难治性哮喘诊断及病因认识进展

合集下载

导致难治性哮喘的原因以及药物治疗

况给予相应的药物治疗才能解决问题。特别是那些由生活环境的变应原引起患者应该尽量的避免，使用会对疾病造
成影响的药物的时候应该先进行咨询后再使用。根据临床的病例来看，越来越多的哮喘对治疗药物的
敏感程度降低，甚至抵抗，特别是糖皮质激素大剂量的使用，情况却越来越严重，目前对重症哮喘、难治性哮喘治疗仍十分棘手，虽然有不同治疗方法的报道，但是还缺乏大规
有效，且不能改善肺功能，副反应较大。毒
难治性哮喘是由众多相互关联的因素导致的一种复杂疾病，目前的临床病例以及造模研究总结出，胃食管的从如反流，哮喘因子的持续存在以及自身的其他病理因素如鼻窦炎，潜在的肺部感染，同时还有部分患者不遵从医嘱等导
【关键词Ｉ难治性哮喘；原因；发病治疗药物；进展
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、大细胞、肥Ｔ细胞等多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床上大
约有５％～１０％的支气管哮喘（简称哮喘）患者，经常规治疗【包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素（简称激素）治疗］
引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些
患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳，同时应治疗胃食管反流。２变应原或其它致喘因子持续存在哮喘患者不断地吸
入或反复接触周嗣环境中的变应原或其它致喘因子，可使
［陈小平，１］应祝安２２支气管哮喘的某些发病因素的调查８例《临床荟萃》９９１９年第十一卷第３期【金普乐，２】周俊琴河北医学院附属四院《支气管哮喘的治疗动向》河北医学院学报１９年第９第２９４卷期

难治性哮喘的病因及防治探讨

理隋绪诱发哮喘多在哮喘长期反复发作的基础上发生可能曰大脑皮质奋作用丘脑、引起迷走神经兴奋，卦泌乙酰胆碱．加支气管平滑肌的张力而增导致发作因此，除常规浩疗外．注意对哮喘患者的心理疏应导．止情绪波动诱发或加重哮喘防有些患者因哮喘的反复发作久冶不愈而感紧张焦虑、愁．而影响了食欲忧从睡眠厦消化功能．对哮喘的发生、展治疗均有较重要的影响。发哮喘诱发的心理障碍仅可影响哮喘患者的病隋、程、防病预和转归．可以涉及到患者的生命质量、神状态、格家庭还精＾和社会Ｌｈｅ等应用简单的调查表ｆＳ）删了１２例成＾ｅｒｒＩ检Ｂ０哮喘患者和２２正常人＝结果表明．喘患者的心理障碍５倒哮总评分较正常对照组显著增高（００，体化症状、迫Ｐ＜０）躯１强
中围分类号：５２２．３３２４Ｒ６５Ｒ６７文献标识码：Ａ文章编号：】１一４２０３０４．２０６如８：Ｏ２０．Ｉ５０）Ｊ
２患者的精神及心理园蠢现代医学认为哮喘是种身心疾病．良的理因素是不
其发病及影响疗效的重要因素虽然控制和消除呼吸道炎症是哮喘防治的主要原则，从严谨的治疗目的来看．仅仅通过抗

哮喘临床指南2023解读(3篇)

第1篇摘要：哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。

本文对2023版哮喘临床指南进行了详细解读，旨在为临床医生提供参考，提高哮喘的诊断和治疗水平。

一、哮喘的定义和病因哮喘是一种以气道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病。

其病因复杂，主要包括遗传因素、环境因素和个体易感性。

哮喘患者常表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状。

二、哮喘的诊断1. 哮喘的诊断主要依据临床表现、病史和辅助检查。

（1）临床表现：哮喘患者常表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，夜间或清晨发作较为常见。

（2）病史：询问病史，了解患者是否有过敏史、家族史、吸烟史等。

（3）辅助检查：1）肺功能检查：包括肺容量、通气功能、流速-容积曲线等指标，是哮喘诊断的金标准。

2）过敏原检测：包括血清特异性IgE检测、皮肤点刺试验等，有助于了解患者的过敏情况。

3）影像学检查：如胸部X光、CT等，可排除其他肺部疾病。

2. 哮喘的诊断标准（1）反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，夜间或清晨发作较为常见。

（2）肺功能检查：一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比（%预计值）<80%。

（3）排除其他可引起类似症状的疾病。

三、哮喘的治疗1. 哮喘的治疗原则（1）长期、规律、个体化治疗。

（2）控制气道炎症，缓解症状。

（3）改善肺功能，提高生活质量。

2. 哮喘的治疗方法（1）药物治疗：1）糖皮质激素：如泼尼松、布地奈德等，可减轻气道炎症，缓解症状。

2）长效β2受体激动剂：如福莫特罗、沙美特罗等，可扩张气道，缓解喘息、气促等症状。

3）白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特等，可减轻气道炎症，缓解症状。

4）抗胆碱能药物：如异丙托溴铵等，可扩张气道，缓解喘息、气促等症状。

5）茶碱类药物：如氨茶碱、多索茶碱等，可扩张气道，缓解喘息、气促等症状。

（2）非药物治疗：1）健康教育：指导患者了解哮喘的病因、症状、治疗等知识，提高患者对哮喘的认识。

儿童难治性哮喘诊治进展

儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
• GER 引起哮喘加重的机制是通过神经反射和微量吸入
• 酸性食物反流到食管刺激食管中下段的黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛
• 微量吸入（呼吸道）直接刺激气道受体触发迷走反射
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
• VC D 是由于声带上2/3内收缩造成喉部气道阻塞所致。
经4级低剂治量吸疗入性(糖缓低解剂量药ICS加加长2效种中以/高上剂量控ICS加制药口服)糖皮质激素
皮质激素(ICS) 2-激动剂
长效2-激动剂 (最小剂量)
哮喘仍未得到适当控制白三烯调节剂
中/高调节剂
可选择控制药物合成抑制剂）
低剂量ICS加白三缓释茶碱
烯调节剂
抗IgE治疗
低剂量ICS加缓释茶碱
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
难治性哮喘
以激素治疗反应作为主要指标用常规治疗所推荐的吸入大剂量的糖皮质激素和短效β2受体激动剂治疗后，症状仍难以控制的哮喘，即称为DTA
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
重症哮喘不能控制的界定
符合以下4种情况中的一种，即可确诊：
儿童难治性哮喘诊治进展 Difficult-to-treat Asthma
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
我国哮喘治疗面临着严峻的挑战
统计资料显示，虽然我国的哮喘发病率相对较底，但其死亡率却位居全球前列
GINA 2005
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
2006 GINA关键词—哮喘控制
无
每年≥1次
任何1周有1次
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
阶梯治疗方案
降低

难治性哮喘发病机理及防治研究现状

致的哮喘。近年来的研究发现，肝素有抗菌、增强机体免疫力、改善微循环、脱敏、
降低痰液黏度等药理学特性。钙通道阻
１０２吉林省中医中药研究院呼吸科３０１１００春市中医院外科３００长
断剂（异搏定）Ｃ拮抗剂对各种支气、ａ
Ｌｕｇ发现，Ｃ抵抗性哮喘患者外周ｅｎ等Ｇ血中含ＧＲ—Ｂ的细胞数量较ＧＣ敏感者
和正常对照者明显增高，些细胞因子某
激活剂，可抑制前列腺素生成，解除支有
气管和肺血管痉挛等多种作用。西米替丁或雷尼替丁可减少食管反流与误吸，抑
素是治疗难治性哮喘的关键。系统评价
治性哮喘患者气道内，中性粒细胞数显著高于正常人和轻度哮喘患者，激素治疗对
的作用，同时又能抑制血小板的聚集、炎性介质的释放，增加氧运输的功效。其他： ①改善精神状态及纠正心理障碍：应从心理精神方向帮助患者树立起治疗哮喘的信心，纠正哮喘患者的心理障碍和提高患者的生命质量。② 降低变应原的反应性：大部分难治性哮喘患者尘螨ＳｇＩＥ均显著增高，尘螨为吸入过敏原，难以避免接触，治疗的惟一办法是尘螨变应原疫苗治疗，即减免疗法。通过干扰变态反应的自然过程，而使ＴｌＴ２比例失常ｈ／ｈ的应答正常化，最后降低了对变应原的反应性。与抗炎平喘药同时应用可减少药物的剂量，提前停药。③中药治疗难治性哮喘：雷公藤可明显抑制支气管平滑肌痉

成人难治性哮喘的研究进展

一
５．抗Ｂ受体自身抗体的存在或ｐ：受体下调；
６．患者的药物依从性差；
７．存在其他包括呼吸道异物、肥胖Байду номын сангаас、心理等问题。呼吸道
异物的存在，不断刺激患者呼吸道黏膜，导致喘息症状难以控制等等。三、成人难治性哮喘治疗进展目前常用且规范使用的治疗ＤＡ的方法为以吸人激素为主的联合治疗，如：ＩＣＳ与ＬＡＢＡ联合治疗、ＩＣＳ加白三烯受体（ＬＴｓ）拮抗剂、ＩＣＳ加缓释茶碱等，经此联合治疗后大部分患者症状好转，但仍有部分患者即使联合应用以上数种药物后症状仍得不到有效控制，仍需全身应用糖皮质激素以改善症状，对于这类患者，获得有效的哮喘控制状态，常要以骨质疏松、糖尿病、高血压、胃肠道出血、易合并感染等严重的副作用
为代价。
、
成人难治性哮喘的定义
对于难治性哮喘（ＤｉｆｆｉｃｕｌｔＡｓｔｈｍａＤＡ），国内外目前尚无完全统一的定义。多数哮喘病学认为ＤＡ包括： ①临床治疗较为棘手的哮喘，如顽固性哮喘（ｒｅｆｒａｃｔｏｒａｓｔｈｍａ），急性危重哮喘（以往曾成为哮喘持续状态，ｓｔａｔｕｓａｓｔｈｍａ）等。②对药物反应性差的哮喘，如激素抵抗性哮喘、致死性哮喘。③ 预防、管理、检测比较困难的哮喘如脆性哮喘（ｂｒｉｔｔｌｅａｓｔｈｍａ）、流行性哮喘等。④ 即使采用最佳治疗，仍然存在症状和生命质量

难治性哮喘的现代诊断与治疗

被称之为难治性哮喘。在英文文献中，其称为将Ｒｆａｔｒｓｈｅｒｃｏｙａｔｍａ或Ｒｅａｃｒｎｓｈ（ｃｌｔａｔａｔｍａＲＡ）ｉ或
Ｄｆｃｌ—ｔｃｎｒｌａｔｍａＤＡ）难治性ｉｉｕｔｏ— ｏｔｏ — ｓｈ（ＴＣ。ｆ
关键词难治性哮喘；断；疗诊治
中图分类号：６２Ｒ５２．５
文献标识码：Ａ
文章编号：０７—６１（０２０１０５４２０）４—０８２４—０７
临床上大约有１％的哮喘患者，过多种常０经规平喘药物的治疗后症状仍难以控制。这些病例
（Ｏ岁以后发病者；非速发性变态反应引起ＩＮ ④
者；阿司匹林引起的喘息；难以脱离接触的过 ⑤ ⑥ 敏原（霉菌、染等） ⑦ 非特异性刺激诱发的哮如感；喘（道反应性亢进） ③ 不恰当的对症治疗等。气；
２常见难治性哮喘的原因及处理
２１非支气管哮喘引起的 “ 治性哮喘 ” 状．难症对于那些给予正规、极的抗哮喘治疗仍无积明显改善的患者，与下列疾病引起的 “ 喘样 ” 应哮
症状加以鉴别。２１１心源性哮喘．．
为了研究难治性哮喘患者的肺机械功的特
点，ｓｙＴｕａ等用肺量计、Ｈｅ—ｏ２Ｖ曲线，闭合容Ｆ、

难治性哮喘的定义、表型与治疗进展

㊃综述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2013.023.011基金项目:江苏省六大人才高峰课题(2010-W S -041);江苏省中医药局课题(L Z 11090);国家自然科学基金面上项目(81070025);科技部重大专项-呼吸新药临床评价研究技术平台(2011Z X 09302-003-02)作者单位:210029南京医科大学第一附属医院呼吸内科通信作者:黄茂,E m a i l :h m 6114@126.c o m难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展吉宁飞黄茂ʌ摘要ɔ 支气管哮喘(简称哮喘)是呼吸系统常见疾病,患病率高,所产生的经济负担重,严重影响了人民的健康㊂哮喘病因及发病机制仍不完全清楚,难治性哮喘患者的治疗手段不多,临床疗效差㊂本文对难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展进行了综述㊂ʌ关键词ɔ 难治性哮喘;定义;表型;治疗;进展D i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a :a d v a n c e s i nc u r r e n t d e f i n i t i o n ,p h e n o t y pea n d t r e a t m e n t J IN i n g -f e i ,HU A N G M a o .D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y ,N a n j i n g 210029,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :HU A N GM a o ,E m a i l :h m 6114@126.c o m ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h i a l a s t h m a (a s t h m a )i sac o mm o nd i s e a s eo f r e s p i r a t o r y s y s t e m.D u e t o i t sh i gh i n c i d e n c e a n da c o n s i d e r a b l e f i n a n c i a l b u r d e n ,p e o p l e ᶄs h e a l t hh a v e s e r i o u s l y a f f e c t e d .S o f a r ,e t i o l o g y a n d p a t h o g e n e s i s o f a s t h m ai sn o tc l e a r ,t h e r a p e u t i c m e t h o da n dc l i n i c a le f f i c a c y ar e p o o r i n p a t i e n t s w i t h d i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a .T h i sa r t i c l er e v i e w st h eh i g h l i g h t so fd e f i n i t i o n ,p h e n o t y p ea n dt r e a t m e n to f d i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a i n r e c e n t y e a r s .ʌK e y w o r d s ɔ D i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a ;D e f i n i t i o n ;P h e n o t y p e ;T r e a t m e n t ;A d v a n c e 长期以来,人们认为支气管哮喘(简称哮喘)是一种同质性疾病,其特征是肥大细胞和嗜酸粒细胞主导的炎症,并且对糖皮质激素(激素)有良好的反应,可通过测定气流阻塞水平度来反应哮喘的严重性㊂而难治性哮喘被认为是一种哮喘亚型,具有更严重的过敏性炎症,并需要更高剂量的激素治疗㊂如果难治性哮喘患者对高剂量激素的治疗反应差,则认为细胞或分子层面的缺陷是其主要原因㊂是否存在一些对激素不敏感的哮喘亚型?尚无定论㊂1 难治性哮喘的定义难治性哮喘,也称为重症哮喘㊁难以控制的哮喘㊁激素抵抗或依赖性哮喘㊁脆性哮喘和濒死性哮喘等,约占哮喘患者的5%~10%,其急诊就医率和住院率分别为轻㊁中度哮喘患者的15倍和20倍,是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一,预后较差㊂英国的研究发现,这些重症哮喘患者每年花费英国国民医疗服务制度(N H S )约6.8亿英镑,其金额超过了哮喘总费用的50%[1]㊂1995年, 哮喘全球防治创议 (G I N A )基于哮喘患者的临床特征,首次提出了哮喘严重性的概念,并在1997年美国的国家哮喘教育和预防计划 (N A E P P )和2002年的G I N A 得到进一步表述㊂其根据治疗前或初始治疗时的症状㊁短效β2受体激动剂(S A B A )的使用㊁夜间症状㊁肺功能(P E F 或F E V 1),将哮喘严重性分级为间歇状态㊁轻度持续㊁中度持续㊁重度持续,该方案仅仅基于患者的临床特征,并未考虑患者对治疗的反应[2]㊂1999年欧洲呼吸学会(E R S )称为难治/治疗抵抗的哮喘,其定义是症状控制差的哮喘,尽管在呼吸专科医师的指导下使用合适剂量的吸入性糖皮质激素(I C S )超过6个月,但仍需要长期使用S A B A ㊂哮喘管理的概念也因此而生[3]㊂2000年美国胸科学会(A T S)称为难治性哮喘,其定义包括需要同时具备2项主要标准中的1项(前1年中有超过半年的连续使用高剂量I C S 或者口服激素),以及7项次要标准中的2项[需要使用额外的控制药物㊁每天或几乎每天使用S A B A ㊁持续的气道阻塞㊁每年ȡ1次的急性加重并就诊㊁每年ȡ㊃5081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期 I n t JR e s pi r ,D e c e m b e r 2013,V o l .33,N o .233次的额外口服激素㊁口服或吸入激素减少ɤ25%时出现症状恶化㊁过去发生过濒死性哮喘发作的事件][4]㊂该定义也被2004年的结果和治疗方案(T E N O R)研究 [5]以及2007年的美国国立卫生研究院(N I H)下设的国家心肺㊁血液研究所(N H L B I)的重症哮喘研究计划 (S A R P)[6]采纳㊂2003年重症哮喘理解机制的欧洲网络 (E N F UMO S A)称为重症哮喘,其定义是在使用I C S或者口服激素后,仍具有典型的哮喘症状,可逆性F E V1变化或气道高反应性以及过去1年出现ȡ1次的急性加重[7]㊂2007年在巴黎召开的国际研讨会,提出重症哮喘需要重新评估诊断是否正确,排除合并症所致的症状加重㊁环境因素以及观察期<6个月,并提出将重症难治性哮喘区别于难治性哮喘,后者是指由于其他因素导致的哮喘未控制,包括持续的环境暴露㊁合并症的恶化㊁依从性差和不恰当的吸入技术等㊂两者的区别是必要的,因为后者不需要进一步的免疫抑制治疗或者加强抗炎治疗[8]㊂2010年WHO命名为重症哮喘,其评价哮喘的严重性,不仅从目前临床的控制水平㊁药物治疗水平和(或)急性加重,也从治疗的反应以及未来的风险加以评估㊂WHO将重症哮喘定义为:在当前的临床控制水平下,仍存在未控制的哮喘,并能导致频发严重急性加重(或死亡)的风险增加,也能导致药物不良反应和(或)慢性发病(包括肺功能受损或降低儿童的肺发育)的风险增加㊂WHO同时将重症哮喘分为3类:①未治疗重症哮喘:最常见于不能给哮喘患者提供治疗的国家;②难治性重症哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;③治疗抵抗的哮喘:是指尽管得到最好的治疗,但仍然存在难治性哮喘和激素抵抗的哮喘,或者仅仅在最好的治疗条件下才能够控制的哮喘[9]㊂2010年,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发表了难治性哮喘诊断与处理专家共识一文,将难治性哮喘定义为按照我国哮喘防治指南[10],采用第4级治疗方案,即采用包括中㊁高剂量I C S和长效β2受体激动剂(L A B A)等两种或以上的控制药物,规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘[11]㊂2011年欧盟的创新药物创议 (I M I)称为难以解决的哮喘,其分为2类:①难治性哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;②严重的难治性哮喘,是指尽管有好的依从性,并得到高强度的抗哮喘治疗和合并症治疗,仍然存在着控制不佳的哮喘[12]㊂2012年G I N A再次进行了修订,虽然多次提及难治性哮喘,分析其病因可能与遗传因素相关,病理检查发现更多的中性粒细胞浸润,更多的小气道受累以及更多的结构改变,并定义为经过第4级治疗(缓解药物+2种以上的控制药物),仍未能控制的哮喘,但并未详尽解读[13]㊂上述研究可见,难治性哮喘的概念,由于制定标准的不一致,目前尚没有得到全球公认的定义㊂2哮喘的表型近年来研究提示,哮喘是一种异质性㊁多维性疾病,相关损害(症状和功能受限)和危害(哮喘的急性加重和肺功能进行性减退)是哮喘严重性的主要决定性因素[14]㊂所谓表型,是指临床上可以观察到的特征,而这些特征是基因类型与环境因素相互作用的结果㊂最近研究发现,哮喘存在不同表型,在气道炎症机制㊁发病年龄㊁诱发因素㊁临床症状㊁疾病严重程度和治疗反应等可以加以区别㊂3难治性哮喘的表型G I N A指出,哮喘病情严重程度可根据日间症状㊁活动限制㊁夜间症状/唤醒㊁使用支气管扩张剂急救的频率以及肺功能(P E F或F E V1)进行分级[13]㊂但这种方法并不能体现哮喘异质性和哮喘不同表型的临床区别㊂2009年,L o u i s指出,发病年龄㊁急性加重的频率㊁存在的慢性气流受限和激素抵抗的程度可作为难治性哮喘的表型评估要素[15]㊂2010年, M o o r e等运用聚类分析后发现,难治性哮喘可分为5个表型[16](图1)㊂其中表型1特征为早发过敏性哮喘伴正常肺功能,82%使用ɤ2种药物并占用最小的卫生保健资源,年轻患者多见㊂表型2特征为早发过敏性哮喘伴尚可维持的肺功能,但需要增加药物治疗(29%需要ȡ3种药物),卫生保健资源利用增加,稍微年长者以及女性多见㊂表型3特征为大多数为肥胖并罹患晚发非特异性哮喘的年长女性,F E V1中度降低,经常口服激素以治疗哮喘急性加重㊂表型4和表型5均具有应用支气管舒张剂治疗后仍有严重气流阻塞的特征,区别在于基线肺功能水平和对支气管舒张剂的应答程度㊁哮喘发作的年龄㊁过敏状态和使用口服激素剂量的不同,其中表型4中早发哮喘和特应性疾病多见,性别无明显差异,而表型5中晚发哮喘较多,女性多见,过敏性疾病少见[16]㊂另外,在部分患者中进行的相关生物标记物研究显示,血清总I g E水平在表型1㊁2㊁4中最高,而在表型3㊁5中最低㊂在部分进行痰液样本检验的患者中,研究发现表型3㊁4㊁5中的炎性细胞最多见,均可见较多的嗜酸粒细胞;而在表型5中,中性粒细胞最多㊂㊃6081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23注:F E V1:第1秒用力呼气容积;①基线F E V1:未使用支气管舒张剂时测得的F E V1值;②最大F E V1:6~8喷沙丁胺醇吸入后测得的F E V1值图1难治性哮喘的表型分类4难治性哮喘的治疗4.1一般治疗首先,应注意难治性哮喘的鉴别诊断,排除其他疾病所致的哮喘样症状 ,如心源性哮喘㊁慢性阻塞性肺疾病合并张力性气胸㊁气道或纵隔肿瘤㊁变态反应性支气管肺曲霉病㊁肉芽肿性肺部疾病㊁复发性多软骨炎㊁情感性喉喘息和声带功能紊乱等㊂其次,避免过敏原和其他诱发因素,如呼吸道感染㊁职业接触因素和相关药物(如阿司匹林)等,吸烟者需要戒烟㊂第三,积极治疗难治性哮喘患者伴发的其他疾病,如胃食管反流㊁鼻部疾患和潜在的肺部感染等[17]㊂另外,肥胖者需要减轻体质量,注意患者的依从性㊂4.2药物治疗药物治疗包括糖皮质激素(I C S㊁口服激素),S A B A㊁L A B A㊁茶碱类药物㊁白三烯调节剂㊁抗I g E单克隆抗体㊁免疫抑制剂㊁抗代谢药和可节减激素的药物等㊂新的临床治疗药物包括:新的激素,如环索奈德;新的支气管扩张剂,如茚达特罗㊁维兰特罗㊁噻托溴铵;其他开发的I C S/L A B A复合制剂,如糠酸氟替卡松/维兰特罗和莫米松/茚达特罗组成的复方吸入器[18]㊂其他新的临床药物,包括I L-5的封闭抗体药物美泊珠单抗[19-20]㊁酪氨酸激酶抑制剂马赛替尼[21]㊁T N F-α的封闭抗体英夫利昔单抗或可溶性抗体依那西普[22-23]等正在临床应用验证中㊂新的治疗方法如支气管热整形术已在临床应用,国外报道其近期疗效较好,但远期疗效还需要更大样本的临床研究[24-25]㊂4.3根据表型进行治疗根据M o o r e等学者的研究,提示根据难治性哮喘的表型,可以采取相应的治疗㊂表型1:大多数使用ɤ2种控制药物,其中I C S 联合L A B A最常见,如可选择沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭50μg/250μg)㊂急性加重时可吸入支气管舒张剂,如沙丁胺醇气雾剂进行治疗㊂表型2:部分需要使用ȡ3种药物,其中使用高剂量I C S常见,临床可选择舒利迭50μg/500μg联合白三烯调节剂(如顺尔宁)进行治疗,也可联用缓释茶碱㊂表型3:需要使用ȡ3种药物,包括高剂量I C S,必要时可以规律口服激素㊂表型4和表型5:需要使用ȡ3种药物,大多需要规律口服激素㊂可采取抗I g E以及免疫抑制治疗等其他治疗手段,但目前循证医学证据尚不多㊂因住院和住重症监护病房多见,静脉应用全身激素亦是常见治疗方法之一㊂5展望目前,难治性哮喘的定义尚未统一,治疗手段仍不多,难治性哮喘的表型尚需要更多的临床试验来进一步证实,有关生物标记物可否作为表型的鉴别标准,也需要进行更多的探索㊂难治性哮喘的新治疗手段,大多仍在研发和进一步临床验证中㊂需要㊃7081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23深入对难治性哮喘的发病机制㊁临床特征和治疗方法等进行更多的研究,并根据哮喘的异质性和多维性特征,探索更为合理的治疗方法并据此研发新的治疗药物㊂参考文献[1] H o s k i n sG,M c C o w a nC,N e v i l l eR G,e t a l.R i s k f a c t o r s a n dc o s t s a s s o c i a t e dw i t h a n a s t h m a a t t a c k.T h o r a x,2000,55:19-24.[2] M i l l e rMK,J o h n s o nC,M i l l e rD P,e t a l.S e v e r i t y a s s e s s m e n ti na s t h m a:A ne v o l v i n g c o n c e p t.J A l l e r g y C l i nI mm u n o l,2005,116:990-995.[3] C h u n g K F,G o d a r dP,A d e l r o t h E,e ta l.D i f f i c u l t/t h e r a p y-r e s i s t a n ta s t h m a:t h e n e e d f o r a ni n t e g r a t e d a p p r o a c h t od e f i n ec l i n i c a l p h e n o t y p e s,e v a l u a t e r i s kf a c t o r s,u n d e r s t a n dp a t h o p h y s i o l o g y a n d f i n d n o v e l t h e r a p i e s.E R ST a s kF o r c e o nD i f f i c u l t/T h e r a p y-R e s i s t a n t A s t h m a.E u r o p e a n R e s p i r a t o r yS o c i e t y.E u rR e s p i r J,1999,13:1198-1208.[4] P r o c e e d i n g so ft h e A T S w o r k s h o p o n r e f r a c t o r y a s t h m a:c u r r e n tu nde r s t a n d i n g,r e c o mm e n d a t i o n s,a n d u n a n s w e r e dq u e s t i o n s.A m e r i c a nT h o r a c i c S o c i e t y.A mJR e s p i r C r i t C a r eM e d,2000,162:2341-2351.[5] D o l a nC M,F r a h e rK,B l e e c k e rE,e t a l.D e s i g na n db a s e l i n ec h a r a c t e r i s t i c so ft h e e p ide m i o l o g y a n d n a t u r a lh i s t o r y o fa s t h m a:O u t c o m e s a n d T r e a t m e n t R e g i m e n s(T E N O R)s t u d y:al a r g ec o h o r to f p a t i e n t s w i t hs e v e r eo rd i f f i c u l t-t o-t r e a t a s t h m a.A n n A l l e r g y A s t h m aI mm u n o l,2004,92:32-39.[6] M o o r e W C,B l e e c k e r E R,C u r r a n-E v e r e t t D,e t a l.C h a r a c t e r i z a t i o n o ft h e s e v e r e a s t h m a p h e n o t y p e b y t h eN a t i o n a lH e a r t,L u n g,a n dB l o o d I n s t i t u t eᶄsS e v e r eA s t h m aR e s e a r c hP r o g r a m.JA l l e r g y C l i nI mm u n o l,2007,119:405-413.[7] T h e E N F UMO S Ac r o s s-s e c t i o n a l E u r o p e a nm u l t i c e n t r e s t u d yo f t h e c l i n i c a l p h e n o t y p e o f c h r o n i c s e v e r e a s t h m a.E u r o p e a nN e t w o r k f o rU n d e r s t a n d i n g M e c h a n i s m so fS e v e r eA s t h m a.E u rR e s p i r J,2003,22:470-477.[8] C h a n e zP,W e n z e l S E,A n d e r s o nG P,e t a l.S e v e r e a s t h m a i na d u l t s:w h a ta r et h ei m p o r t a n t q u e s t i o n s?J A l l e r g y C l i nI mm u n o l,2007,119:1337-1348.[9] B o u s q u e tJ,M a n t z o u r a n i s E,C r u z A A,e t a l.U n i f o r md e f i n i t i o no fa s t h m as e v e r i t y,c o n t r o l,a n d e x a c e r b a t i o n s:d o c u me n t p r e s e n t e df o r t h e W o r l d H e a l t h O rg a n i z a t i o nC o n s u l t a t i o no n S e v e r e A s t h m a.J A l l e r g y C l i nI mm u n o l,2010,126:926-938.[10]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008,31:177-185.[11]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.难治性哮喘诊断与处理专家共识.中华结核和呼吸杂志,2010,33:572-577.[12] B e l E H,S o u s aA,F l e m i n g L,e t a l.D i a g n o s i s a n dd e f i n i t i o no f s e v e r e r e f r a c t o r y a s t h m a:a n i n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u ss t a t e m e n tf r o m t h eI n n o v a t i v e M e d i c i n eI n i t i a t i v e(I M I).T h o r a x,2011,66:910-917.[13] G l o b a l I n i t i a t i v ef o r A s t h m a(G I N A).G l o b a ls t r a t e g y f o ra s t h m am a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n2012(u p d a t e d).h t t p://w w w.g i n a s t h m a.o r g.[14] F a h y J V.I d e n t i f y i n g c l i n i c a l p h e n o t y p e so f a s t h m a:s t e p s i nt h e r i g h t d i r e c t i o n.A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d,2010,181: 296-297.[15] L o u i sR.S e v e r e a s t h m a:h o wc a nw e d i f f e r e n t i a t e p h e n o t y p e s?S w i s sM e d W k l y,2009,139:274-277.[16] M o o r eW C,M e y e r sD A,W e n z e l S E,e ta l.I d e n t i f i c a t i o no fa s t h m a p h e n o t y p e s u s i n g c l u s t e r a n a l y s i s i n t h e S e v e r eA s t h m aR e s e a r c h P r o g r a m.A m J R e s p i r C r i tC a r e M e d,2010,181:315-323.[17]殷凯生.难治性哮喘的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志,2003,26:140-141.[18] N a v e R.C l i n i c a l p h a r m a c o k i n e t i c a n d p h a r m a c o d y n a m i cp r o f i l e o f i n h a l e dc i c l e s o n i d e.C l i nP h a r m a c o k i n e t,2009,48: 243-252.[19] L e c k i e M J,t e n B r i n k e A,K h a n J,e ta l.E f f e c t s o fa ni n t e r l e u k i n-5b l o c k i n g m o n o c l o n a la n t i b o d y o ne o s i n o p h i l s,a i r w a y h y p e r-r e s p o n s i v e n e s s,a n d t h e l a t e a s t h m a t i cr e s p o n s e.L a n c e t,2000,356:2144-2148.[20] F l o o d-P a g eP,S w e n s o n C,F a i f e r m a nI,e ta l.A s t u d y t oe v a l u a t e s af e t y a n de f f i c a c y o fm e p o l i z u m a b i n p a t i e n t sw i t hm o d e r a t e p e r s i s t e n ta s t h m a.A m J R e s p i rC r i tC a r e M e d, 2007,176:1062-1071.[21] H u m b e r tM,d eB l a y F,G a r c i aG,e t a l.M a s i t i n i b,ac-k i t/P D G Fr e c e p t o rt y r o s i n ek i n a s ei n h i b i t o r,i m p r o v e sd i s e a s ec o n t r o l i n s e v e r e c o r t i c o s t e r o i d-de p e n d e n t a s t h m a t i c s.A l l e r g y,2009,64:1194-1201.[22] B e r r y MA,H a r g a d o nB,S h e l l e y M,e t a l.E v i d e n c e o f a r o l eo f t u m o r n e c r o s i s f a c t o r a l p h a i n r e f r a c t o r y a s t h m a.NE n g l JM e d,2006,354:697-708.[23] H o w a r t hP H,B a b uK S,A r s h a dH S,e t a l.T u m o u r n e c r o s i sf a c t o r(T N F a l p h a)a s a n o v e l t h e r a p e u t i c t a rg e t i ns y m p t o m a t i c c o r t i c o s t e r o i d d e p e n d e n t a s t h m a.T h o r a x, 2005,60:1012-1018.[24] C a s t r oM,R u b i nA S,L a v i o l e t t e M,e t a l.E f f e c t i v e n e s s a n ds a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nt h et r e a t m e n to fs e v e r ea s t h m a:a m u l t i c e n t e r,r a n d o m i z e d,d o ub l e-b l i n d,s h a m-c o n t r o l l ed c l i n i c a l t r i a l.A m JRe s p i rC r i tC a r e M e d,2010,181:116-124.[25] T h o m s o nN C,R u b i n A S,N i v e n R M,e ta l.L o n g-t e r m(5y e a r)s a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y:A s t h m a I n t e r v e n t i o nR e s e a r c h(A I R)t r i a l.B M CP u l m M e d,2011,11:8.(收稿日期:2013-09-02)㊃8081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23。

哮喘的诊断与防治

STEP 4: SEVERE PERSISTENT
长期预防用药: 每日用药
• 吸入激素 • 长效支扩剂 • 口服激素
快速缓解用药
• 吸入短效 ß2-激动剂(按需使用).
完全控制后下阶梯
避免接触过敏原/刺激因素 STEP 3: MODERATE PERSISTENT
长期预防用药: 每日用药
• 吸入激素 +长效支扩剂 • 考虑抗白三烯药物
哮喘的治疗
脱离变应原特异性免疫治疗药物治疗
哮喘治疗的目的
消除症状~临床控制恢复正常或最大潜力的肺功能减少严重发作的危险性
使患儿正常发育
使误学和误工降到最低
根据治疗前临床特点的哮喘严重度分级
间歇轻度持续中度持续重度持续
多数哮喘患者可因体育运动诱发出症状；有些患者是症状出现的唯一诱因；常在运动结束后5-10分钟出现（很少运动
中）；典型的哮喘症状，有时为咳嗽；在30-45分钟内自行缓解；各季节均可，但干冷较湿热气候更易出现；跑步更易激发；
运动诱发的哮喘
吸入2激动剂迅速缓解运动后症状/运动

吸入皮质激素的副作用
口腔念珠菌感染（5%的患者）; 因激素作用于喉部肌肉而引起的声音嘶哑很少形成囊下白内障，但可见于老年人;
;
吸入高剂量皮质激素时（BDP或BUD
>800ug/日）可出现骨代谢异常; 儿童吸入皮质激素每日超过400ug时，可出现短期的生长缓慢;
半胱氨酰白三烯受体拮抗剂（LTRAs）
大
气道反应性的测定
症状符合哮喘，但肺功能正常；测定气道对能引起哮喘症状的因素的敏感性；乙酰甲胆碱、组织胺、甘露醇或运动激发；

难治性哮喘诊治的研究进展

要使用 ≥ ３次的口服激素冲击治疗；口服或吸入 ⑥
糖皮质激素减量 ≤ ２症状立即恶化；既往有濒５ ⑦ 死的哮喘发作史。这一定义从病史、疗及肺功能治
物的治疗后症状仍难以控制，重者甚至丧失了社严
吸入型糖皮质激素（酸倍氯米松 ≥ ８０ｔ／）长丙０ｇｄ，ｘ效的８。肾上腺素受体激动剂并其他辅助治疗者，就
称难治性哮喘患者。
排除各种影响因素如：过敏性鼻炎或副鼻窦炎，胃食
管返流，续存在的吸人性过敏原等等相关疾病；持最后，要除外患者因为不规范治疗而造成的 “ 治性更难哮喘” 。只有在解决上述所列问题的基础之上才能
米松＞ｌ２０ｇ／，地奈德＞１２ｏ／／氟替卡６ｇｄ布ｏ￣ｄ，ｇ松￣８ｔ／＞８ｏｐｄ等。次要标准为：除需要药物来治疗难治性哮喘。
（）物治疗二药既往常规的主要药物治疗方法有以吸入激素为
室指标可供临床应用。二、疗治（）极寻找病因和处理相关因素一积
、
诊断
目前对难治性哮喘的定义及诊断标准尚未完全统一。全球哮喘防治创议（ＩＧＮＡ）将除外其他因

爱爱医资源-难治性哮喘

5、采用排除法鉴别可疑的致喘因子
（四）副鼻窦炎引起的哮喘
过敏性鼻炎、鼻息肉和副鼻窦炎等均
与支气管哮喘的发病有关。其中，副鼻窦
炎与难治性哮喘的关系较为密切。我国天津儿童医院范永琛等分析了120
例小儿慢性上颌窦炎，其中 66.6%并发支
气管哮喘。
导致支气管哮喘难治化的机制
1 、副鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻 - 支气管“神经反射放大作用”而引起支气管痉挛； 2 、副鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；
的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见症状，
有喘息症状的患者中约 1%～2% 为本病
患者。
变态反应性支气管肺曲菌病的诊断标准
主要标准
1．哮喘
2．外周血嗜酸细胞数＞1000/mm3
3．曲霉菌抗原速发型皮肤反应（+） 4．血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体（+） 5．肺部出现短暂性、游走性浸润影 6．近心端支气管扩张
难治性哮喘的现代诊断与治疗
南京医科大学第一附属医院殷凯生
一、难治性哮喘的定义
Refractory asthma （RA）
Difficult-to-control-asthma（DTCA）
对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质
激素治疗）后症状仍难以控制的哮喘
约占5%，是临床难题，也是造成哮喘病情迁延，
发病季节
肺部体征
春秋季
广泛的哮鸣音
不明显
闻及多量干、湿性罗音，咳粉红色泡沫样痰
心脏体征
胸部X线有效药物
正常
透亮度增强 β2激动剂、氨茶碱
左心增大，闻及病理性杂音和奔马律

小儿难治性哮喘的辨证与思路

主要包括：温阳是关健，勿忘活血祛瘀，久喘勿忘消食，倡导调肝理肺等理论。结论：采用辨证施治治疗疗效满意，值得临床推广。
【关键词】中医药疗法；儿科；哮喘；辨证思路［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｅｃｔｏｆｓｙｎｄｒｏｍｅｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｈｉｌｒｅｄｎｗｉｔｈｒｅｆｒａｃｔｏｒｙａｓｔｈｍａ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］．ＴＣＭｒｔｅａｍｅｔｎｔ；Ｐａｅｄｉａｔｒｉｃｓ；Ａｓｔｈｍａ；Ｓｎｄｙｒｏｍｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｎｄａｉｄｅａｓ
ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４７８６０．２０１３．１４．０３６
如遇外因，痰瘀随气上逆，气因痰阻，相互博结，阻塞气道，气管因而狭窄，哮喘发作。血瘀既是哮喘病理产物，又是哮喘
反复发作，久治不愈的重要原因。现代医学研究认为哮喘反复发作，与患者体内儿茶酚胺、血小板激活因子等物质大量释放，
周围血管阻力增加，血液粘滞性增加，聚集性增强，血流缓慢的理论相一致。故而，对于迁延难愈患儿，在辨证治疗中佐以活血化瘀，往往事半功倍的效果【。临床中哮喘血瘀症状常伴随整个病程中，如口唇、爪甲青紫或面色青晦，口唇黯淡，脉沉迟细涩等症。患者乙，男，５岁，幼时罹哮，至今４年，历年皆犯。发作时月余方解，此次发作已有半月余。曾在当地诊治，服中、西药物效皆不显，故来诊治。刻诊：哮吼之状，面色青，口唇色暗，舌尖暗，舌底脉络曲瘀，脉细数，此乃久喘血瘀，肺窍瘀阻，治疗当以活血化瘀，降逆除痰。自拟桃红三子汤加味。方药如下：桃仁１０ｇ，红花１０ｇ，苏子１０ｇ，白芥子ｌＯｇ，葶苈子５ｇ，巴戟天１５ｇ，制麻黄５ｇ。３剂安，５剂平，后以附子理中丸调理。

难治性哮喘为什么难治

难治性哮喘为什么难治中医自古有”名医不治喘”的说法。

从西医的角度看来，这种说法有两层涵义：一是哮喘不能根治，二是哮喘导致的喘息和呼吸困难症状不好控制。

但随着医学的不断进步，近年来哮喘的治疗状况已发生了根本性变化。

虽然目前哮喘尚不能根治，但大多数患者通过规范的治疗，其症状可得到满意控制，以至不影响生活、学习、工作、锻炼，甚至也不影响预期寿命。

遗憾的是，仍有不少哮喘患者，或因为治疗不规范，或由于其他原因，病情反复发作，症状持续存在，甚至出现肺功能下降，严重影响生活和工作，这就是常说的“难治性哮喘”。

呼吸专科医师在诊断难治性哮喘之前，一般都会首先了解患者是否接受了规范的抗哮喘药物治疗。

因为哮喘是一种慢性疾病，药物治疗需要长期进行。

抗哮喘药物对于控制症状非常有效，用药后1～2周，咳嗽、喘息、胸闷等症状可明显好转，甚至完全消失。

不少患者自认为疾病已好转，或担心长期用药会产生副作用，常擅自停药，结果导致病情复发，甚至逐渐加重。

严格来讲，这种情况并不属于难治性哮喘。

真正的难治性哮喘，是指在充分按照医生的要求用药，而症状仍不能满意控制的情况。

造成哮喘难治的原因比较复杂，需要有经验的呼吸或哮喘专科医师诊视，寻找病因。

常见的几个原因包括：（一）持续接触过敏原，例如室内尘螨、宠物等。

医生通过了解病史，进行必要的过敏原检查，可明确诊断；（二）存在合并症：不少哮喘患者同时患有鼻炎、鼻窦炎、胃食道反流等疾病，这些合并症可加重哮喘症状，导致难治性哮喘。

对这些合并症进行积极治疗，可有助于控制哮喘症状；（三）存在药物抵抗性：有的哮喘患者对糖皮质激素的治疗作用存在抵抗性，无论是吸入还是口服激素，都不能产生预期的治疗效果。

目前，激素抵抗的发生机理还不清楚。

如果存在这种情况，医生会进行相应的检查和评估。

难治性哮喘的诊治

１８０）３００
【文章编号】６２２２（０）００５ — ２１７ — ５３２１１－０５０１
判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病（）６反复评估患者的控
制水平和对治疗的反应
治疗
难治性哮喘占哮喘患者的５至１％。０虽然所占比冽不高，但急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘患者的ｌ倍和２倍，５０是导致哮喘治疗费用增高的重要原因之一。因此。提高难治性哮喘的诊治水平，对改善哮喘的
整体控带水平和疾病预后，４降低医疗成本有着重要的意义。
．。
目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。Ｐ和ＡＴ分别ＥＳｓ在１９年和２０￣发表了难治性哮喘的共识意见，９９００人为难治性哮喘是在大剂量吸人糖皮质激素，甚至１服激素仍不能获得控制的哮喘。Ｒ还指出，２１ＥＳ难治性哮喘应该是排除患者用药依从问题并去除导致哮喘恶化等因素后，经价月规范治疗和严格随访仍不能达到较好控制的哮喘。０６２０年版全球哮喘防治创意指出，难治性哮喘患者通常对糖皮质激素的作用不敏感，并且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。具体讲，这类患者经ＧＮＩＡ推荐的第四级治疗方案即两种或两种以上的控制药物加缓解药物治疗仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平。ｋ，ＲＳＰＥ和ＡＴ的专家共识Ｘ．Ｓ和ＧＩＡ对难治性哮喘的定义，Ｎ其杨是强调难治性，这与目前多数哮喘患者经过一吸入激素为主的治疗Ｂ可获得鼬砰控制的情况明显不同。口由此可
【史１】建军，邵汛帆，文等，例恶性脑胶质瘤术后三维适形放射治疗莫志２４分析【，Ｊ肿瘤学杂志，０５ｌ（）３７３８］２０，１５：７－７．【】邱幸生，２陈龙华，脑恶性胶质瘸放射治疗进展【】广东医学．０５２Ｊ．２０．６

难治性哮喘的药物治疗

规治疗ｆ包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制．因此曾被描述为 “ 控制难
性 ” “ 死性或接近致死性 ” “ 症持续性 ” 、致、重、
“ 脆性 ” “ 、激素抵抗或依赖性 ”哮喘等。后来统一
＞００ｘ・～２０１ｄ，丙酸氟替卡松（Ｐ８０ｇｄ。次ｇＦ）＞８１・～ｘ
要特点包括：① 除每天需要应用激素治疗外．还需
要使用长效Ｂ受体激动剂、茶碱或白三烯药物治：
质的诊就诊次数超过１；⑤每年需要使用＞次３次口服激素治疗；⑥ 口服激素或ＩＳ减量 ≤２％即导Ｃ５致哮喘恶化；⑦过去有过濒死的哮喘发作。
２００６年《全球哮喘防治创议》以下简称ＧＮ（ＩＡ）将经过第４步治疗ｆ解药物加２种或更多的控制缓药物）仍未达到可控制水平的哮喘考虑为难治性哮
１春市中心医院（林长吉１０５）３０１
２卫生部中目友好医院（北京
１０２）００９
【中图分类号】Ｒ６．５９４３５２２；Ｒ７．
【文献标识码】Ｂ
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、Ｔ
２０・
疗；② 每天或接近每天均需要使用短效Ｂ受体激：动剂缓解症状：③持续的气流阻塞第一秒用力呼气
容积占预计值百分比（ＥＦＶ１占预计值百分比）＜

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

地奈德＞１２０ｔ／，替卡松＞８０ｇｄ０ｇｄ氟￣８／。上述治疗只能将症状维持轻到中度哮喘状态。次要临床指标： ①每日需要应用长效Ｂ受体激动剂、碱或。茶
喘的整体控制水平和预后以及降低医疗成本都有重要意义。然而，提高ＤＡ的诊治水平，必须对其诊断
素，同时也是Ｄ的重要原因。香烟可损伤气道上Ａ
皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，
导致气道净化功能下降。同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩，使腺体
考虑诊断ＤＡ＿。４
通信作者：一强，ｍａ：ｈｎｑ６＠ｔｍ．ｏ陈Ｅｉｃｅｙ１３ｏｃｍｌ
ＧＩ推荐：者经ＧＮＡ推荐的第４级治ＮＡ：患Ｉ
主堡
童查皇王
生
箜鲞箜塑Ｃｉｓｍ（ｌｔｎｄｉ）Ａｒ０２Ｖ１，ｏ２ｈＡｔａＥｅｒｉＥｉｏ，ｐｉ２１，ｏ６Ｎ．ｎｈｃｏｃｔｎｌ．
Ｍｅｃｉｅｓｔ，ａｄｉａｌＵｎｖｒｉｙＮｎｎｉ５３２１，ｎｇ００Ｃｈｉａｎ
Ｃ０５门Ｐ夕０
ｇａｔｏＣＨＥＮ — ｉｇ，ｎａ：ｈｎｑ３ｔｍ．ｏｕｈｒ：ＹｉｑｎＥｒｉｌｃｅｙｌ＠ｏｃｒ６ｎ
［ｙｗｏｄ］Ｄｉｉｕｔｔ—ｒａｓｈ；ａｎｓｓＥｔｏｏｉａａｔｒＫｅｒｓｆｃｌｏｔｅｔａｔｍａＤｉｇｏｉ；ｉｌｇｃｌｆｃｏｓｆ —
随着全球哮喘防治创议（ＮＡ）ＧＩ方案在我国的
或相当剂量的其他吸人糖皮质激素而仍有频繁症状，需要应用营救性的支气管扩张剂＞３次／以上周
英国胸科呼吸协会（ＴＳ建议：有患者只要Ｂ）所被哮喘专家认为应该吸入丙酸倍氯米松或布地奈德＞８０Ｆ／Ｏｇｄ或氟替卡松＞５０Ｆ／，管有无症状都０ｇｄ不
属ＤＡｃ。
ａｔｍａＤ。虽然比例不高，据文献报道［，ｓｈ，Ａ）但１其］
２１宿主因素．
哮喘患者的呼吸道炎症特征，之对吸入或口服皮使质类固醇不敏感。主动吸烟可对许多药物的代谢产生影响，但其机制尚不明确。令人鼓舞的是，止吸停烟似乎至少可部分恢复此类哮喘患者对皮质类固醇
分泌亢进，状细胞增生，液分泌增加，道阻力杯黏气增加。有研究表明，３就诊于急诊室的哮喘急约５
我国中华医学会呼吸病学分会哮喘学组将ＤＡ定义为采用包括吸人性激素和长效Ｇ受体激动剂ｚ
急诊就诊率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的１５倍和２倍，导致哮喘治疗费用增加的重要原因之Ｏ是
一
美国胸科协会（ｍｅｉｎＴｈｒｃｏｉｔ，ＡｒａｏａｉＳｃｙｃｃｅＡ）Ｄ的诊断分为主要和次要临床指标。主ＴＳ将Ａ
两种或更多种的控制药物，范治疗至少３规～６个月仍不能达到良好控制的哮喘。
２Ｄ的危险因素Ａ
性发作患者是吸烟者，同时约１的患者尿可卡因３检测呈阳性ｌ。无吸烟史的哮喘患者对泼尼松＿ｇｊ４ｇｄ× ２周的治疗反应良好，吸烟者的０ｒ／ｎ而ＦＶ、ＥＥＰＦ及症状评分均无明显改善＿１。从临床表现及呼吸道炎性标志物的改变来看，烟可改变吸
研究所
２；Ｏ ④每年因哮喘发作而采取急救措施＞１次； ⑤ 每年口服糖皮质激素＞３次；减少口服或吸人糖 ⑥ 皮质激素量的２会加重病情；既往有致死性哮５ ⑦ 喘发作史。符合上述１项或２项主要指标，２项加次要指标，除其他疾病及诱因、从性的问题，排依可
和病因有深刻的认识。
１ＤＡ的定义
Ｄ目前尚无统一的定义，Ａ由于糖皮质激素是目前控制哮喘的主要药物，目前在定义ＤＡ时均以糖皮质激素治疗反应作为主要指标。１９９９年欧洲
白三烯拮抗剂；每日需应用短效Ｊ体激动剂； ② ３。受 ③持续呼吸道阻塞：１用力呼气容积（Ｅ）第秒ＦＶ。占
的反应性，需进一步研究以明确吸烟的哮喘患者皮
２１１依从性哮喘是一种需要长期规律性用药．．的慢性疾病，疗效的保证依赖于对治疗的依从性。其
依从性差是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见的原因之一ｌ。主要表现为：不按书面治疗方６］ ① 案的剂量和疗程用药；不能客观和正确地评估和 ② 监测自己的病情，不能正确使用药物吸入装置；不 ③
中华哮喘杂志（电子版）２１年月箜旦鲞箜塑０２
』垒
！！兰！！！
！垒ｒｊ
！：！！：
．
综述．
难治性哮喘诊断及病因认识进展
刘唐娟孔晋亮陈一强
【要】支气管哮喘的发病率逐年增加。临床上，～１的患者经过多种常规平喘药物治疗仍摘５０难以控制，归为“ 治性哮喘 ” 被难。本文综述了其近几年在诊断和病因方面的进展。【关键词】难治性哮喘；断；因诊病
ＲｅｉｗａｄａｖｎｅｎｄａｎｓｓａｄｅｉｌｇｃｌａｔｒｆｄｆｉｕｔｔｅｔａｔｍａＬＪ，ＴａｇｊａＫＯＮＧｖｅｎｄａｃｓｉｉｇｏｉｎｔｏＪａｃｏｓｏｉｆｃｌｒａｓｈｏｉｆ－【ｎ —ｕｎ，
ＪｎｌｎＣｉ—ｉｇ，ＨＥａＮ一ｉｎ．ｎｔｕｅｆＲｓｉａｏｙＤｉａｅｔｅｒｔｆｌｔｓｉｌｆＧａｇｉｑａｇＩｓｉｔｏｅｐｒｔｒｓｓ，ｈｓＡｆｉａｅＨｏｐｔｕｎｘｔｅＦｉｉｄａｏ
即定义为ＤＡ．。２ｊ
推广，支气管哮喘（简称哮喘）的诊断和治疗得以科
学化和规范化，疗效果也明显提高，临床上约治但
５％～１的哮喘患者，０虽经规范治疗仍不能得到良
好控制，些病例被称之为难治性哮喘（ｉｉｕｔ这ｄｆｃｌｆ
ｐｔｎｓｈｖｅｓｓｅｔｓｍｐｏｆｅｕｎｘｃｒａｉｎ，ｄｓｉｅｎｒａｅｔｃｎｅｔｎｌｎｉａｉｔａｅｐｒｉｔｎｙｔｍｓｒｑｅｔｅａｅｂｔｏｓｅｅｐｔｂｉｇｔｅｔｄａｏｖｎｉａａｔｅｏ — ａｔｍａｉｒｇ．Ｔｈｓｐｏｌｗｅｅｉｇｏｅａｄｆｉｕｔｔ — ｒａａｔｍａｓｈｔｄｕｓｃｏｅｅｐｅｒｄａｎｓｄｓｉｃｌｏｔｅｔｓｈ．Ｔｈｓｒｉｌｒｖｅｔｅｆ — ｉａｔｃｅｅｉｗｓｈｐｏｒｓｆｄａｎｓｎｔｌｇｃ１ａｔｒｎｒｃｎｅｒ．ｒｇｅｓｏｉｇｏｅａｄｅｉｏｉａｃｏｓｉｅｅｔｙａｓｏｆ
。
同时ＤＡ是呼吸科医师们经常面临的临床难
题，也是造成哮喘病情迁延，呼吸衰竭，至致死并甚
的常见原因。因此，高Ｄ的诊治水平对改善哮提Ａ
要临床指标：持续或近似持续（１２的时间， ① ＞／即４ｄ周或１／以上）口服糖皮质激素；吸入／６ｄ月需 ② 高剂量糖皮质激素：酸倍氯米松＞１２０Ｆ／，丙６ｇｄ布
预计值百分￣＜８％，大呼气流量（Ｅ）ｇ０最ＰＦ变异率＞
协会（Ｒ）治性哮喘工作组对Ｄ给出如下的定ＥＳ难Ａ义：所有哮喘患者吸人 ≥８０ｔ／０ｇｄ的丙酸倍氯米松￣
基金项目：壮族自治区卫生厅自筹基金课题（２１３４广西Ｚ００３）作者单位：３０１南宁，西医科大学第一附属医院呼吸疾病５０２广