高处作业票填写说明
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车间安全员、班组长、车间负责人
申请单位负责人意见
签字：申请单位负责人年月日时分
属地管理负责人意见
签字：属地管理负责人年月日时分
安全办公室负责人意见
签字：安全办公室负责人年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员穿戴劳保符合工作要求
3
确认双人及以上相互配合作业
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业区域下方设警戒区，并设警戒标志
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子及其使用符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12Байду номын сангаас
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：车间安全员或现场作业负责人
实施安全教育人
高处作业许可证
申请单位
XX车间
申请人
登高人或作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-GC001
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
如实具体填写
作业内容
如实具体填写
作业高度
如实填写
作业类别
作业单位
XX车间
监护人
监护人签字
作业人
作业人姓名
涉及的其他特殊作业
动火作业等
危害辨识
物体打击、高处坠落等
申请单位负责人意见
签字：申请单位负责人年月日时分
属地管理负责人意见
签字：属地管理负责人年月日时分
安全办公室负责人意见
签字：安全办公室负责人年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员穿戴劳保符合工作要求
3
确认双人及以上相互配合作业
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业区域下方设警戒区，并设警戒标志
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子及其使用符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12Байду номын сангаас
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：车间安全员或现场作业负责人
实施安全教育人
高处作业许可证
申请单位
XX车间
申请人
登高人或作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-GC001
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
如实具体填写
作业内容
如实具体填写
作业高度
如实填写
作业类别
作业单位
XX车间
监护人
监护人签字
作业人
作业人姓名
涉及的其他特殊作业
动火作业等
危害辨识
物体打击、高处坠落等