卫生监督协管表格模板

.. ..表1 卫生监督协管辖区单位名册填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2.凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

... . .表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：件名称：证件：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：件名称：证件：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人：负责人性别：件：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：件名称：证件：职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：件名称：证件：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制有无度：10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：.. ..表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。

... . .公共场所巡查登记表单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹。

是□否□3、室通风换气良好，空气清洁。

是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒。

是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒。

是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒。

是□否□应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑。

是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品。

是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味。

是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志。

是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放。

是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱。

是□否□被检查人签名：检查人员签名：年月日年月日医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称：法定代表负责人地址：电话一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□诊疗围：实际开展科目、门头牌匾容及广告标识容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格：抽查医生人，护士人。

被抽查执业人员持相关上岗。

是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、围应与注册地点、类别、围一致是□否□聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业围等）从事诊疗活动,如有请填写人员：（）是□否□三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□医疗机构应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□否□工作人员着装应规，应佩戴标牌是□否□各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器是□否□四、医疗文书：门诊日志记录：□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项是□否□病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□处方：与病历记载一致□执业人员签名□字迹清晰□五、传染病报告：传染病报告卡有□无□，传染病报告员有□无□，程序和要□否□知晓。

半年诊治传染病人例，已报告是□否□，疫情报告数与门诊日志记录一致：是□否□。

传染病报告无迟报漏报现象是□否□六、医院感染控制：消毒人员培训是□否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□否□设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有□无□消毒药剂：戊二醛□过氧乙酸□含氯消毒剂□其他，消毒剂按要求配制是□否□，标有名称、配制日期及失效日期是□否□处置室应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□否□消毒器械：紫外线灯□高压灭菌锅□其他，消毒器械有效是□否□，使用规是□否□；消毒记录完整是□否□。

抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□否□七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是□否□，浸泡消毒是□否□，重复使用是□否□，处置台上发现放有用过的一次性医疗用品是□否□设置医疗废物暂存点是□无□，布局合理是□否□，有明显标示是□否□，通风良好是□否□，分类存放是□否□，医疗废物收集桶有□否□，黄色收集袋有□否□，与生活垃圾混放是□否□，医疗废物转运备有防护物品是□否□医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他医疗污水处理：符合要□否□医疗废物建立登记台帐：是□否□被检查人签名：检查人员签名：年月日年月日.. ..表2-3农村集中式供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称：负责人：地址：电话：被检查人（签名）：检查人员（签名）：年月日年月日... . .表2-4-1学校饮用水卫生巡查登记表学校名称：负责人：地址：电话：被检查人（签名）：检查人员（签名）：年月日年月日表2-4-2学校传染病防控监督巡查登记表学校名称：负责人：地址：电话：被检查人（签名）：检查人员签名：年月日年月日.. ..表3可疑职业病患者登记与报告记录表... . ... ..表4金溪县卫生监督协管投诉举报受理表编号：表5卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：公共场所职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）等。