心包疾病、心脏肿瘤 1

心包填塞
• 心包填塞(pericardial tamponade)是指 心包腔内压力异常增加造成心室充盈受 损。心包填塞可以是大量心包积液缓慢 增加时逐渐出现，也可由少量积液急性 增加所致
病理和临床
• 广义上心包填塞可指心包积液血流动力 学轻度异常至心包积液造成心脏严重受 压循环异常的一系列动态改变过程；而 临床意义的心包填塞一般指大量心包积 液造成心脏受压出现临床三联征(心率加 快、奇脉和低血压)
左室后壁舒张受限呈平直状
• 二维超声心动图
(1)心包增厚，回声增强
(2)心脏（心室）受压表现： 在心尖四腔心切面可见心室腔因受压而变小，双心房增大， 故房与室之大小相近，又称“四腔大小趋势征” 室间隔运动类似“跳橡皮筋”表现：室间隔呈抖动或跳动样 运动 “高根鞋”改变：LV后壁与室间隔近似平行，LA与LV后壁夹 角变小，多小于1500
超声解剖
1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉； RV：右室；PE：心包积液
1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液
1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室； RA：右房；RV：右室；PE：心包积液
心包积液
正常心包腔内约有20～30ml液体，各种原因引起 心包腔内液体超过50ml，即称之为心包积液 (pericardial effusion，PE)
奔马律 心包 心房大小 室间隔运动 室间隔位置 室壁、心内膜
乳头肌 二尖瓣E峰呼吸相变化 二尖瓣环运动速度 肺动脉高压
缩窄性心包炎
无 增厚、回声增强 轻至中度增大 常见舒张早期切迹 常见吸气时朝向左室 正常
正常 >25% >8cm/s 少见
限制型心肌病
多有 正常 显著增大 正常 正常 增厚，回声致密、增强， 心尖部明显 肥大 正常，<15% <8cm/s 常见
包腔内无回声区宽度约0.2～0.3cm， • 收缩期出现，舒张期消失
少量心包积液
• 心包腔内液体50～200ml • M型超声心动图：Ⅱ、Ⅲ区扫查左心室后壁心包腔
内出现宽度约1.0cm以内的无回声区，而右心室前 壁心包腔内多没有无回声区 • 二维超声心动图：在左室长轴切面上，左心室后壁 心包腔内整个心动周期出现局限性的无回声区，而 心尖部和右心室前壁心包腔内没有无回声区。在胸 骨旁二尖瓣水平短轴切面，左心室后壁心包腔内出 现弧形无回声区
• 二维超声心动图 1)显示心包腔上下、内外均有较宽的无回声区，常
大于2.0cm 2)心脏舒张受限，心腔内径缩小，心室收缩时心尖
抬举。由于心包腔内有大量液体，心脏游离在液 体内，出现前后或左右摇摆，称心脏摆动征 3)右室前壁活动度增大及形态异常，呈波浪式运动 或塌陷征
局限性心包积液
鉴别诊断
右心室前壁心包腔内无回声区宽度大于1.5cm 2) 右心室前壁收缩期出现切凹征 3) 左心室后壁与室间隔同向运动 4) 收缩早期二尖瓣曲线CD段下移，类似二尖瓣脱垂
改变
5) 出现“荡击波”征，因心脏游离于大量心包 积液中，四腔心切面显示心脏明显在无回声区 内摆动，在无回声区内显示一条强回声光带， 收缩期出现、舒张期消失。这是因为收缩期心 尖触及声束，舒张期心尖下垂离开声束，故在 液体内无光带回声。这种液体内间歇出现的光 带称“荡击波”征
患者XXX，男、15岁，因劳力性心累、气促1＋年，加 重伴腹胀、双下肢水肿10±月入院。入院前1+年不明原因 的出现活动后心累、气促。无发热、咳嗽、咯血和夜间 阵发性呼吸困难。10±月前上述症状逐渐加重并出现双下 肢凹陷性水肿、腹胀、纳差。无腰痛、血尿、呕吐、厌 油等症状。8±月前曾到我市某医院住院治疗1±周（具体 诊断、治疗不详），症状缓解不明显自动出院。
超声表现
• 右心房收缩期塌陷 • 右心室舒张期塌陷 • 心室腔大小及血流动力学的呼吸相改变
鉴别诊断
应与缩窄性心包炎进行鉴别
临床价值
• 评价心包填塞，要切记心包填塞是临床和血流动力 学的诊断，而超声心动图心包填塞的表现往往早于 临床诊断。对怀疑心包填塞的患者，超声心动图检 查最重要是确定有无存在心包积液，如果心包积液 不存在，则可排除心包填塞的诊断；如果患者存在 心包填塞的临床证据，中-大量心包积液可帮助肯定 心包填塞存在
超声检查图像
a. 胸骨旁左心长轴切面显示心包腔内大量液性暗区（PE），心脏漂浮在积液内， 摆动征阳性；S：声影
b. 胸骨旁心尖切面显示左房极度扩大，心包腔内大量液性暗区（PE），其内可 见纤维条索回声；心脏摆动征阳性
c. 胸骨旁心尖短轴切面显示心尖部大量液性暗区（PE），其内见纤维条索回声， 随心脏摆动心尖在积液内闪现
临床价值
• 超声心动图是诊断心包积液最敏感、最准确可靠且为非侵入 性的技术。超声心动图检查对心包积液的诊断操作简便，诊 断迅速，并可动态观察心脏内部结构及心包积液程度和分布 范围，即使是少量心包积液也能清楚显示，为临床提供较准 确的诊断依据。超声心动图能较准确估测心包积液量，并可 依据积液内回声的分布，估测积液的浓稠度。另外可引导心 包穿刺，准确定位、定深度、监测进针路径，避免损伤心脏， 大大提高了穿刺成功率，以进一步确立诊断或辅助治疗
(3)体循环淤血表现：IVC、HV扩张，其内出现血流自发显影
(4) 吸气时回心血量增加，由于右室舒张受限，可见房室间隔 被推向左房左室侧。
• 多普勒超声
(1) 用多普勒超声可测得右房、右室、肺动脉和左室的内压， 由于心脏舒张受限，因而上述部位的舒张压均明显增高。
(2) 二尖瓣口血流频谱出现明显的舒张充盈受阻征象，即舒张 早期Biblioteka Baidu速增快，E峰较高；而晚期充盈速度显著减慢，A峰降 低，因而E／A比值明显增大，这种现象尤以呼气时更明显， 与吸气时相比，E峰和A峰的值均增高大于或等于25％。
心包疾病
重庆医科大学附属第二医院超声科
任建丽
心包(pericardium)是由浆膜层和纤维层构成的 包裹心脏与大血管根部的纤维浆膜囊，可分为壁层和 脏层，脏、壁两层之间的腔隙称为心包腔。
正常时心包腔内含有少量浆液，在心脏搏动时起 润滑作用，减少心脏搏动时的摩擦；心包还有限制心 脏容量的作用，避免心腔因容量负荷过重而过分扩张； 此外，心包还具有防止邻近器官和组织炎症向心脏蔓 延的作用。
病理和临床
心包积液的病因很多，有全身各部 位的病变所致，又有各种物理因素和化 学因素所致
超声表现
超声心动图根据心包积液出现的部 位和厚径，可粗略地估计心包积液量。 临床上把心包积液分为微量、少量、中 量和大量4个等级
微量心包积液
• 心包腔内液体30～50ml • M型和二维超声心动图显示左心室后壁心
(3) 肝静脉血流频谱可见舒张期倒流在呼气开始之后增加，其 幅度大于或等于舒张期前向血流的25％，此即所谓“缩窄型 充盈频谱”
(4)主动脉瓣口出现“多普勒奇脉”：吸气时血流频谱变小， 呼气时增大，屏住呼吸时等大。
缩窄性心包炎二尖瓣血流频谱
缩窄性心包炎三尖瓣血流频谱
鉴别诊断
缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别
中量心包积液
• 心包腔内液体200～500ml • M型超声心动图 ：左心室后壁心包腔内无回声区
宽度约1.0～2.0cm，右心室前壁心包腔内也可出 现宽度约0.5～1.0cm无回声区 • 二维超声心动图：整个心包腔内可探及弥漫分布 的无回声区
大量心包积液
• 心包腔内液体超过500ml • M型超声心动图 1) 左心室后壁心包腔内的无回声区宽度大于2.0cm，
临床价值
• 部分缩窄性心包炎临床表现不典型，对临床诊断与 病情判断存在困难，而超声心动图是目前首选的无 创性诊断方法，可发现诸多不同程度的异常征象， 室间隔运动异常和二尖瓣E峰幅度吸气时降低>25% 是较好的特异性指标。此技术不但能作出诊断，且 能对病变部位、范围、程度做出评估，为制订治疗 方案提供重要的信息
• 间接征象：心包积液和(或)出现心包填塞、静 脉回流障碍表现
心包占位性病变
鉴别诊断
心包间皮细胞瘤与渗出-缩窄性心包炎鉴别
病史 心包积液 心包
“水草”样摆动
心包间皮细胞瘤
渗出-缩窄性心包炎
短 增长快 广泛性增厚，回声强弱不等，凹 凸不平，肿瘤向心包腔内突出 有
长 增长慢 广泛性心包脏、壁层增厚， 以脏层明显 无
临床价值
• 超声心动图能显示肿瘤在心包腔内部位、大小、数 量、心脏受压的程度，心包积液的程度。但是原发 或继发尚不能确定。此时应做心包穿刺抽取心包积 液进行细胞学和生化学等检查以确定其性质。若为 继发性心包肿瘤则可在身体其他部位找到原发病灶。 必要时还可做心包肿物的活检加以确定
病例分析
病史摘要
病理和临床
• 缩窄性心包炎最常见的病因是结核性心包炎(约占50 %)，其次为非特异性心包炎、化脓性心包炎。心包炎 性病变后，纤维组织增生显著，心包脏层和壁层增厚、 粘连，心包腔闭塞，形成坚厚的瘢痕束缚心脏和大血 管根部。
• 由于心包的缩窄，限制了心室在舒张期的扩张，静脉 回流受阻，舒张期心室的充盈减少，心排血量下降， 最终导致体循环及肺循环淤血，引发一系列临床症状
病例 1
• 患者女性，37岁。二尖瓣置换及三尖瓣成形术后 半个月，心悸、气短1天多。患者半月前因风湿性 心脏病行二尖瓣人工机械瓣置换及三尖瓣成形术， 痊愈后出院。1天前突发心悸、气短复入院。入院 查体:体温36℃，呼吸40次/min，血压70/40mmHg， 精神差，前倾坐位喘状；颈静脉怒张，Ewalt征阳 性，双肺呼吸音低，未闻明显啰音；心界向两侧 扩大，心音遥远低钝，心尖部闻人工机械瓣启闭 音；腹平软，移动浊音阴性，双下肢无明显浮肿
左侧胸腔积液与降主动脉的关系 左侧胸腔积液时，液性暗区在降主动脉的后方
• 心包积液与心外脂肪垫的鉴别
肥胖者在右心室前方可显示一层较厚的无回声 区，如不注意很容易误认为心包积液。与心包积液 不同之处在于，左心室后壁心包腔内没有无回声区， 从心尖四腔心到短轴切面多切面扫查，心包腔内没 有无回声区，加大增益，脂肪垫可出现点状低回声
d. 剑下双房切面显示左、右心房扩大，心房外亦可见大量液性暗区（PE）
提问与思考
本例超声提示诊断？
诊断思路
一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液 性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果 积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于3mm， 舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常。对 多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定 分布范围，根据超声心动图征象并参考患者的症状、 体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、 气急、奇脉等)来推断是否存在心包填塞
• 心包积液与左侧胸腔积液的鉴别 心包积液出现在心脏周围，影响心脏的舒张，左
心室后壁与降主动脉的距离增大；而胸腔积液时左心 室后壁与降主动脉的距离不变，左心室长轴切面示液 体出现在降主动脉后方，无回声区延伸到心脏以外的 胸腔壁，甚至在背部肩胛下也可显示无回声区
心包积液与降主动脉的关系 心包积液时，液性暗区在降主动脉的前方
超声表现
• M型超声心动图
(1) 心包增厚，回声增强。 (2) 由于心包的纤维化、增厚及钙化，坚厚的心包限制了心脏
的舒张，表现为心室波群左室后壁于舒张中晚期运动平坦 或震颤。 (3) 室间隔运动异常，舒张早期出现异常后向运动，表现为舒 张早期切迹，也称室间隔“弹跳征”或“跳跃征”。 (4) 由于右室及右房受压，右房压增高，下腔静脉回流受阻， 管腔扩大且内径不随呼吸而改变。 (5) 由于右室舒张压极度增高，超过了肺动脉压，致使肺动脉 瓣提前于舒张期开放
结果
1.超声提示 大量心包积液，考虑心包填塞 2.手术所见
心包积液引流术术中见心包腔内大量 淡黄色清亮积液，心包内压明显增高，心 包内积液约1800ml
缩窄性心包炎
• 缩窄性心包炎(constrictive pericarditis) 是由感染或其他原因引起的心包慢性炎症过 程导致心包增厚、粘连，形成坚硬的纤维外 壳包绕在心脏外层，限制心脏的舒张，使回 心血流受阻、静脉淤血，心排血量下降
心包肿瘤
• 病理和临床 心包肿瘤(pericardial tumor)有原发性和继发 性(即转移性)两类，无论是原发性的还是继发性 的，均可在心包局部形成结节，并可浸润心包的 两层，使心包广泛增厚。恶性者可致肿瘤性心包 炎，造成心包积液，甚或心包填塞与心包缩窄
超声表现
• 直接征象：在心包腔内显示出肿瘤的部位、大 小、内部回声。心包壁上团块状、菜花状或其 它不规则形状异常回声，常呈高回声，可突入 心包腔亦可侵入心肌组织内。