门诊输液告知书
门诊输液须知
门诊输液须知患者朋友，你们好：感谢您选择到我院治疗。
我们非常荣幸能为您的健康服务。
初次到医院输液的朋友，您对环境和输液流程以及输液注意事项可能会比较陌生，为了保证您的输液安全以及输液顺利，请您注意以下几点：一、您来本院输液时，务必带齐您的门诊病历、注射单和需输注的药物，拒绝身份不符合者的用药。
由于药品在保存、运输、使用中的特殊性，根据医院管理和药品管理的规定，自备药物不能在本院输注（样品示范：门诊病历、门诊注射单和需输注的药物）二、来到输液室后请您在护士站（电脑处）配合接待护士的安排，按先后顺序排队把药物放在接药处进行接药核对。
（示范排队）三、护士接好药后，请您在等候区等候输液，切勿离开等候输液区，成人请在成人输液室门前长椅上等候，小儿请到儿童输液室内等候，肌肉注射及皮试者在注射室门口等候。
请勿站在治疗室窗口以及其他地方，以免输液护士呼叫您的姓名您听不到，而延迟您的输液时间。
（示范）四、静脉穿刺成功后，请到输液座位椅上进行输液，在输液过程中请注意以下一些问题：1、凡青霉素类等需做过敏试验的药物，必须先做皮肤过敏试验，皮试阴性者方能注射，注射前请不要空腹。
2、在输液过程中，请不要离开本科区域，以免出现意外3、切勿随意调节输液滴速。
如您在输液时出现头晕、胸闷、气急、寒战、恶心、呕吐、皮疹等不适情况时，请立即与护士联系4、在输液过程中，小便次数可能会增多，您在上厕所时，请将输液瓶挂在高处的挂钩上，以免回血，同时请保护好静脉注射部位，防止针头滑出。
5、输液药品中，有少数药品会引起个别患者产生胃肠不适，或手部轻微胀痛，这些是正常反应，不必紧张，一般在停药后不适感即会消失，请您尽量避免空腹输液，治疗期间饮食宜清淡6、输头孢类药品的患者请注意：用药4小时内不能饮酒，否则可能诱发过敏休克7、年老、体弱和小儿患者输液时，请家属在旁陪护，以免出现意外8、输液时，请您保管好您的随身物品，以免失窃或丢失。
9、输液毕，请您按压注射针眼处5分钟后不出血再离开。
儿童输液告知书
儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。
为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。
皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。
在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。
输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。
5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。
回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
门诊输液病人告知书
门诊输液病人告知书尊敬的病友，您好！首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项：1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。
2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。
如擅自离开所产生的一切后果自负。
皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。
3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。
4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。
5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。
6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。
7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。
如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。
8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。
9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。
10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。
并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。
11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。
门诊危重病人输液通知单
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
备注：本患者具有法律效益，请患者和医师如实认真填写
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情进行的治疗，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情，并同意继续于我院门诊治疗，并全程家属陪护，中途不得离开。如上述情况一旦发生我完全同意医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，具体医护人员已经向我详细告知。我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承姓名
性别
年龄
电话：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院静脉输液治疗。
目前诊断为。
患者输液前需要：1、排空大小便2、不宜空腹3、输液滴速必须严格按照医护人员调整，务必不能随意改变。4、老年人及病情较重病人血管弹性差，易发生液体渗漏，故需要全程家属陪护及时发现通知医务人员。现患者病情需要家属陪护，在门诊治疗当中可能会发生病情有进一步恶化，随时会出现以下一种或多种不可抗拒的危及患者生命的并发症：
输液反应、过敏反应、空气栓塞、呼吸衰竭、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
1、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书第一篇：关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。
血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。
急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。
4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。
有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。
有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。
抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。
空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。
病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。
6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。
有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。
如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。
病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
门诊急诊输液病人须知
门急诊输液病人告知书尊敬的病友，您好！首先感谢您对我院的支持与信任。
为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们急诊输液室做好以下规定及注意事项：1.做药物皮试者，请您不要空腹。
在护理人员为您做皮试前，请务必真实的告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。
如擅自离开所产生的一切后果自负。
皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察后果。
2.输液过程中请不要自行离开输液区域，如自行离开可能发生的一切后果由病人、家属及监护人负责。
3.输液过程中，护士会根据您的年龄、病情、药物性质及时调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保您的安全。
4.病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料或食物，如若不遵医嘱仍喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时,一切后果自负。
如输注需做皮试的药物时,次日来输注时切勿超过24小时,超时需重新做皮试。
需要做皮试的药物更换批号时也需重新做皮试,并负担相应的医疗费用。
5.输注需做皮试的药物，即使皮试阴性，仍可能会出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、寒战、高热等情况，请及时通知医护人员。
输注这类药物时15分钟之内速度会慢些,不要自行调节滴速，请您理解和配合。
6.请您凭我院的注射单缴费后输液，非本院的药物一律不接待输液治疗。
7.输液时，将药交给护士并与护士核对好药物，护士配好药液后并与您核实姓名后注射。
8.请您尽可能不要空腹输液，准备输液前请先到卫生间方便。
静脉穿刺时不要紧张，主动配合会减轻穿刺疼痛感，且容易成功。
9.儿童输液需在成人的陪同下进行，请家长积极配合医护人员，如穿刺不成功请您原谅。
对治疗不懂合作的婴幼儿，容易导致液体外渗，需重新穿刺者，请家长密切配合。
10.由于药物包装的材质原因，护士配置药物过程可能会产生一些微粒，请您不用担心，输液器的终端有过滤膜可将这些微粒100%阻挡在人体之外。
(完整word版)各种告知书
隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3.药液外渗，肿漏。
4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。
护士签字患者或家属签字第一联：病区保管年月日隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3、药液外渗，肿漏。
4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
门诊输液告知书
门诊输液告知书尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
自带药品输液告知书
自带药品输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药品要求在我卫生室输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。
假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：
1、输液反应；
2、药物过敏反应；
3、迟发性变态反应；
4、其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。
（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。
上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射），并签字为证
附：自带药品输液，注射费为8元（含一组），两组以上每组另加4元。
郧西县关防乡XXX村卫生室
年月日。
输液温馨提示
输液温馨提示尊敬的病员、家属：静脉输液是治疗疾病的重要手段，在整个输液过程中，我们护士会经常巡视，及时解决输液过程中出现的问题，敬请配合。
◆输液时最好不要空腹（禁食除外）。
◆输液肢体请不要过太辐度移动及不要随便调节输液滴速。
◆输液部位有发红、疼痛、肿胀或针头脱出时请及时告知护士。
◆液体滴空时请不要惊慌，这时因失去水柱压力，空气不会进入体内，但可能出现静脉回流血液，请及时通知护士。
◆滴管以上有空气是正常现象，若滴管以下液体有空气时立即关闭输液器并通知护士。
◆输液完拔除针头后穿刺局部应按压5分钟以上，以预防皮下出血。
静脉留置针使用注意事项尊敬的病员、家属：您现在使用的是静脉留置针。
静脉留置针的使用可以减少反复穿刺血管的次数，可以减轻由此给您带来的疼痛，留置针可随血管形状弯曲，有利于保护血管，不易脱出血管外，便于肢体活动，一般可留置3-5天.在使用过程中，您需要注意以下几点：◆在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀、穿刺针脱落、液体渗出、渗血等均属异常现象，应及时向护士反映，护士会根据具体情况采取有效的护理措施或更换穿刺部位。
◆不可自行调节输液滴速，因留置针针管较大，调节不当有可能造成在短时间内液体输入过多，发生意外。
◆每天输液完毕，护士会给您做封管处理，以便保留到第二天继续静脉输液。
◆做封管处理后，您可以自由活动，但应避免穿刺肢体过度活动并尽量避免穿刺肢体下垂，以免引起大量回血造成留置针堵塞。
如发生留置针内回血较多，请及时告知护士，护士会根据您的情况采取相应的护理措施。
◆护士会为您将留置针妥善固定。
不得自行撕开留置针敷贴，如果发现胶布松脱、固定不牢、周围肿胀，或弄湿敷料等请及时告知护士。
◆留置针留置期间，请保持穿刺部位清洁、干燥。
如需洗脸、洗澡时应用朔料纸将局部裹好，以免打湿留置针针口而继发感染。
◆留置针留置期间敬请留在病区内，以防发生留置针意外脱管等情况时能及时处理。
如擅离医院留置针出现问题，由您本人及家属承担全部责任。
输液知情同意书
输液知情同意书
患者姓名：年龄：性别：
科室：病室：床号：（门诊）住院号:
入院（就诊）日期：诊断：
1.因疾病治疗需要，我于年月日静脉注射
应用注射剂治疗的必要性已由医师向我说明。
2.经医师介绍，我已充分了解实行静脉注射治疗有可能出现如下情况并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意使用静脉注射剂治疗。
可能出现的情况如下：
1、输液反应，轻者有寒战、发热、出汗，体温常在38.5℃左右，停止输液后数小时体温回复正常。
严重者体温科到40℃~42℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。
2、过敏反应，皮肤病变以荨麻疹、药疹为主，全身症状有恶寒、头痛、四肢麻木、恶心呕吐、面色苍白、心慌、血压下降或升高、心律不齐、呼吸紧促、呼吸困难、紫绀、哮喘、急性喉水肿、呼吸衰竭等。
3、胃肠道反应，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便血、严重者导致肝功能异常、肝损害等。
4、引起穿刺疼痛属正常现象。
给予注射部位热敷数日症状即可消退。
5、其他如：血液系统为出血、血小板减少、过敏性紫癜等。
神经系统为头痛、头昏、失眠等，泌尿系统为：尿急、尿频、尿少及双肾功能严重受损等。
诊治医生签名：
日期：。
门诊医院输液告知事项 上墙张贴最新版
输液告知
您好！
欢迎您到我门诊/我院就诊，当您接受静脉输液时，特向您告知如下注意事项：
一、请遵照医嘱，接受输液治疗。
二、输液时请先进餐，不能空腹输液。
因为药物进入血管后随血液循环进入胃肠毛细血管，刺激胃肠粘膜，导致胃液分泌过多。
这时如果没有食物中和，会引起反酸、恶心、呕吐症状。
不吃早饭还会引起脑部暂时性供血不足，从而导致心慌、出汗。
三、输液速度由医务人员根据病情需要调整速度，病人千万不要随便加快或减慢滴速，以免发生意外。
四、一般情况下，输液的滴速成人每分钟50滴左右，儿童每分钟在20-40滴之间，但要视病情、体质等灵活掌握。
老年人、肾功能较差或不完善者，以慢速滴注为宜，一般每分钟在20-30滴之间为妥；因腹泻、呕吐、出血、烧伤等严重脱水或休克的患者，滴入速度要快到每分钟60-100滴。
另外，不同的药物，滴入的速度也有快慢之分。
五、在输液过程中如出现心慌、出汗、头昏、恶心、呕吐和皮疹等临床表现，请立即告诉医务人员，以便及时处理。
六、为了保证您的安全，请在输液完后坐15分钟后离开。
七、当使用头孢（先锋）类抗生素后，请不要饮酒和含乙醇的饮料，以免发生戒酒硫样反应。
以上告知，请您关注并了解，谢谢合作！。
门诊输液知情同意书
门诊输液知情同意书
尊敬的患者，根据您的病情，我们需要为您进行静脉输液治疗。
在接受治疗前，请您仔细阅读以下内容，并在需要时向医护人员提出疑问。
静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应、局部刺激、感染等。
个别患者可能会出现严重反应，如发热较长、皮肤水疱等。
医护人员将严格遵守操作规程，将风险降至最低程度，但不能完全避免。
若出现上述反应，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
在输液过程中，如果您出现心慌、憋气、寒战等情况，请立即与医护人员联系，并停止输液。
不要自行调整输液速度，以防止出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员并封存，保存在输液科室。
在输液期间严禁私自将输液带走，输液过后必须原地观察20分钟。
对于小儿输液，由于血管较细，暴露不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针或多针穿刺不能成功，请您谅解。
门诊自带药品输液、注射知情同意书
门诊自带药品输液、注射知情同意书北京市*******社区卫生服务中心自带药品注射/输液治疗知情同意书尊敬的患者及其亲属：您好！按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
1、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈阴性仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
自带药品输液告知书2
自带药品输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药品:（注射用磷酸肌酸钠）批号：（201707062）生产厂家：（吉林英联生物制药股份有限公司）使用方法：（每日1次0.5克静点）要求在我院输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。
假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：
1.输液反应；
2.药物过敏反应；
3.迟发生变态反应；
4.其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。
（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。
上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射）。
患者或患方代表：主管医师：
年月日。
静脉输液知情同意书
静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要对您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一：静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥落性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5、任何药物都有一定的副作用和不良反应，除药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您仔细阅读药品说明书。
医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降低到最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二：如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三：在输液过程中请不要自行调整输液速度（滴速），以防止输液过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
护士为您拔出输液针后，请您按压针眼处五分钟以上，直至不出血为止，切忌揉、搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。
四：用药期间，为了您的用药安全和生命安全，请不要饮酒、过度疲劳，以免影响疗效，同时注意保证休息和合理饮食。
建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员处理。
五：发生输液问题的纠纷时，若您对药品的成分产生怀疑，请告知医务人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则依法由您承担一切后果。
自带药品输液告知书
自带药品输液告知书为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。
鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。
静脉输液告知书
静脉输液告知书 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日
Xxx人民医院护理部。
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门诊输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液
室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再
加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系
输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液
室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再
加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系
输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间。