临床输血前评估及输血后效果评价表模板
输血前评估与输血后评价
输血前评估与输血后评价之阿布丰王创作一、输血前评估手术及创伤患者红细胞输注1) 血红蛋白(Hb)＞100g/L，血细胞容积( Hct)＞0.3，可以不实施输注；2) Hb＜70g/L，Hct ＜0.21，应立即实施输注；3) Hb为(70～100)g/L，倘若患者伴随较明显临床缺氧症状与体征，主要表示包含头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
血小板输注1)血小板计数(Plt)＞100×109/L，可以不实施输注；2)Plt＜50×109/L，应立即实施输注；3)Plt为(50～100)×109/L，倘若伴随出血倾向或/和血小板功能低下，应实施输注；4) 特殊情况：①留置导管、胸腔穿刺、腰穿、骨穿、肝活检、经支气管活检、拔牙或补牙等有创操纵或检查，或正常阴道分娩或剖腹产或体外循环等，Plt≤50×109/L，应实施输注；②硬膜外麻醉，Plt≤80×109/L，应实施输注；③大手术，Plt≤100×109/L，应实施输注；④头颅、眼部、脊柱与前列腺等特殊部位手术，Plt≤100×109/L，应实施输注。
新鲜冰冻血浆(FFP)输注1) 凝血酶原时间(PT) 或活化部分凝血酶时间(APTT)＞1.5倍正常值，或国际尺度化比值(INR)＞1.5(肝病患者INR＞1. 3) ，伴随创面弥漫性渗血，应立即实施输注；2)急性大出血输注大量保管期相对较长红细胞制剂后，出现出血不止，应立即实施输注；3)有先天性凝血功能障碍病史，伴随出血倾向，在相应血浆药源性制剂供应缺乏时，可以实施输注；4) 对抗华法令药物过量，可以实施输注。
非手术患者1) Hb＞100g/L，Hct＞0.3，可以不实施输注；2) Hb＜60g/L [自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者Hb＜40 g/L］，Hct＜0.20，应立即实施输注；3) Hb 为(60～100)g/L，倘若患者伴随较明显临床缺氧症状与体征，主要表示包含头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
输血后评估记录模板范文
输血后评估记录模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
科室：[具体科室]床号：[X]床。
住院号：[具体住院号]二、输血概况。
1. 输血类型：[全血/红细胞悬液/血小板等具体血液制品]2. 输血量：[X]毫升。
3. 输血开始时间：[具体时间]4. 输血结束时间：[具体时间]三、输血前状况。
1. 症状。
这患者输血前啊，那脸色白得像张纸似的，整个人看起来就没什么精神。
嘴唇也是干巴巴的，还总是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了一团棉花。
身体虚弱得很，稍微动一下就气喘吁吁的，感觉就像个破旧的小风箱，呼啦呼啦的。
2. 生命体征。
血压低得可怜，才[具体数值]mmHg，心率倒是有点快，[具体数值]次/分钟，就像在拼命地敲鼓想让身体有点活力似的。
体温还算正常，[具体数值]℃，不过这可能是身体仅存的一点“冷静”了。
四、输血过程观察。
1. 一般情况。
输血刚开始的时候，咱就在旁边盯着呢。
患者还有点小紧张，我就安慰他说：“这就像给你的身体注入超级能量呢，别担心。
”输到一半的时候，患者说感觉身上好像暖和了一点，不像之前那么冷得像个冰块了。
2. 不良反应。
谢天谢地，整个输血过程就像一场顺利的航行，没有遇到啥风暴。
没有出现发热、寒战、皮疹这些讨人厌的不良反应。
这患者的身体对这外来的“小伙伴”（血液）接受得还挺不错的。
五、输血后评估。
1. 症状改善。
哟呵，输血后可真是大变样！患者的脸色开始有点血色了，不再是那种惨白惨白的，就像一朵快枯萎的花又重新得到了滋养。
头晕的症状减轻了好多，他自己都说感觉脑袋清醒了不少，不像之前老是在云里雾里的。
身体也有力气了，刚刚还能自己坐起来喝了点水，不像之前连抬手都费劲。
2. 生命体征变化。
血压有了明显的上升，现在已经达到了[具体数值]mmHg，这就像汽车的轮胎重新打足了气一样。
心率也慢慢地降到了[具体数值]次/分钟，节奏也平稳多了，不再是之前那种慌乱的“鼓点”了。
体温还是很稳定，在[具体数值]℃左右，这说明身体没有因为输血而出现啥异常的“发热反应”。
临床输血前评估及输血后效果评价表资料
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无
输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉
手术情况：
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/L RBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsecAPTTsec
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否
ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-
用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否
申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
输血过程及输血后效果评价
实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
输注开始时间：年月年月日
输血前评估与输血后效果评价制度范本（2篇）
输血前评估与输血后效果评价制度范本一、引言本文旨在制定一套完善的输血前评估与输血后效果评价制度，以确保输血过程安全、有效、高效。
血液是人体重要的生命物质，输血是一项复杂而风险性较高的医疗操作。
因此，通过科学的评估和评价，能够在输血前尽量减少不良反应的发生，在输血后及时发现并处理并发症，提高护理质量，降低医疗事故的风险。
二、输血前评估制度范本2.1 患者基本信息姓名：________ 年龄：______ 性别：______ 主要病症：______2.2 病史调查1）过敏史：a. 药物过敏：______________________b. 食物过敏：______________________c. 其他过敏：______________________2）手术史：a. 术种及时间：______________________b. 输液输血情况：______________________3）疾病史：a. 前病史：______________________b. 现病情：______________________c. 家族病史：______________________4）孕产史（适用于女性）a. 妊娠次数：________b. 分娩次数：________c. 流产次数：________d. 孕酮异常情况：________2.3 体格检查1）是否有过敏体质或异常体征：a. 皮肤：______b. 黏膜：______c. 骨骼：______2）适应状况和营养状况评估：a. 身高：______cmb. 体重：______kgc. 体质指数（BMI）：______3）心脏、肺部、腹部、神经系统等器官的检查结果：a. 心脏听诊：______b. 肺部听诊：______c. 腹部触诊：______d. 神经系统检查：______2.4 实验室检查根据患者具体情况进行相应实验室检查，如：血常规、凝血功能、肝肾功能等。
临床输血评估及输血效果评价制度附评估表
患者的病情是否适合接受输 血治疗
患者是否需要输血
输血前需要评估患者的生命 体征及病情
输血后需要评估患者的生命 体征及病情变化
患者是否存在其他疾病或因素，如发热、感染、过敏等，这些疾病或因素可能影响输血效果。
患者是否存在其他血液系统疾病，如贫血、血小板减少等，这些疾病可能影响输血效果。
患者是否存在其他器官功能异常，如肝肾功能不全等，这些器官功能异常可能影响输血效果。
病例讨论：组织相关医护人员对 存在问题的病例进行讨论，分析 原因并提出改进措施。
跟踪和监督：对改进措施进行跟 踪和监督，确保问题得到及时解 决和改进。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
记录和报告：详细记录讨论过程 和结果，及时向上级主管部门报 告，以便及时采取措施。
培训和教育：加强医护人员的培 训和教育，提高临床输血评估及 输血效果评价水平。
,
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 输 血 评 估 03 输 血 效 果 评 价 04 评 估 表 格 的 使 用 05 评 估 结 果 的 反 馈 和 处 理
评估指标：包括血红 蛋白、红细胞压积、 血小板计数等指标
评估方法：根据患者 病情和实验室检查结 果进行综合评估
输血指征：当患者 血红蛋白低于 70g/L或血小板计 数低于 50×10^9/L时， 需要考虑输血
评估表格的填写时间：应在输血 前完成，并在输血后进行补充填 写
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
评估表格的内容：包括受血者基 本信息、输血原因、输血品种、 输血量、输血前检查、输血后监 测等项目
评估表格的保存：应妥善保存评 估表格，并建立输血档案。
评估表格的保存：每次输血后及时填写输血评估表格，并按照医院规定进行保存。 评估表格的使用：根据评估表格中的数据，对输血效果进行评价，发问题及时采取措施进行改进。
临床输血疗效评价记录(模板)
临床用血疗效评价
年月日
病史摘要：
输血目的：
输血品种：合计：单位
输血时间：年月日时分至年月日时分输血后临床症状：改善☐未改善☐
输血前血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血效果评估：有效☐无效☐
主管医师签名：月日
注：主管医师应在输血完成后48小时内，依据患者实验室检查指标的变化和临床症状、体征是否改善进行输血疗效评价。
若发现血液输注无效的情况，应查找、分析原因，采取相应措施，减少血液资源的浪费。
输血前评估后评价记录表
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
输血后评估记录模板范文
输血后评估记录模板范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]二、输血情况概述。
输血日期：[具体日期]输血类型：[例如：红细胞悬液、血浆、血小板等]输血量：[具体输血量]三、输血前患者状况。
1. 症状表现。
这老哥（姐）在输血前啊，那脸色白得跟纸似的，整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。
头晕乎乎的，就像脑袋里住了一群小蜜蜂，“嗡嗡”直响。
走起路来摇摇晃晃的，感觉一阵小风就能把他（她）吹倒喽。
2. 生命体征。
血压低得可怜，才[具体血压数值]，心率倒是挺着急的，“咚咚咚”地跳到了[心率数值]次/分钟，就像在打紧急鼓点一样。
呼吸也有点费劲，像个老旧的风箱，呼哧呼哧的，每分钟[呼吸数值]次。
四、输血过程中的观察。
1. 身体反应。
输血刚开始的时候，我们都在旁边小心翼翼地瞅着。
还真有点担心会出啥岔子呢。
好在这患者没啥明显不舒服的，就像个乖宝宝一样静静地躺着。
不过我们也不敢放松警惕，眼睛都不敢多眨几下。
2. 护士的监测工作。
我们护士那可是相当尽责。
隔一会儿就去瞅瞅输血的速度，就像盯着自己心爱的小宠物吃饭一样，不能太快也不能太慢。
还时不时地检查一下患者的情况，摸摸额头看看有没有发热，就像老母鸡护小鸡似的。
五、输血后评估。
1. 症状改善情况。
哟呵，这输血就像给汽车加了超级汽油一样。
输血之后啊，患者的脸色开始慢慢有了血色，不再是那副吓人的惨白模样了。
头晕也减轻了不少，脑袋里的“小蜜蜂”飞走了大半，能清楚地跟我们聊天了。
走路虽然还不是特别稳当，但比之前可强太多了，至少不会被小风一吹就倒啦。
2. 生命体征变化。
血压就像被打气筒打了气一样，慢慢回升到了[输血后血压数值]，心率也像是跑完马拉松休息下来似的，逐渐降到了[输血后心率数值]次/分钟，呼吸也变得平稳顺畅了许多，就像平静的湖面泛起的微微涟漪，每分钟[输血后呼吸数值]次。
3. 输血不良反应情况。
谢天谢地，整个输血过程就像一场顺利的旅行，没有出现啥不良反应。
临床输血前评估及输血后效果评价表(20200512000930)
精品文档临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：PLT X 10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 104 5 6 7 8 9 /L RBC ； X 1010 /L Hb g/L HCT % PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ +□-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号。
临床用血后效果评价表
输入 Hb 总量
疗效评估:
备 注:
Hb 恢复率 > 80% 显效
Wt: 患者体重（Kg）
Hb 恢复率 > 50-79% 有效
V：每公斤体重的血容量
Hb 恢复率 > 20-49% 效果不佳
成人 0.07L/Kg.BW
Hb 恢复率 ＜ 20% 无效
婴幼儿 0.08L/Kg.BW
每单位红细胞 Hb 总量按 24g 计算(200ml 全血制备)
每 200mL 血浆升高白蛋白 四、冷沉淀：
临床症状：
有效 ＞1g/L
改善ห้องสมุดไป่ตู้
无效 ＜1g/L
无改善
疗效评估：
15 IU/kg 每 12 小时 1 次或 2 次
有效
FⅧ水平维持在 30% 医师签名： 时 间：
无效 FⅧ水平未能维持在 30%
输入血小板总数（1011）
注：输注后血小板计数为输注后一小时血小板测定值，CCI>10 者为输注有效。
3、血小板回收率(PPR)：
有效
无效
(1h)PPR<30%/(24h)PPR<20%
(1h)PPR<30%/(24h)PPR<20%
PPR 是通过检测患者输注血小板一小时或 24 小时后的血小板计数来评价血小板输注后的实际效
X X X X 医院
临床用血后效果评价表
姓名：
性别： 年龄：
一、红细胞:
临床症状：
每输注 1 个单位红悬可使 Hb 上升 5-8g / L
科室：
床位：
改善
住院号： 无改善
输注红细胞后 24h 查该患者 Hb，计算 Hb 恢复值:
Wt×V× (输血后 Hb 值 - 输血前 Hb 值)
输血病程记录与效果评估单
输血液制品后效果评估：
1、所输成份实验室检测指标(有/无)改善，如有改善，改善多少？
2、血液输注后患者临床症状(有/无)改善,如有改善，具体表现：
3、输注效果(有/无)。
评估医生（签字）： 年 月 日
申请医生： 申请日期: 年 月 日 时 分
输注过程观察情况：
1、患者血液出库量（是/否）与其输血量一致：
2、（有/无）输血不良反应。
A、如有输血不良反应，请简述临床症状：
B、如有输血不良反应，输血不良反应回执单（是/否）送输血科。
输注监护医/护（签字）： 年 月 日 分
输血后效果评估
输血前血液常规分析结果：（时间 年 月 日 时 分）
WBC： ×109/L； HGB： g/L或HCT：%；RBC： ×1012/L；PLT： ×109/L；
APTT： 秒； PT： 秒 ； 纤维蛋白原： g/L 其它：
输血后血液常规分析结果：（时间 年 月 日 时 分）
WBC： ×109/L； RBC： ×1012/L；PLT： ×109/L； HGB： g/L或HCT：%；
XX医院输血病程记录与效果评Biblioteka 单输血前评估及输注过程监护
患者姓名：________ 年龄：_______ 住院号：________科别：________ 床号：_________
病历摘要及输血前评估：
输血目的： 输注血型：型RH（D）：阴性/阳性；
输血品种： 输注数量： 单位（ml）； 血制品来源：自体/异体
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 10456789/L RBC ； X 1010/L Hb g/L HCT %PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ + □-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日医师签字：上级医师审核签字：年月日PLT X10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效。
临床输血评价表格
5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝ □
血小板
1、Plt ＜50×109/L □
2、术中出现不可控制渗血 □
3、术前预防性输注 □
1、Plt ＞100×109/L □
2、Plt在50--100×109/L，无出血 □
3、输注剂量不足 □
冷沉淀
1、血友病A或血管性血友病（vWD） □
血液品种和剂量
输血前用药
红细胞
血浆
血小板
冷沉淀
其它
有/无
品名与剂量
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
输血指针掌握情况（评价指标）
血液品种
合理用血理由
不合理用血理由
红细胞
1、Hb ＜70g/L □
2、Hb 70--100g/L有体征 □
3、严重创伤并感染，Hct可达0.35 □
4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 □
1、Fig ＞1.0g/L □
2、Fig ＞0.8g/L，无出血 □
3、剂量不足 □
全 血
1、急性失血≥自身血容量30%，低血容量休克 □
2、全血置换 □
无临床适应症 □
评价结果
合理 □ 部分合理 □ 不合理 □
评估建议：
输血前用药
有 / 无
被评估科室主任签字
评估人员签字：
实验室
指标
检测时间
Hb
Hct
PLt
PT
APTT
FiB
病程记录
输血记录与输血理由
输 血 时 间
临床输血疗效评估记录表
输血反应：□有/□无
医师签字：年月日
输血治疗疗效评价：
输血效果：□满意/□欠佳
评估者：年月日
保存科室：保存年限10年
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
病历摘要：（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归）
主管医师：
输血目的
输入量
输入时间
输入种
红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□单采血小板□
手工血小板□冷沉淀□
输
血
前
评
估
输血前相关检查：
WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L
用血审批：□是/□无交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______
医师签字：年月日
输
血
后
评
估
实际用血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______
输血后相关检查：
WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L
HGB _______g/L HCT _______%其他_______
失血量：ml凝血状况：□正常□异常
输血史：□有/□无输血不良反应史：□有/□无
妊娠史：□有/□无药物过敏史：□有/□无
输血感染疾病筛查：□有/□无
准备手术：□有/□无输血知情同意书签字：□有/□无