临床输血前评估及输血后效果评价表模板

9 WBC X 10 /L RBC

12 _____ X 10 /L

9 PLT X 10/L 9 PLT X 10/L 临床输血前评估及输血后效果评价表

姓名 ___________ 性别 □男 □女 年龄 ________ 岁 科室 ____________ 住院号 ____________

输血前评估

病历摘要

输血前相关检查

HGB g/L HCT

% APTT sec 输血史：□有/ □无

病毒筛查□有/ □无

准备手术：□是/ □否

输血知性同意书签字 □是/ □否

血型□ A □ B □ O □ AB R H(D) □ + □-

用血审批□是/ □否

交叉配合□是/ □否

备血量 红细胞 ml 血浆 ml

血小板 人份 其他 医师签字：

20 年 月 日 输血后效果评价

输血后相关检查：

9 12 WBC X 10 /L RBC X 10 /L

HGB g/L HCT % APTT sec

输血反应：□有/ □无

输血效果：□满意/ □欠佳 实际用血量红细胞 ml

血浆 ml 血小板 人份其他

医师签字：20