卫生监督协管表格模板

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表1 卫生监督协管辖区单位名册

填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2.凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。... . .

表1-1

公共场所卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：表号：卫统9表

地址：制表机关：卫生部

行政区划代码：批准机关：国家统计局

被监督单位组织机构代

码：

批准文号：国统制[2010]5号

被监督单位经济类型代

码：

有效期至：2013年

一、基本情况

法定代表人(负责人)：件名称：

证件：

职工总数：从业人员数持健康合格证明人数

卫生知识培训合格人

数：

营业面积：㎡

二、单位类别（可多选）

宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座

公共浴

室

理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室

三、集中空调和饮用水

1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无

2.饮用水：集中式供水

（

公共供

水

自建设施

供水

分质供

水

）二次供水分散式供水其他

四、营业状态

1.正常

2.关闭

五、卫生许可情况

1.卫生许可证号：

2.新发复核变更延续注销

日期：年月日有效期截止年月日

六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况

量化评定：

宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

公共浴

A 级

B 级

C 级不予评级未评级

室：

理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级

报告单位：报告单位负责人：•

报告人：报告日期：

表1-2

医疗卫生被监督单位信息卡

被监督单位(个人)：

注册地址：

地址：

行政区划代码：

被监督单位组织机构代

码：

被监督单位经济类型代

码:

一、基本情况

法定代表人(负责

人)：

件名称：

证件：法人性别：

法人出生日期：法人专业：

法人职务：法人职称：

法人学历：负责人：

负责人性别：件：

负责人出生日期：负责人专业：

负责人学历：负责人职务：

负责人职称：

二、单位类别

医院妇幼保健院社区卫生服务机

构

卫生院疗养院门诊部

诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机

构

专科疾病防治机

构

护理院（站）健康体检机

构

其他

别名：

有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：

机构级别：机构等级：

机构性质：机构类别：

表1-3

生活饮用水卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：表号：卫统11表

地址：制表机关：卫生部

行政区划代码：批准机关：国家统计局

被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年

一、基本情况

法定代表人（负责人）：件名称：

证件：

职工总数从业人员数持健康合格证明人

数

卫生知识培训合格人数：

日供水能力吨供水人口数万人

二、单位类别

1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水

3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）

输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：

三、消毒

1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药

四、水源水类

型

1．地表水：江河湖泊水库窖水其他

2．地下水：浅层深层泉水其他

五、制水工艺（可多选）

1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力

1．检验室：有无2．检验员数

3．检验容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标