医院实验室质量与安全计划

医院实验室质量与安全计划

1.目的：规范、高效有序地开展实验室工作，保障医疗质量和安全。

2.范围：检验科，科研中心实验室。

3.定义：无。

4.权责

4.1质量管理小组：负责制定质量与安全计划、定期检查计划执行情况，并完成质量与安全评估报告。

4.2科室主任：负责审核计划、指导和监督计划执行情况。

5.制度内容

5.1质量与安全管理

5.1.1质量管理小组负责质量与安全计划管理的持续改进工作，在科主任指导下落实“实验室质量与安全计划”内容；制定《实验室内部质量控制程序》与《实验室安全防护管理总则》，体现全面质量管理与安全管理持续改进；应有适合的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。

5.1.2每季度召开一次科室质量与安全工作会议，并有持续改进记录。

5.1.3制定实验室人员培训计划，员工参与质量管理与安全管理持续改进，知晓质控要求、程序与方法；所有上岗员工应具有国家人事部门颁发的专业技术资格证书，特殊岗位如PCR实验、艾滋病检测

等应具有专业人员培训合格证；

5.1.4新员工岗前培训内容：包括科室环境、实验室日常工作规范、专科应急预案以及新程序、新设备在实验室中应用的在职教育。

5.1.5制定实验室人员继续教育计划：实验室人员应以安全流程和实践为重点，接受有关新流程和实践的继续教育和培训。

5.2质量规范

5.2.1检验项目开展符合行业标准，有检查服务项目清单；能够提供24小时急诊服务，能够满足临床工作需要；工作人员要有相关操作培训；对本院尚未开展或条件不具备的部分项目应有规范的外送运行机制，并签订委托合同或协议。

5.2.2建立规范的急诊工作制度，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：血、尿、大便常规和血气分析<30分钟，凝血功能、生化、免疫<120分钟，具体内容参照《急诊检验报告时间承诺制度》。

5.2.3有室内质控制度及室内质控失控处理程序；参加国家卫计委或安徽省临床检验中心组织的室间质评并有记录，有室间质量评价的持续改进记录，检验项目要有操作SOP文件，各专业组人员均知晓并执行。

5.2.4由科主任负责管理科室试剂、设备，具备国家许可相关文件资料、设备操作规程、有定期校准和保养记录；按流程及时淘汰不合格的设备与试剂。

5.2.5标本处置严格按实验室标本管理的相关制度和流程执行，

包括采集、运送、签收、拒收、检测、报告、保存、处理等流程，特别是不合格标本的拒收严格按拒收流程执行；对检查结果报告实行归组管理，有报告管理与签发制度、为临床工作提供（如检验前准备、检验方法、检验结果等）咨询服务、收集临床科室的意见与建议。每季度向医院感染管理办公室提供一次细菌监测及药敏监测汇总报告。

5.2.6检验科根据检测项目的标本量、检测方法设置检验结果报告预期时间。具体时间参照《检验结果预期报告制度》。

5.3安全维护

5.3.1实验室要制订意外事故的应急预案并进行相关演练。

5.3.2实验室内部消防设备配置须合理、标识醒目、有紧急通道、并进行消防安全演练。

5.3.3实验室对化学危险品按《化学危险品管理制度》管理。

5.3.4实验室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有生物安全管理相关制度，执行科室生物安全管理制度并落实到位。

5.3.5实验室工作人员要严守工作岗位，如有事请假，要向科主任请假，由科主任安排人员代替岗位，应保证通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时能及时联系到员工。

5.3.6实验室须配备生物安全柜、个人防护用具如洗眼器及喷淋装置等。

5.3.7实验室质量管理小组每年需制订年度安全计划，至少每年或在发生安全事件时向医务部报告。

5.4感染控制：实验室的实验活动严格遵守有关国家标准和实验

室技术规范、操作规程。具体参照《实验室医院感染管理制度》执行。