内镜下治疗肠息肉技术(EMR ESD APC等)

内镜下治疗肠息肉技术

肠息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病综合征。其中，腺瘤性息肉、息肉病综合征与结肠癌密切相关，有研究显示内镜检出、切除腺瘤可使结直癌的发生减少76%~90%，下面就介绍几种内镜下清除肠息肉的技术。

内镜下黏膜切除术（EMR）

EMR常用于切除无蒂息肉，通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，使病变分离。EMR比单纯使用圈套器或电凝术切除病变更安全。

EMR通常用于＜20mm 的息肉，这是因为用这种技术整块切除更大的息肉是有难度的。然而用黏膜分片切除法（EPMR）对更大的息肉是可行的。EPMR 先从病变周围注射液体使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除残余病变。EPMR对于结直肠大而无蒂的息肉是一种安全的方法，但是由于其高复发率应谨慎用于恶性息肉。如果EPMR术后有残留的息肉组织，可用氩离子凝固术清除。分片切除后3~6个月内应该复查病灶处有无残余息肉组织。

EMR的适应证

内镜下黏膜切除术的适应证各国并不统一，同一个国家的不同医院、医生掌握的适应证也不完全一样。首先要获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的黏膜下病变的病理学诊断；其次切除消化道早癌及癌前病变，无淋巴结转移、浸润深度较浅、采用可以完全切除的消化道早癌均为内镜下黏膜切除术的适应证。但临床实际应用过程中，判断准确、可操作性强的绝对适应证标准还有争议。

日本食管协会制定的内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌的绝对适应证为：病灶局限于m1、m2层、范围＜2/3食管周长、长度＜30mm，病灶数目少于3-4个；相对适应证为：病灶浸润至m3、sm1，直径30 ~50mm，范围≥3/4食管周长或环周浸润、病灶数目5~8个。

根据日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南（2004年4月版）》规定，内镜下黏膜切除术的手术适应证为：（1）病理类型为分化型腺癌；（2）内镜下判断癌组织的深度限于黏膜层（m）；（3）病灶直径＜2c m；（4）病变局部不合并溃疡，以上4个条件需同时具备。近年来，随着内镜设备、附件的改进和内镜技术的提高，治疗的适应证有所放宽，经常根据新的研究结果而修正。

内镜下黏膜剥离术（ESD）

ESD是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，是指利用各种电刀对>2cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。

ESD相对于EMR而言，可最大限度地减少肿物的残留和复发。

ESD通常应用＞20mm、非颗粒样侧向发育病变。ESD相对于传统的分片黏膜切除术来说是一种复发率低、可获得更好的病理标本的技术。ESD的不足是穿孔率高、过程耗时。由于ESD有较高的技术困难和常见并发症，结直肠的ESD应该在高水平的内镜中心执行。

ESD适应证

目前对内镜下黏膜剥离术的指征仍存争议。目前早期胃癌比较公认的内镜黏膜下层剥离术指征为：

（1）分化型黏膜内癌，无溃疡形成时无论肿瘤大小；

（2）分化型黏膜内癌，有溃疡形成时肿瘤直径≤3cm；

（3）黏膜下SM1浸润分化型癌，肿瘤直径≤3cm；对于食管病变，局限于黏膜层M1、M2者、M3或SM1病变表面直径不超过2.5cm者、无淋巴管侵犯且黏膜固有层浸润深度≤200μm者可考虑内镜切除治疗；对于结直肠病变，内镜黏膜下层剥离术指征为直径＞2cm的肿瘤，其腺管开口分型表现为ⅢL、ⅢS、Ⅳ或轻度Ⅵ型（高级别上皮内瘤变或微小黏膜下浸润癌）。

我们认为：食管早癌适应证为：（1）病灶直径1cm以上，非全食管；（2）病灶数目不限；（3）病灶浸润深度为M3或SM1；（4）无淋巴结转移证据。胃早癌的适应证：（1）病灶直径1cm以上，非全食管；（2）病灶数目不限；（3）病灶浸润深度为M3或SM1；（4）无淋巴结转移证据；（5）病理类型为分化型腺癌。结肠早癌适应证为：（1）病灶直径1.5cm以上，非全食管；（2）病灶数目不限；（3）病灶浸润深度为M3或SM1；（4）无淋巴结转移证据；（5）病理类型为分化型腺癌。

氩离子凝固术（APC）

APC是一种非接触性凝固技术，通过电离的氩离子体，对病变组织发挥凝固作用，术中伸出内镜头端至病灶上方0. 3~0. 5cm 处，以

每次1~3s的时间施以氩离子凝固治疗，治疗后病变泛黄、泛白甚至变黝黑，治疗的次数根据息肉的大小、位置等情况而定。

APC治疗息肉最大的优点是不易出现穿孔，这是由于其凝固深度有自限性，一般≤3mm，其次是氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固。

缺点是APC术一种毁灭性治疗，不能取得完整的组织标本。

APC适用于扁平、广基息肉，尤其是不易进行圈套治疗的息肉。此外，APC联合高频电切可有效根除无蒂或粗蒂大息肉，并且，APC 可以安全、有效地处理结直肠息肉，高频电切术后残基，能够有效地降低息肉的复发。

活检钳息肉切除术

活检钳息肉切除术包括冷活检钳息肉切除术和热活检钳息肉切除术。冷活检钳通常用于微小、无蒂息肉的切除。在常规肠镜检查中发现的绝大多数息肉是微小息肉（≤5mm）或小息肉（6~9mm）。冷活检钳由于其应用广泛、设备使用方便、易于操作、可轻松处理难以圈套小息肉等特点而具有很大的优势。与圈套器息肉切除法相比，冷活检钳对

术者和助手的协调性要求低，而且避免了与电凝有关的并发症和切下的样本被烧灼。

另外，在一些操作困难的肠腔位置，活检钳更适用，因为活检钳比圈套器更易操作。冷活检钳的缺点是会有不完整的息肉切除率，随之而来的是息肉复发率和结肠癌发生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次钳夹息肉后出血导致视野模糊，遮盖了息肉的剩余部分，增加了息肉残留的风险。

圈套器息肉切除术

传统的息肉切除术即热圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除术与传统息肉切除术区别是手术过程中没有使用高频电流，两种方法各有其优缺点。冷圈套器适合病变面积小的息肉，病变大时术中创面大，易出血，同时也不利于息肉的根除，当冷圈套器无法完整切除或出现并发症时，还应该追加高频电切除或其他方法进行处理。用冷圈套器切除小息肉并发出血、穿孔等并发症的概率小。

肠镜下息肉切除术是一种能显著降低结直肠癌风险并且正在不断发展的治疗措施。

冷圈套息肉切除是对小或微小息肉最好的办法，活检钳清除只能用于极小的息肉，热圈套或热活检钳对这些病变已经不再优先选用，内镜