梗死综合征 乳头肌功能失调或断裂
心电图、实验室检查
典型心肌梗死心电图特征性表现： ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q 波，T波倒置 血液检查： 白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜 酸性减少或消失，红细胞沉降率增快，C 反应蛋白增高 血清心肌坏死标记物增高
心肌梗死
概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病
变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致 心肌坏死。
临床表现
先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等 前驱症状，硝酸甘油疗效差。 症状 疼痛：最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘 油不缓解 全身症状： 发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 胃肠道症状 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心衰
区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，吸烟40余年， 半包/天，偶饮酒，否认性病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦
婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥4姐，其
中1姐已故，追问死因不详，其余均体健，否认家族中有二系三代遗传性及 传染性疾病史。
血心肌坏死标记物：动态改变
指标 CK 出现时间（h） 高峰时间（h） 持续时间(d) 4-6 12 3-4
CK-MB ＊
肌钙蛋白＊
2-4
3-4
16-24
cTnI(11-24) cTnT(24-48) 12
3-4
7-14
肌红蛋白
2
24-48h
急性心肌梗死的诊断标准
必须具备下列3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变
CK:1826.0U/L 肌红蛋白：2663.4ng/L
治疗措施
医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监 护、经阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小 板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循 环等治疗。医护人员向其及家属介绍此 类疾病的进一步治疗，相关介入治疗的 情况，患者及家属接受进一步介入治疗。
治疗经过
2012-11-3 18：20 医嘱予阿替普酶溶栓治 疗 2012-11-3 18：45 患者血压下降，面色苍 白，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在 70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克， 予加多巴胺升压。 2012-11-3 20：10 目前予阿替普酶溶栓结 束，过程顺利，复查心电图示：窦性心动过缓， 急性前壁心肌梗死，较前未进一步恶化。
溶栓期间
1、进行心电图监护 2、关心患者，随时听取患者主诉 3、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法 4、尿激酶100万～150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完。 溶栓成功的间接指征：胸痛于2 h内基本消失、 心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%、血清CKMB峰值前移（14 h）内和2 h内出现再灌注心律 失常。
辅助检查
心电图提示：急性前壁心肌梗死 血常规：WBC :10.6×10^9 /L 窦性心动过缓 PLT：166×10^9/L
免疫：PT :13.3s APTT :32.2s TT:19.4s FIB: 2.58g/L D-二聚体:4.03ug/ml B型脑利钠钛（BNP）：38ng/L
血气分析：CK-MB:182U/L 肌钙蛋白：4.49ng/L
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/9
禁忌证
既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他 卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层 严重而未控制的高血压
溶栓前准备 ：
绝对卧床休息，吸氧，心电监护，心电图检查；查 血常规，肾功能、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血功 能；建立两条静脉补液通道。准备好急救药品及器 械。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、 疗效及可能出现的并发症。
心肌梗死
周月艳
查 房 目 标
掌握 熟悉
心肌梗死概念、临床表现、 护理问题及护理措施 • 心肌梗死的诊断标准、治 疗要点 • 熟悉循环系统体检
了解
心肌梗死发病机制及诱因
病因与诱因
• 病因： 基本病因是冠状动脉斑样硬化 • 诱因： 心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分 激动、饱餐 心排血量骤降：休克、脱水、出血
入院后源自文库体
神志清，精神软，痛苦貌，头颅无畸形，皮肤巩膜 无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张 双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm， 心前区未触及震颤，心界大向左扩大，心率82次/分， 律齐，未闻及病理性杂音。 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双 下肢轻度浮肿 病理征（-） T：36.4℃ P：82次/分 133/83mmHg. R：20次/分 BP：
既往史：患者既往有高血压史，最高血压不详，自服“北京0号”降压，
血压控制不详。近期因颈部疼痛，自服“双氯芬酸片”。否认“心脏病”史， 否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结 核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，否认疫
溶栓的适应症
•两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联 ≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急 性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜ 12h，病人年龄＜75岁。 •ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁， 经慎重权衡利弊仍可考虑。 •ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h， 但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者 可考虑。
心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
病史汇报
患者潘永明，男，73岁，因“反复胸痛2天， 加重3小时”于2012-11-03入院。患者于2天前在地 里劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，无其他部位 牵涉痛，休息后无缓解，持续30分钟后自行缓解，未 重视，3小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压 榨感，伴大汗，疼痛持续存在，无黑朦，无胸闷气促， 无畏寒发热，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电 图提示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林肠溶片 0.3，氯比格雷片0.3”口服抗血小板聚集，“吗啡针 2mg”镇痛，“奥美拉唑针40mg静滴”预防应激性溃 疡等治疗，患者拒绝转院行急诊PCI，为求进一步诊 治拟“急性前壁心肌梗死”收住入院。
并发症
栓塞： 心室壁瘤： 心肌梗死综合征 乳头肌功能失调或断裂
心电图、实验室检查
典型心肌梗死心电图特征性表现： ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q 波，T波倒置 血液检查： 白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜 酸性减少或消失，红细胞沉降率增快，C 反应蛋白增高 血清心肌坏死标记物增高
心肌梗死
概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病
变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致 心肌坏死。
临床表现
先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等 前驱症状，硝酸甘油疗效差。 症状 疼痛：最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘 油不缓解 全身症状： 发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 胃肠道症状 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心衰
区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，吸烟40余年， 半包/天，偶饮酒，否认性病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦
婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥4姐，其
中1姐已故，追问死因不详，其余均体健，否认家族中有二系三代遗传性及 传染性疾病史。
血心肌坏死标记物：动态改变
指标 CK 出现时间（h） 高峰时间（h） 持续时间(d) 4-6 12 3-4
CK-MB ＊
肌钙蛋白＊
2-4
3-4
16-24
cTnI(11-24) cTnT(24-48) 12
3-4
7-14
肌红蛋白
2
24-48h
急性心肌梗死的诊断标准
必须具备下列3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变
CK:1826.0U/L 肌红蛋白：2663.4ng/L
治疗措施
医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监 护、经阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小 板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循 环等治疗。医护人员向其及家属介绍此 类疾病的进一步治疗，相关介入治疗的 情况，患者及家属接受进一步介入治疗。
治疗经过
2012-11-3 18：20 医嘱予阿替普酶溶栓治 疗 2012-11-3 18：45 患者血压下降，面色苍 白，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在 70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克， 予加多巴胺升压。 2012-11-3 20：10 目前予阿替普酶溶栓结 束，过程顺利，复查心电图示：窦性心动过缓， 急性前壁心肌梗死，较前未进一步恶化。
溶栓期间
1、进行心电图监护 2、关心患者，随时听取患者主诉 3、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法 4、尿激酶100万～150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完。 溶栓成功的间接指征：胸痛于2 h内基本消失、 心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%、血清CKMB峰值前移（14 h）内和2 h内出现再灌注心律 失常。
辅助检查
心电图提示：急性前壁心肌梗死 血常规：WBC :10.6×10^9 /L 窦性心动过缓 PLT：166×10^9/L
免疫：PT :13.3s APTT :32.2s TT:19.4s FIB: 2.58g/L D-二聚体:4.03ug/ml B型脑利钠钛（BNP）：38ng/L
血气分析：CK-MB:182U/L 肌钙蛋白：4.49ng/L
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/9
禁忌证
既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他 卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层 严重而未控制的高血压
溶栓前准备 ：
绝对卧床休息，吸氧，心电监护，心电图检查；查 血常规，肾功能、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血功 能；建立两条静脉补液通道。准备好急救药品及器 械。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、 疗效及可能出现的并发症。