宜宾市城镇居民基本医疗保险办事指南

宜宾市城镇居民基本医疗保险办事指南
一、参保登记
凡符合条件并自愿参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民的参保登记，由各县（区）医疗保险经办机构、街道劳动保障所、社区劳动保障工作站、学校、托幼机构、福利院等机构共同完成。

（一）城镇居民由户籍所在街道劳动保障所、社区劳动保障工作站以家庭为单元组织参保；社区劳动保障工作站负责办理辖区内城镇居民参保登记申报手续。

学校、托幼机构、福利院等，由所在学校、托幼机构、福利院组织参保和办理参保登记申报手续。

（二）凡家庭或个人以“低收入家庭中60周岁以上老年人”的身份申请参保的，应先由街道办事处（乡镇政府）负责组织对其身份进行审查核实，并在社区公示7天无异议后，再办理参保登记申报手续。

（三）各区县医疗保险经办机构负责对各基层劳动保障工作平台、学校、托幼机构、福利院报送的参保登记资料和传输的参保人员基础信息进行审核，对参保人员予以参保登记确认。

18周岁和60周岁的年龄界定，一律以当年公历1月1日的周岁年龄为准。

城镇居民办理参保登记应提供下列资料：
（一）填写《宜宾市城镇居民参加基本医疗保险申请
登记
表》；
（二）户口簿原件（现场审查用，下同）和2份复印
件；
（三）身份证原件和2份复印件（16岁以下的未成年人除外）；
（四）1寸近期免冠照片2张；
（五）低保对象需提供《城市居民最低生活保障金领取证》原件和1份复印件；
（六）重度残疾（一、二级残疾）人员需提供《中华人民共和国残疾人证》原件及1份复印件；
（七）低收入家庭中60周岁以上（含60岁）的老年人需提供经乡镇（街道办事处）、社区核定的证明材料和公示材料；
（八）“三无人员”（无生活来源、无劳动能力和无法定赡养人、扶养人或抚养人）需提供民政部门出具的确认材料；
参保登记后家庭人员发生变动(包括户口迁移人员、死亡、出境定居等)时，参保家庭或个人应在户籍变动之日起30日（节假日顺延，下同）内办理变更登记手续。

参保方式：十八周岁以下非在校（入托）人员、十八周岁以上人员只能在户藉所在地的县（区）参保；在校学生及入托幼儿，按学校或托幼机构隶属关系整体参保。

二、基金筹集
城镇居民基本医疗保险费由政府补助和个人（家庭）缴费共同组成。

除中央、省上承担的补助资金按其核定参保人数拨付外，其余政府补助资金普补部分由市及区县各承担。

（二）2009年个人缴费标准
1、18周岁以下：低保家庭中的学生和儿童，重度残疾的学生和儿童，个人不缴费；普通人员每人缴纳20元。

2、18周岁以上：低保的人员、重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人，每人缴纳104元（2009年只缴7个月，实际缴费61元）；普通人员每人缴纳164元（2009年只缴7个月，实际缴费96元）。

城镇居民参保缴费按自然年度缴费；在校学生参保缴费按学年度缴费。

城镇居民基本医疗保险费实行按年度一次性足额缴纳，不得逾期缴纳和补缴，逾期不缴的，分别界定为未参保或中断参保。

（一）街道劳动保障所、社区劳动保障工作站、福利院组织参保的城镇居民续保缴费时间为每年1月1日至3月31日，缴纳当年1月1日至12月31日的费用（2009年参保缴费时间为6月至12月）。

在校学生和入托幼儿续保缴费时间为每年9月1日至30日，缴纳本年9月1日至次年8月31日的费用（2009年缴纳本年6月1日至2010年8月31日的费用，缴费时间为6月1日至30日）。

新入户的应参保城镇居民，从户籍登记之日起30日内办理参保缴费。

（二）超过上述规定时间未参保缴费的，视同中断参保，按中断参保后续保的办法办理。

在校学生和入托的幼儿由所在学校、托幼机构统一组织参保和基本医疗保险费的代收代缴。

其他参保人员以家庭为单元，凭乡镇（街道）劳动保障所（站）出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知单”，到当地医疗保险经办机构指定银行、指定账户一次性缴清本年度的基本医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在乡镇（街道）劳动保障所（站）办理参保手续。

乡镇（街道）劳动保障所（站）、社区、学校、托幼机构和福利院在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后，及时到当地医疗保险经办机构核对参保登记及缴费情况；医疗保险经办机构应及时与各代办单位对账。

首次参保的人员核发《宜宾市城镇居民基本医疗保险证》。

三、待遇享受期限
本市城镇居民基本医疗保险制度建立并实施之日起，2009年12月31日前办理参保手续并缴费的，从办理参保手续并缴费的次月起，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇；在2010年1月1日后办理参保手续并缴费的，自缴纳城镇居民基本医疗保险费当月起6个月后，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

因户籍迁移（不含家庭分户），新入户的城镇居民从户籍登记之日起30日内办理参保缴费的，自缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；超过30日办理参保缴费的，自缴纳城镇居民基本医疗保险费当月起6个月后，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

中断参保后续保的，自续保缴纳城镇居民基本医疗保险费当月起6个月后，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

四、待遇支付
城镇居民基本医疗保险实行单建统筹，不建个人帐户。

其报销标准如下：
（一）城镇居民基本医疗保险基金支付范围：参保居民因伤病住院和六种特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的“三个目录”及相关政策执行。

体内置放材料(特殊材料)按城镇职工基本医疗保险体内置放材料种类和最高支付限额进入本人应报销比例。

乙类药品个人先行自付10%再进入本人应报销比例。

（二）统筹年度内多次住院的，起付标准不予下浮。

在宜宾市区域内经批准由下级医疗机构转上级医疗机构的，起付标准实行补差。

经批准转市区域外住院的统一为600元/次。

（三）符合《暂行办法》规定的六种疾病，门诊治疗时一个参保年度内视同一次住院治疗，其起付标准、支付比例、最高支付限额按《暂行办法》第十三条规定执行。

（四）已登记参保人员在次年规定的续保缴费期内未缴费前发生的住院医疗费用，待按规定期内完清续保缴费手续后，再予以报销。

城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付的情形：
（一）在非定点医疗机构就诊的医疗费用；
（二）中断缴费期间发生的住院医疗费用；
（三）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故等引发的住院医疗费用；
（四）因美容、矫形、生理缺陷进行治疗（中小学生、婴幼儿因先天性疾病导致的生理缺陷治疗除外）的医疗费用；
（五）出院未按规定量带药和与病情不符的药品费用；
（六）未按规定办理转院手续或未经医疗保险经办机构审批异地就医发生的住院医疗费用；
（七）市内出院超过1个月（指定点医疗机构未与医疗保险经办机构实行微机联网前）、市外出院超过2个月未到参保地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用；
（八）弄虚作假的医疗费用；
（九）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不属于报销的费用。

因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸的相关证明，其在定点医疗机构就医的住院医疗费可列入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，但经医疗保险经办机构查证属实的及享受了相关赔偿的除外。

五、医疗服务管理
城镇居民基本医疗保险定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构相同。

定点医疗机构要严格履行医疗保险服务协议，根据实际病情，按照合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，提供优质便捷的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转珍、转院制度，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医病人。

异地居住人员（本市外）应办理《宜宾市异地居住人员选择定点医院表》，由居住地的医疗保险经办机构确认盖章，返回参保地医疗保险经办机构备案。

因病住院时，必须在5日之内通知参保地医疗保险经办机构办理住院申报，否则医疗费用不予报销。

参保人员外出期间，符合急救、抢救原则的疾病，需在外出地住院的，必须在5个工作日之内到参保地医疗保险经办机构办理住院申报，否则医疗费用不予报销。

异地住院报销凭：出院证、病历复印件、费用清单、发票及住院、转院申报表，到参保地医疗保险经办机构报销。

参保人员因意外伤害住院时，应由街道、乡镇、社区或公安机关出具有效证明；刑事案件受伤的，还应凭公安及司法机关出具的有效侦查、案件审理终结证明，方可按规定报销。

案件终结后，获得民事赔偿的，应扣除已报销的医疗费用。

住院（异地、本地）医疗费用报销，统一按四川省和宜宾市物价局公布的价格标准执行。

出院带药实行限量管理，急性病为3－5日，慢性病为7－14日，中草药不得超过7天剂量。

参保人员入院时，应按规定向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金，用于支付本次住院的起付标准和按规定应由个人承担的医疗费用，病愈出院时同定点医疗机构结清个人应承担的医疗费用；属统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构同参保人员所在的医保险经办机构结算。

异地住院的，其医疗费用由本人全额垫付，回参保地医疗保险经办机构结算。

参保人员因病情需要转出参保地时（原则上限省内上级医疗机构），凭二级甲等以上定点医疗机构（参保地无二级甲等以上定点医疗机构时，凭二级乙等以上定点医疗机构）出具的《宜宾市居民转院申报审批表》，由参保地的医疗保险经办机构备案后方可转出。

参保人员因病住院时，应向定点医疗机构提供有效《宜宾市城镇居民医疗保险证》，定点医疗机构应认真核实参保人员身份，及时为其办理入院手续，杜绝挂名住院与冒名住院。

六、资金结算
城镇居民住院期间的医疗费用结算办法，按我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

参保住院人员因病情不能在当年12月31日前出院的，其医疗费用应结算在当年12月31日前。