美国管理式医疗简介
美国医疗管理制度详解范文
美国医疗管理制度详解范文美国医疗管理制度详解引言：医疗管理制度是指用于管理和监管医疗服务的一系列规章制度、政策和程序。
医疗管理制度的目标是为患者提供高质量的医疗服务，同时保护患者权益。
美国的医疗管理制度是一个相对复杂的系统，包括各种机构、法律和规定，它起到了监管、规范和改进医疗服务的作用。
一、美国医疗管理制度的背景美国的医疗管理制度在20世纪以来经历了许多变革和发展。
在20世纪初，美国医疗系统主要是由私立医院和私人执业医生组成的。
在这个系统中，医疗服务的提供者几乎没有监管，导致了大量的欺诈和滥用行为。
为了解决这个问题，美国政府逐渐建立起了一套医疗管理制度。
二、美国医疗管理制度的主要特点1. 组织结构的多样性：美国的医疗管理制度由许多不同的机构和组织构成，包括联邦和州政府，私人保险公司，医疗专业组织等。
这些机构和组织相互协作，形成了一个相对复杂的体系。
2. 多层次管理：美国的医疗管理制度通过多个层次的管理来实现监管和规范。
在联邦层面，有相关的法律和规章制度；在州层面，州政府负责监督和规范医疗服务的提供；在机构层面，各个医疗机构有自己的管理和监督机制。
3. 私人保险的主导地位：在美国，私人保险公司是医疗保健的主要支付者。
大部分人参加私人保险计划，通过支付保险费来获得医疗保险。
私人保险公司根据不同的保险计划制定医疗服务的支付标准和限制。
4. 公共医疗计划：除了私人保险，美国政府还提供了一些公共医疗计划，如医疗补助、医疗救济等。
这些计划主要针对低收入人群和老年人，为他们提供医疗服务。
三、医疗服务的提供和支付在美国的医疗管理制度中，医疗服务的提供和支付是核心问题。
医疗服务的提供主要由医疗机构和医生来实现。
根据不同的保险计划和公共医疗计划的要求，医疗机构和医生向保险公司和政府提交账单，然后根据协议支付相应的费用。
医疗服务的费用由医疗机构和医生与保险公司和政府之间进行谈判，有时还需要进行诉讼和仲裁。
四、医疗质量和安全管理医疗质量和安全是美国医疗管理制度的重要关注点之一。
“管理式医疗”机制：美国经验与我国借鉴
理 论 上 分 析 并 从 实 践 上 介 绍 美 国被 称 作 “ 管 理式 医疗 ”
（ Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｄ Ｃ ａ ｒ ｅ ） 的医保 管 理 机制 。笔 者认 为 ， 我 国 医疗 体 制改 革 中存 在 的 费用 、 质量 和可 及 性 问 题 的根 源 不 在 于市 场 化 ， 而 在 于 医疗 服务 的特 殊 性 导致 的市 场失 灵 。 “ 管理式医疗” 的 实
自２ ０ ０ ９ 年 我 国推 行 新 一 轮 医疗 体 制 改 革 以来 ， 社会 医疗
患者利益的代言人转变。 尽管 出于诸多社会 、 历史和政治原 因， 美 国医疗保障体 系
的表现并不完美 ， 但 它 的医 保 管 理 经 验 却 足 资 借 鉴 。本 文 从
保险的覆盖面和保障水平有 了大 幅提高 ， “ 因病致贫” 、 “ 有病
“ 不求有 功 ， 但 求无过” 的“ 防卫性 医疗 ” （ Ｄ ｅ ｆ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ） 行为， 另一方 面也使患者难 以从 医疗效果 反推医疗决策 的合
不医” 等现象有所改观 ， 但“ 看病贵 、 看病难” 的 问题 并 没 有 得 到 根 本 解 决 。按 照 世 界 卫 生组 织 的研 究 结论 ， 这 些 问题 可 归 结 为 医疗 保 障 体 系 的费 用 （ Ｃ ｏ ｓ ｔ ） 、 质量（ Ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ） 和可 及性 （ Ａ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ） 问题 ， 包括“ 过 度 医疗 ” 和 日益严 重 的 亚健 康 、 老 龄 化
２ ０ １ ３ 年６ 月பைடு நூலகம்
河 南 社 会 科 学
ＨＥ ＮＡＮ Ｓ ０Ｃ Ｉ ＡＬ Ｓ Ｃ Ｉ ＥＮＣ Ｅ Ｓ
美国管理式医疗模式
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
美国管理式医疗保险模式剖析及启示
顾 方 案。其 保 障 了美 国 大 约 通 常会 享受较 少 的医疗 服务 。基 各种措施 改善投保 者 的健康 状 ４ 的人 口。但截 至 １８ ０ ９９年 ， 美 于市场 机 制 风 险 ， 既 往 病 史 者 况 ， 有 减少 其患 病 的几 率 ， 到真 正 起 国仍有 １ 的人即大约 ３０ ４ ７０万 被排斥在 医疗保 险范围之外， 尤 的预 防作用 。 人是无保险者 。这些无保险群体 其 对 于大病 患者更 是如此 。 的 ８ 是 由有工作者及其 家属 （ 】
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也只是 在 第 ５ ５位左 右 。美 国医 着 医疗 歧 视 。不 同 收 入 、 同种 合理地 安排 医疗 服务 系统为投 保 不
疗保障体制公平性 的缺失 ， 主要 族 、 同教 育 背 景 甚 至 不 同 性别 者提供 特 定 的 医疗 服 务 ， 利 于 不 有 表 现在 以下 三个 方 面 ： 的群体 之 间存 在着 较大 的 医疗 服 激励 医疗服务 提供 者合理 调配 医
从 ６ 年代 到 ９ ０ ０年代 ， 国的医 有削 弱美 国政府 对 公共 医疗 事业 美 国 ， 仅 存 在 医疗 费 用 过 度 膨 美 不 疗费用上涨速度快得惊人 。１６ 的投 入 ， 国政 府 的 财 政 压 力 不 胀的问题 ， ９０ 美 而且在 医疗保 障体制 年， 美国的医疗费用仅为 ２９亿 堪重 负 。其 次 ， 疗 费 用 的上 涨 方 面还存 在 着 极 大 的不 公 平 性 。 ６ 医 美元 ， 了 １７ 年 ， 到 ９ ０ 此项费用增 使得个体 的生活质量不断下降。 １９ 年，９ 个 国家医疗保 障制 ９ ７ １１
组 成 的 。雇 主大 多不能 为其提供 特点及 优越 性 第 三 ， 险 机构 要 求 投 保 者 保 程序 ， 保 人 只有 在 保 险 公 司指 投 才能享 受优 惠 。并 且鼓励 病人 选 管 理式 医疗 保 险如 同商业保 择高效 率 、 高质量 的服务 提供者 ， 二 、美国 管理 式 医疗保 险的 使用 网络 内的 医 院 、 生 及 服 务 医
美国管理式医疗保险与蓝色计划
据《中国保险报》报道，美国的医疗保障体系包括私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利型医疗服务三部分，其中私人医疗保险由商业医疗保险和管理式医疗所组成，管理式医疗机构则包括蓝色计划、医疗保健组织、优先医疗服务组织三种形式。
近年来，管理式医疗以其上乘的表现赢得了人们的青睐，得到了迅速的发展，在医疗保险保障中发挥着越来越重要的作用。
蓝色计划的服务形式与内容蓝色计划是“;蓝十字计划”与“蓝盾计划”的简称，它们均产生于２０世纪３０年代。
１９２９年，在得克萨斯州的Ｂａｙｌｏｒ大学教师与Ｂａｙｌｏｒ医院签订了一份合同，合同规定教师按月交纳一定费用，医院为教师提供住院、食宿及其他有关服务，这种做法被认为是蓝十字计划的前身。
此后不久，为医师医疗费用提供保障的预付费用计划开始出现，并发展成蓝盾计划。
蓝十字计划可定义为：由已加入一个国家级保健组织的区域性保健组织提供特定住院医疗费用保险的计划；蓝盾计划可定义为：由区域性保健提供者与全国性的保健组织联盟，并提供医疗费用保险的计划。
蓝色计划是美国的一个非盈利性的健康保障的地区性组织，目前共有５３个，分布在７８个地区，１９９１年参加人数超过７０００万，现在则达到１．０７亿人。
蓝色计划与蓝盾计划各自独立，通过设置管理委员会自主管理，在一定的地域范围内自主经营，相互间没有隶属关系。
蓝十字计划主要承保医院费用，蓝盾计划主要承保医生和其他诊治费用。
蓝色计划与蓝盾计划同属于蓝十字-----蓝盾协会，该协会负责协调各个计划之间的关系，为其会员提供一系列教育、科研和管理服务，并制定各计划必须遵守的保障标准。
蓝色计划保障的对象比较广泛，包括个人、家庭和团体。
大多数被保险人是按团体的形式加入的，参加者自然就是蓝色计划的成员。
蓝色计划的保障范围也在不断扩大，它最初只提供基本医疗费用的保障，例如，蓝色计划提供的费用保障只有被保险人住院期间的食宿费、护理费和日常用品费，蓝盾计划只提供门诊服务费用的保障。
美国医院管理模式及其特点
美国医院管理模式及其特点美国医院管理模式及其特点美国医院管理模式、特点及启示一、美国医院的体制分类美国医院根据所有制形式可划分为非赢利性所有制和赢利性所有制医院。
（1）非赢利性医院。
多由政府或慈善组织建立。
通常由理事会进行经营，他们是医院行政官、医师和社区领导者的代表。
理事会和行政官们负责满足社区的地方性需求。
非赢利性医院不用缴纳联邦或州政府征收的税，但应为所在社区提供一定量的慈善服务。
所有社区医院的五分之三是非赢利性私立医院，它们提供了全国70％的医院床位，73％的住院和门诊医疗服务。
一般来说，非赢利性医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。
它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。
这种医院更多情况下是建立在社区较低收入区域，也更多地为本社区提供服务。
（2）赢利性医院。
多系企业或个人投资性医院。
医院的首席执行官由持股者进行选举。
赢利性医院必须于每个季度就财政状况向其持股人作出交代。
因此，这些医院的领导面临更大的压力。
从另一方面讲，对所获取的利润可以自主进行分配，其中包括给予管理层和雇员优先认股权和给持股者分红。
二、美国医院的管理模式在组织管理体制上大多数实行董事会。
董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责是：①聘任和考评医院的主要行政负责人；②评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；③保证医院在财务上的足够充足；④保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；⑤任命医师和各类医务人员。
在美国，医院董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2－3年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。
医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。
凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。
医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。
下设2－4名资深副院长，分别主持医疗业务和行政财务管理工作。
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
18
FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
19
FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
美国的健康保险和管理式服务健康保险HealthInsurance
生活方式管理（2）
• 生活方式管理通过采取行动降低健康风险和 促进健康行为以预防疾病和伤害。
• 生活方式管理策略可以是各种体群健康管理 的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行 为改变的干预技术。
• 四类促进健康行为改变的干预措施： –1. 教育 –2. 激励 –3. 训练 –4. 市场营销
四类促进健康行为改变的干预措施
准（Elder et al. 1994）
开发教育方案：
² 促进对健康的理解
² 提高对症状评估和自我管理的Байду номын сангаас力
选择适当的激励策略并且开发 干预措施以支持激励：
² 正强化作用 ² 负强化作用 ² 反馈易化 ² 惩罚 ² 反馈消化response cost ² 消除extinction （Elder et al. 1994） 应用技术训练方法，包括六个 组成步骤：
² 教育 ² 建模 ² 实践 ² 回馈 ² 强化 ² 家庭作业 （Elder et al. 1994） 社会营销和健康交流的组成性 活动
设计方案计划以处理大量有健 康行为改变需求的人们
（Elder et al. 1994）
提供给哮喘患者的自我保健信息
使得住院时间减少了54%和复发率下降
了75%。
• 需求管理使用电话、互联网等远程病人管理 方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服 务满足自己的健康需求。
疾病管理（1）
• 疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关 的医疗保健服务。
• 美国疾病管理协会将疾病管理定义为：一个实施医 疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重 要性相协调的系统，该系统：
血友病教育方案使得门诊病人减
少了76%，而医疗保健费用下降了45%
美国医疗管理制度详解
美国医疗管理制度详解美国医疗管理制度是一个复杂且多样化的体系，由公共和私人机构管理和运作。
在美国，医疗保健主要是由私人保险公司和雇主提供的保险计划来提供。
这篇文章将详细介绍美国医疗管理制度，包括其组成部分、运作方式和面临的挑战。
首先，美国的医疗管理制度由多个组成部分构成。
其中，联邦政府在医疗管理中扮演着重要角色。
联邦政府通过国家医保计划（如医疗保险程序和医疗补助计划）为可负担得起的医疗保健提供资金支持。
此外，联邦政府还颁布和执行医疗法规，防止虚假和滥用行为，并监管医疗专业人员和机构。
同时，各州政府也在医疗管理中发挥着重要作用。
州政府负责颁发医疗执照、监管医疗机构、设立和实施医疗法规以及管理医疗保险计划。
各州的医疗管理政策和程序有所不同，因此，人们在不同州份可能会遇到不同的医疗管理制度。
其次，美国的医疗管理制度运作方式多样。
美国的医疗保健主要通过私人保险公司来提供。
大多数人通过雇主提供的医疗保险计划来获得医疗保健。
这些保险计划可以包括医疗费用的支付、药品和诊断检查的报销等。
同时，个人也可以在私人保险市场上购买个人医疗保险。
此外，政府为低收入人群提供医疗补助，以确保他们能够获得必要的医疗保健。
但是，美国的医疗管理制度也面临一些挑战。
首先，医疗保险费用高昂。
美国的医疗保险费用是世界上最高的，这使得一些人无法负担得起医疗保健。
其次，医疗保险覆盖范围有限。
许多人仍然没有医疗保险，尤其是低收入人群。
这导致了一些人在生病时无法获得适当的医疗服务。
此外，美国医疗管理制度也存在医疗资源不平衡的问题。
一些地区的医疗资源丰富，而其他地区则医疗资源短缺。
这导致了人们在一些地方面临着医疗服务的不足问题。
最后，医疗质量也是一个关键问题。
尽管美国拥有世界上最先进的医疗技术和设施，但并不是所有人都能获得高质量的医疗服务。
一些人可能因为经济原因无法获得最佳的医疗保健。
综上所述，美国的医疗管理制度是一个多元化和复杂的体系，由联邦和州政府、私人保险公司和雇主共同组成。
美国管理式医疗简介
美国管理式医疗简介前言在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。
雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。
如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。
除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。
虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。
在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。
为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国读者参考。
一、管理式医疗概论什么是管理式医疗?管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。
在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：●通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务；●制定选择医疗服务提供者的明确标准；●制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；●强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
管理式医疗计划的共同特征大多数管理式医疗系统具有以下六个特征：1、严格的医药使用审核；2、对医生医疗行为的监督与分析；3、由门诊主治医生来管理病人；4、引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务；5、制定服务质量改善计划；6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。
管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。
美国医疗管理制度详解
美国医疗管理制度详解前言医疗是一个重大的民生议题。
中国在90年代开始了对医疗制度的改革。
改来改去，几易其稿，始终无法找到一个皆大欢喜的办法。
相反地，似乎社会上对医疗制度改革的不满情绪越来越强烈，从业者也有越来越多的苦水，矛盾非常明显，甚至到了有可能影响社会稳定的程度。
最近国内公布了新一轮医疗改革的政策和措施。
医疗制度是一个庞大的体系，关系到社会的方方面面和很多相关产业行业，不可能一次性颁布几个政策而达到优化状态。
我认为这是一个长期持续性的动态过程，将不断在实践中进行总结，修改，完善。
笔者在美国医疗管理行业从业多年，一直想把美国的医疗管理制度写一下，以便使国内的同仁和其他对医疗制度比较关心的人士有一个对比，参考和借鉴的对象。
最近终于下了决心，开始动笔，希望在以后几个月的时间内能基本写完。
本文将以连载的方式对美国医疗制度的方方面面进行比较详细的描述，并且结合本人实际工作中的体会，以期在对比中引发大家的理性的思考，形成有建设性的想法。
讨论的目的并不是要完全统一所有人的思想，这是不可能的，也没有必要。
讨论的目的是在于互相启发，发现各自想法中的不足，在不断的撞击中达到新的高度。
医疗体制是事关国民健康和社会稳定的大事。
从一个国家的医疗制度的运行可以观照这个国家的宏观管理水平，制度创新能力，社会公平程度，国民生活水准。
希望中国社会各界都能认真严肃，以合作互信的态度，研究各国之长，去其不足，来完善中国的医疗制度。
我写此文的初衷便是在这一过程中略尽我个人的绵薄之力。
如果大家在阅读的过程中有什么疑问，请尽管提出来，好让我及时说明补充。
谢谢！JohnFL美国佛罗里达主要章节目录一 总述二 美国医疗财政制度三 医疗保险行业和医疗诉讼四 医院和其他医疗机构五 医生六 护士和其他医疗专业人士七 医疗教育八 医学和医疗研究九 医疗监管制度十 医疗设备仪器产业十一 制药产业十二 医疗信息管理系统十三 各种医疗行业组织和利益集团十四 中医等非主流医疗方法在美国的发展十五 美国医疗制度的困境和改革第一章总述美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然巨物。
管理式医疗(Managed Care)的概述
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
–
商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 HMO ACT的要点 a. b. c. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保 障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– – – – 标 时 志：联邦HMO法案的颁布 间：1970年－1985年
主要作用：医疗费用控制 主要现象：a. 大量HMO产生
b.
c. d.
出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
管理式医疗(Managed Care)的概述
小结
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
低收入人群
功能的变迁： 医用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁：
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
三、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
提供者
服务 医疗费
•参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定
参保人
合同 保费
HMO
比例保费拨给医师团体； •参保人从签约医师处得到服务。
四、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
医师
保费 服务
参保人
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； • 参保人向HMO交保费； • 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO； •举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体； •目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别：
– 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。
事件
Western clinic 解决林区工人的医疗问题， 每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院 （每股50美元），集资者享受医疗费打折。 曾因此吃官司，二十年后胜诉。
•1930年
Texas 等
Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住 院医疗问题，以后扩展到其他行业。
美国管理式医疗及其支持与监管措施
美国管理式医疗及其支持与监管措施在当今的美国医疗体系中，管理式医疗已成为一种占据重要地位的模式。
管理式医疗不仅仅是一种医疗服务的提供方式，更是一套涉及医疗服务提供者、保险公司、患者等多方利益的复杂系统。
管理式医疗的核心在于通过各种管理手段，对医疗服务的使用进行有效控制，以达到提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗资源配置的目的。
这种模式通常将医疗服务的提供与费用的支付紧密结合，通过与医疗机构签订合同，制定一系列的医疗服务规范和费用控制措施，来实现对医疗过程的管理。
美国管理式医疗的主要形式包括健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）和定点服务组织（POS）等。
健康维护组织（HMO）是管理式医疗的一种较为严格的形式。
在HMO 中，参保者通常只能在该组织指定的医疗机构和医生中选择医疗服务提供者。
这种限制有助于控制医疗成本，但也在一定程度上限制了患者的就医选择。
优先提供者组织（PPO）则相对灵活一些。
参保者可以选择 PPO 网络内的医疗机构和医生，也可以选择网络外的，但选择网络外的提供者时，患者需要支付更高的费用。
这种模式在一定程度上平衡了医疗成本控制和患者就医选择的自由度。
定点服务组织（POS）则结合了 HMO 和 PPO 的特点。
参保者在初级保健医生处就医时，类似于 HMO；而在需要专科治疗时，可以选择网络外的医生，但费用自付比例会相应提高。
美国管理式医疗的支持措施是多方面的。
首先，在政策层面，政府通过一系列的法律法规，为管理式医疗的发展提供了法律保障。
例如，《平价医疗法案》等法规对医疗保险的覆盖范围、保险条款等进行了规范，促进了管理式医疗的普及和发展。
其次，信息技术的发展也为管理式医疗提供了有力的支持。
通过电子健康记录、远程医疗等技术手段，医疗机构能够更有效地管理患者的医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
同时，大数据分析等技术也有助于保险公司对医疗费用进行预测和控制，从而更好地制定保险政策。
美国管理式医疗及其支持与监管措施
ECONOMIC RESEARCH GUIDE2021年第03期No.03袁2021经济研究导刊一、美国管理式医疗概览管理式医疗（managed care ）是一种将参保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构及其他利益相关方相结合的管理机制，属于由第三方商业机构经办运作的医疗保险模式，其内容包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径进行使用率审查以及对参保人员进行健康管理等[1]。
通常来讲，提供管理式医疗的组织会与一些医疗服务提供者签订合同，通过控制医疗费用等措施，以更低的成本为其会员提供质量更高的医疗服务。
（一）管理式医疗的历史发展在各类管理式医疗组织中，最早出现也具代表性的是健康维护组织（Health Maintenance Organization ；HMO ）。
HMO 起源于20世纪30年代，是以预付费的方式为特定人群提供医疗服务的医疗机构。
早期的HMO 通常是自己拥有医院或雇佣医生，后来进一步扩展至与多个医院、医师协会或医生个人签订合同。
会员缴纳一定费用后，可以在HMO 签约的医疗机构网络内，免费或以较低的价格享有包括预防保健在内的多种医疗服务，避免过于高额的自付费用。
由于HMO 在降低医疗费用方面很有成效，1973年美国政府出台了《HMO 法案》（HMO Act ），降低各州政府对HMO 的限制，并要求拥有25名以上员工的雇主在为员工提供医疗保险时，至少要提供一种HMO 方案以供其选择，这极大促进了HMO 的发展。
20世纪80年代起，管理式医疗有了更多样化的发展，出现了PPO （Preferred Provider Organization ）和EPO （Exclusive Provider Organization ）等新型管理式医疗组织。
管理式医疗组织有权监管其签约的医生。
第一，通过各种控制成本（例如人头费和预授权）和提高质量（例如疾病管理）的方法，规范医生行为。
美国的医疗服务管理制度
一、引言美国作为全球医疗服务体系最发达的国家之一，其医疗服务管理制度具有较为完善的体系。
本文将从医疗服务体系结构、医疗保险制度、医疗服务监管、医疗资源分配等方面对美国医疗服务管理制度进行概述。
二、医疗服务体系结构1. 医疗服务提供者美国医疗服务提供者主要包括医院、诊所、医生、护士、药剂师等。
其中，医院是医疗服务的主要提供者，分为公立医院和私立医院。
公立医院主要承担公共医疗服务，私立医院则面向市场提供医疗服务。
2. 医疗保险机构美国医疗保险机构包括商业保险、政府医疗保险、非营利性医疗保险等。
商业保险由私人保险公司提供，政府医疗保险包括医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid），非营利性医疗保险则由非营利性组织提供。
3. 医疗监管机构美国医疗监管机构包括联邦和州两级。
联邦层面的监管机构主要有食品药品监督管理局（FDA）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）等；州层面的监管机构则负责本州医疗服务的监管。
三、医疗保险制度1. 商业医疗保险商业医疗保险是美国最主要的医疗保险形式，由私人保险公司提供。
商业医疗保险分为个人医疗保险和团体医疗保险。
个人医疗保险面向个人提供保障，团体医疗保险则面向企业、机构等团体提供保障。
2. 政府医疗保险（1）医疗保险（Medicare）：面向65岁以上的老年人、残疾人和终末期肾病患者提供医疗保障。
医疗保险分为两部分：住院保险（Part A）和医疗保险（Part B）。
（2）医疗补助（Medicaid）：面向低收入家庭、老年人、残疾人等弱势群体提供医疗保障。
医疗补助由各州根据联邦政府的指导原则自行制定和实施。
3. 非营利性医疗保险非营利性医疗保险主要面向低收入家庭和弱势群体，由非营利性组织提供。
这类医疗保险通常覆盖范围较小，但保费较低。
四、医疗服务监管1. 药品监管美国食品药品监督管理局（FDA）负责药品、医疗器械、食品、化妆品等产品的监管。
FDA对药品的研发、生产、销售、广告等环节进行严格监管，确保药品的安全性、有效性和质量。
管理式医疗保险模式
管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。
主要内容一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。
同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。
管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。
起源管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。
它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。
简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。
而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。
但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。
无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。
但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。
美国医院管理模式及其特点
美国医院管理模式及其特点1.特点一：市场化导向美国的医院管理模式以市场化导向为特点，即以利润为目标，追求经济效益和业务增长。
医院通过竞争来提供最优质的医疗服务，并通过创新和不断提高效率来降低成本，以满足患者和市场的需求。
市场化导向的特点使得美国医院在管理上更注重财务和运营的效益，并且更加重视市场营销和业务发展。
2.特点二：私有制和非营利制美国的医院主要分为私有医院和非营利组织（如教学医院、慈善医院等）。
私有医院以盈利为目标，通过提供高质量的医疗服务来吸引患者，并通过经营效益来获取收益。
非营利组织则主要通过吸引捐款和政府补贴来维持运营。
这种不同的所有制形式使得美国医院在管理上有所差异，私有医院更注重财务和市场导向，而非营利组织更注重使命和社会责任。
3.特点三：分权管理美国医院管理模式以分权管理为特点，即通过将权力下放到各个部门和个体，激发员工的创造力和责任心。
每个部门或个体负责不同的业务领域，有相对独立的决策权和责任。
这种分权管理能够激发员工的积极性，提高工作效率和绩效。
同时，医院管理层注重员工的培训和发展，提供必要的资源和支持，以提高员工的专业水平和管理能力。
4.特点四：强调患者中心美国医院管理模式强调患者中心，即将患者的需求和满意度放在首位。
医院通过改进服务流程、提高医疗质量、增加病人参与度等方式来提高患者体验和治疗效果。
患者中心的管理模式能够更好地满足患者的需求，并提高医院的声誉和竞争力。
5.特点五：信息技术的应用美国的医院管理模式大量应用信息技术来提高医院的管理效率和服务质量。
例如，通过电子病历系统来实现医疗信息的共享和管理，通过远程医疗系统来提供远程诊断和治疗等。
信息技术的应用能够加强医院的内部协作和外部沟通，提高医疗服务的效率和质量。
总之，美国医院管理模式以市场化导向、私有制和非营利制、分权管理、强调患者中心和信息技术的应用为特点。
这些特点使得美国医院在管理上更加注重经济效益、创新和质量，以提供优质的医疗服务。
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美国管理式医疗简介在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。
雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。
如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。
除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。
虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。
在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。
为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国读者参考。
什么是管理式医疗管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。
在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提123、由门诊主治医生来管456、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。
基本传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一)传统医疗保险管理式医疗对于医疗服务提供者的选择没有限制以按服务付费方式支付医疗服务提供者建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供保管理式医疗机构积极地制定衡量与监督管理式医疗是以市场为导向的。
今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力的控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。
保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。
管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。
保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服二、管理管理式医疗发展的原因主要有两方面：医疗费用的日益增长；目前传统的医疗保险对于这种美国人过去在很大的程度上是依靠传统的商业医疗保险来为其支付医疗保险费用的，他们向保险公司支付一笔保费，然后保险公司按照保单的规定支付他们的医疗费用帐单。
这一制度在过去曾经获得了成功，但目前其动作遇到了一些实际的困难，医疗服务费用变得非常昂贵，●公众对于医疗服务系统存有不现实的期望，以及对于保持个人的健康生活方式缺乏自我负到目前为止，美国的医疗服务系统在很大程度上仍然是由许多独立的医疗服务提供者组成的，在它们之间缺乏一种机制来协调医疗服务的提供，常常造成没有一个单独的医疗服务提供者负责管理某个患者所有方面的医疗服务。
在传统的按服务收费的制度下，医疗服务提供者的收入是与它提供服务的多少成正比的。
这种经济上的好处往往鼓励医疗服务提供者去提供昂贵的医疗服务。
在缺乏监督与限制的情况下，这种制度注定要造成高成本的医疗服传统的医疗保险只是简单地支付被保险人的医疗帐单，即按实际服务付费。
在这种制度下，消费者没有被鼓励去有效地使用该制度下的服务，他们几乎不关心或根本没意识到医疗服务的成本。
当全部或大部分的帐单都是由保险公司直接向医疗服务提供者支付时，消费者没有什么动机去审核医传统的医疗保险制度的另一个问题是管理成本较高，这种制度创造了一个允许多样性、灵活性，人们可以进行选择的环境。
这种环境不可避免地意味着传统的医疗保险制度缺乏行政管理上的规模经济效果，这种规模经济在那些集中资助或管理的制度中常可以看到。
管理上的高额费用影响了一些规模较小的团体或雇主为其雇员购买商业医疗保险的能力，结果造成了传统的医疗保险把资金导向治疗疾病，而不是预防或早期制止疾病。
医疗保险计划很少支付被保险人身体检查或其它预防性医疗服务的费用，实际上它们对于昂贵的住院治疗或专门治疗费用的支付比对于门诊和基本医疗费用的支晚为慷慨。
这种重视疾病的治疗而忽视健康的雇主、消费者和决策者都正在寻找抑制日益上涨的医疗费用的途径，传统的医疗保险方式已证明不能有效地控制医疗费用的增长。
将医疗服务的提供与资金供给结合起来的管理式医疗概念的发展，是满足改变现行医疗服务制度的需要的一种途径。
商业保险公司面对医疗费用增长的挑战，也正在试图将管理式医疗的基本原则融合到现行的实际运随着时间的推移，多种类型的管理式医疗安排已得到很大发展，而新的类型仍在不断出现。
各种管理式医疗安排可以按照管理式医疗机构对于各种安排控制程度的大小排成一个列。
控制程度最小的安排，如具有某些管理式医疗特点的传统的医疗保险，对于病人使用哪个医服务提供者没有限制，但保险加入者须付更高的保费；而管理式医疗机构控制程度最大的安排，如全职雇员模式健康维护组织，严格地限制病人可以使用哪个或哪些医疗服务提供者，但加入者所付费用较低。
(一)(Health Maintenanoe Organization或由于强调对于费用、医疗服务的使用及医疗服务者的使用的控制，健康维护组织是最复杂的●它们在收取固定保费的基础●只要加入者是从健康维护组织指定的医疗服务提供者处接受医疗服务，他们不必支付或只有一些健康维护组织是由保险公司来经营的；其它的则为不从属于保险公司而独立经营的。
与传统的医疗保险安排不同，健康维护组织通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入其在健康维护组织的安排下，管理式医疗的加入者或其雇主每月或每年交纳固定的保费，由此可以获得综合的一系列医疗服务，而不是象在传统的医疗保险模式下，由医疗服务提供者按照实际所提供的服务收取费用。
健康维护组织自己承担实际医疗费用超过所收保费的风险。
这种做法的目标是鼓励提高医疗服务的效率，并鼓励提供使加入者保持健康的一些医疗服务健康维护组织有四种模式，它们雇用及偿付医疗服务提供者的方式各不相同。
它们是全职雇(1)全职雇员模式的健康维护组织通常拥有自己的门诊设施供其医疗计划参加者使用。
提供医疗服务的医生由健康维护组织直接雇用，他们只为加入健康维护组织医疗计划的病人服务。
在四种模式的健康维护组织，全职雇员模式对医生医疗行为的控制最为严格。
从而也使该模式能够对医药服务的使用加以更多的控制。
健康维护组织将向医生发放薪金，并有可能根据他(2)与全职雇员模式不同，团体模式的健康维护组织是同拥有多种专业医生的医生团体订立服务合同来向管理式医疗计划的成员提供医疗服务。
医生实际上是由医生团体雇用的，而不是健康维护组织的雇员。
医生使用团体或健康维护组织的医疗设施行医。
通常固定的保费被支付(3)在这种模式下，健康维护组织通过个人医疗者协会，同从事个人执业的医生订立服务合同。
大多数健康维护组织都属于这种模式，个人医疗从业者协会是一个独立的法人组织，名义上由它与健康维护组织订立服务合同。
做为它的成员的医生仍保持自己的诊所与办公室，并且独立行医。
他们仍然是个人执业医生，但他们把为健康维护组织成员提供服务做为其日常行医工作的一部分。
健康维护组织将把固定的保费付给个人医疗从业者协会，门诊费用将从保费中支付。
在某些计划安排下，个人医疗从业者协会直接把保费转付给医生；而在其它的计划下，则由个人医疗从业者协会支付医生的实际服务费，或采取转付保费或支付实际服务费(4)混合模式的健康维护组织与多各个人医疗从业者协会或医生团体订立服务合同，这种模式安排下的医疗服务提供者可能既包括全职雇员、也包括属于医生团体的医生或个人医疗从业者协会属下的(二)(Preferred Provider Organization或优先医疗服务提供者组织是这样一种管理式医疗安排：一些医院或其它类型的医疗服务提者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的某个发起组织订立服务合同，以向该计划参加者提供医疗服务。
大多数的优先医疗服务提供者组织都提供综合性的医疗服与健康维护组织不同，优先医疗服务提供者组织允许计划参加者使用该组织外的门诊医疗服务提供者。
但是这样他们可能要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免●服务网内的医疗服务提供者的数目是有限的。
该类型管理式医疗的发起人(通常为保险公司)只和数目有限的符合所规定标准的一些医疗服务提供者订立医疗服务合同。
所规定的标●医药服务使用审核。
服务网络内的医生同意遵守优先医疗服务提供者组织的医药服务使用参加优先医疗服务提供者组织的医疗服务者获得偿付的方式为：以打折后的价格按实际服务收取费用。
医疗服务提供者经济上的好处主要在于求医的病人数量增加，更为迅速地获得偿(三)(Exclusive Provider Organization或排他性医疗服务提供者组织发源于优先医疗服务提供者组织，它也是由一些医疗服务提供者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的发起组织订立医疗服务合同后种安排。
但排他性医疗服务提供者组织是一种更有限制性、受到更严格控制的组织。
它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格。
所以病人可以得到更高质量的医疗服务，但挑选医疗服务提供者的范围更小。
在排他性医疗服务提供者组织中，其计划参加者只能使用其服务网络内的医疗服务提供者，以有资格享受到应有的福利，否则就要负担全部的实际医疗费用。
这一点与健康维护组织一样。
如同优先医疗服务提供者组织一样，排他性医疗服务提供者组织的医疗服务提供者以打折后的价格按实际服务收费。
他们同意遵守规定的医药服务使用审核程序，把病人推荐到与本组织订有合同的医疗服务提供者中接受专门治疗，把需住院治疗的病人推荐到属于本组织服务(四)(Point of Service Plans或服务点计划是一种相对比较新的管理式医疗安排，也是发展最快的几种安排之一。
服务点计划结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点。
它们向计划参加者提供综合的医疗服务。
然而，计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，这一点非常类似于健康维护组织。
参加者在需要医疗服务的时候，对接受医疗服务的方式可以有选择。
参加者可以选择使用规定的管理式医疗计划和服务网络，也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。
●允许参加者使用服务网络外的医疗服务提供者，但其享受的福利相应减少，并且必须递交除以上所介绍的外，还有其它一些管理式医疗组织，如专门化的健康维护组织及其有管理式管理式医疗组织首要关心的事情，是以具有成本效率的方式提供高质量的、必要的、恰当的医疗服务。
为了达到这一目标，管理式医疗组织使用了某些控制手段来管理具有成本效率的医疗服务。
这些控制手段中最常用的是：对医疗服务提供者的偿付方式、选择医疗服务提供者并与其订立医疗服务合同的过程、“守门员”的审查监督作用及对医药服务使用的审核。