儿童急性肾损伤早期诊断与处理
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• 主要是医院获得性疾病 • 主要问题是增加重症监护，增加其他器官
的衰竭管理
• 病人死于AKI，而不仅仅是伴有AKI • 目前的诊断标志物是滞后的 • 当前的支持治疗（包括透析）是滞后的并
未得到满意的治疗效果
AKI生物标志物的意义
• 诊断即早期预测AKI的结构性标记物（早于
功能性标志物如肌酐）
• 诊断即鉴别可逆的肾前性容量反应性状态
AKI被定义为
• 病程在3个月以内包括血、尿、 • 组织学以及影像学检查所见的 • 肾脏结构与功能的异常
AKI的诊断标准
• 肾功能在48 h内迅速减退 • 至少2次血肌酐升高绝对值26.4 umol/L
（0.3 mg/dl）
• 或较基础值升高50%（增至基线值1.5倍） • 或尿量<0.5 ml/kg/h超过6 h
•
•
肾前性
•
肾性
•
肾后性
前性AKI
肾脏低灌注引起肾脏功能性反应而非器质性肾损害 机制
• 肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下
降，进而导致AKI
• 持续的肾脏低灌流可进一步引起肾脏的不可逆损伤
常见病因
• 呕吐、腹泻、大面积烧伤、出血、 • 休克、低蛋白血症、严重心律失常、心力衰竭
肾性AKI
肌肉代谢，药物和水化状态的不同变化较广
• 在AKI中，血肌酐可能需要数天才能达到一个新的
稳定状态
• 在败血症患者中，肌酐的生成减少 • 在许多危重病人中，液体复苏引起的血液稀释导
致病程初期血肌酐下降
• 在血肌酐开始上升前，50%以上病例的肾功能可
能减低
时期 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s
40%发展为AKI，20%需要透析，死亡率超过80%
AKI:一个常见的，严重的问题
• AKI在所有住院病人中的发生率为5%，在
ICU病人中的发生率超过30%
• 主要问题为增加重症监护及其他器官衰竭
的管理负担
• 发病率在全球正以惊人的速度上升 • ICU透析患者死亡率>50% • >20%的ICU的透析幸存者在3-5年内进展至
AKI：急需早期诊断
• AKI早期通常是可逆的 • 肾功能衰竭的持续时间和死亡率之间有直
接的关系
• 早期诊断可以及时采取措施治疗肾损伤和
阻断疾病进展-动物研究显示我们只有一个 狭窄的“治疗窗”
如何早期发现儿童AKI？
• 早期诊断有赖于： • 生物标志物 • 临床医师的敏感性与预见性 • 血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标 • 血肌酐和尿量不仅仍是诊断AKI的主要检测
本标准对儿童AKI的评估存在局限性
• 新生儿的肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童
的肾功能虽已达到成人水平，但肌酐正常 值仍低于成人
• 儿童的尿量受年龄、个体差异等因素影响
较大
健康小儿Scr水平 (…x ±s,μmol/L)
AKI分期
儿童AKI 常见病因
• 根据AKI病理生理及处理方法不同分为三类
慢性肾脏疾病CKD和终末期肾病ESRD
AKI的定义
• 国际肾脏病和急救医学界趋向于用急性
肾损伤”（acute kidney injury，AKI ）来 取代急性肾功能衰竭（acute renal failure， ARF）的概念
• AKI是一个复杂的病症，可继发于各种
疾病，其临床表现可从血肌酐轻微升高进 展到无尿肾功能衰竭
儿童急性肾损伤 早期诊断与处理
福建医科大学附属漳州市医院儿科 叶小玲
2011.11.06
临床病例
• 4岁男孩，败血症 • 体液复苏，升压药，抗生素治疗-最初情况稳定 • 4天后-出现少尿，水肿，血肌酐升高，表现为急
性肾损伤（AKI）
• 10天后-虽然积极治疗，但仍死于多器官功能衰竭 • 在美国，每年超过100多万例败血症
• 在AKI动物模型早期阶段的肾脏，尿液和血
浆中均易检测到蛋白产物高度过表达
NGAL早期诊断AKI的时间界定（CPB，CIN， Tx）
生物标志物 体外循环 （CPB）
AKI与AMI
急性心肌梗死 LDH
肌酸磷酸激酶，肌红蛋白 CK-MB
肌钙蛋白T 肌酐蛋白I
急性肾损伤 血肌酐 血肌酐 血肌酐 血肌酐 血肌酐
结构标志物 多重疗法 死亡率↓50% 为了更好的治疗AKI，需要早期生物标志物
功能标志物 支持治疗 死亡率高
Biblioteka Baidu
在动物模型中干预AKI的措施
措施
血管舒张剂
损伤前
利尿剂甘露醇， 多巴胺，钙通道阻滞剂， 内皮素拮抗剂
指标，也是AKI的重要分期依据
• 血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标 • 血肌酐不仅反映肾小球滤过率，还同时受
其分布以及排泌等综合因素的影响
• 尿量还更易受到机体容量状态、药物等非
肾脏因素的影响
• 需要寻找早期诊断AKI的新生物标志物
肌酐是诊断AKI的滞后标志物
• 正常血肌酐随着年龄，性别，饮食，肌肉质量，
提供了病理生理过程和早期诊断的信息：
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 白介素18（IL-18） 肾损伤分子1（KIM-1） 肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）
NGAL：
• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 • 在肾小管中通常含量极少 • 在缺血性或肾毒性AKI之后，肾脏基因表达
谱中最先上调的基因
• 1、肾前性肾功能衰竭未能及时去除病因和病情进
展而导致的AKI
• 2、各种肾脏的实质性病变 • （1）急性肾小管坏死 • （2）急性肾间质性病变 • （3）急性肾小球病变 • （4）肾血管性病变
肾后性AKI
• 各种原因所致的尿路梗阻： • 输尿管肾盂连接处狭窄 • 泌尿系结石 • 尿道口瓣膜畸形 • 肿瘤压迫 • 血块阻塞等
vs 真正的肾实质性AKI vs 慢性肾脏疾病
• 风险分层和分流 • 尽早开始当前的治疗 • 进一步治疗原则的确立
AKI生物标志物可以告诉我们什么？
• 预后判断
即预测重要临床结局（透析，死亡，ICU 和住院） 类似肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶
疗效 判断 即预测和监测对干预措施的反应
AKI生物标志物
• 受损肾脏的适应性反应所提供的生物标志物
损伤后早期 （血肌酐升高前） ACEI，ANP， 磷酸二酯酶抑制剂 利钠肽，内皮素拮抗剂
生长因子
IGF-1，EGF，HGF NGAL
IGF-1，NGAL
抗氧化剂/ 抗炎药
N-乙酰半胱氨酸， p-选择素拮抗剂
ICAM-1抗体， Alpha-MSH
早期生物标志物的缺乏削弱了我们及时治疗的能力
AKI的缺憾
的衰竭管理
• 病人死于AKI，而不仅仅是伴有AKI • 目前的诊断标志物是滞后的 • 当前的支持治疗（包括透析）是滞后的并
未得到满意的治疗效果
AKI生物标志物的意义
• 诊断即早期预测AKI的结构性标记物（早于
功能性标志物如肌酐）
• 诊断即鉴别可逆的肾前性容量反应性状态
AKI被定义为
• 病程在3个月以内包括血、尿、 • 组织学以及影像学检查所见的 • 肾脏结构与功能的异常
AKI的诊断标准
• 肾功能在48 h内迅速减退 • 至少2次血肌酐升高绝对值26.4 umol/L
（0.3 mg/dl）
• 或较基础值升高50%（增至基线值1.5倍） • 或尿量<0.5 ml/kg/h超过6 h
•
•
肾前性
•
肾性
•
肾后性
前性AKI
肾脏低灌注引起肾脏功能性反应而非器质性肾损害 机制
• 肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下
降，进而导致AKI
• 持续的肾脏低灌流可进一步引起肾脏的不可逆损伤
常见病因
• 呕吐、腹泻、大面积烧伤、出血、 • 休克、低蛋白血症、严重心律失常、心力衰竭
肾性AKI
肌肉代谢，药物和水化状态的不同变化较广
• 在AKI中，血肌酐可能需要数天才能达到一个新的
稳定状态
• 在败血症患者中，肌酐的生成减少 • 在许多危重病人中，液体复苏引起的血液稀释导
致病程初期血肌酐下降
• 在血肌酐开始上升前，50%以上病例的肾功能可
能减低
时期 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s
40%发展为AKI，20%需要透析，死亡率超过80%
AKI:一个常见的，严重的问题
• AKI在所有住院病人中的发生率为5%，在
ICU病人中的发生率超过30%
• 主要问题为增加重症监护及其他器官衰竭
的管理负担
• 发病率在全球正以惊人的速度上升 • ICU透析患者死亡率>50% • >20%的ICU的透析幸存者在3-5年内进展至
AKI：急需早期诊断
• AKI早期通常是可逆的 • 肾功能衰竭的持续时间和死亡率之间有直
接的关系
• 早期诊断可以及时采取措施治疗肾损伤和
阻断疾病进展-动物研究显示我们只有一个 狭窄的“治疗窗”
如何早期发现儿童AKI？
• 早期诊断有赖于： • 生物标志物 • 临床医师的敏感性与预见性 • 血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标 • 血肌酐和尿量不仅仍是诊断AKI的主要检测
本标准对儿童AKI的评估存在局限性
• 新生儿的肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童
的肾功能虽已达到成人水平，但肌酐正常 值仍低于成人
• 儿童的尿量受年龄、个体差异等因素影响
较大
健康小儿Scr水平 (…x ±s,μmol/L)
AKI分期
儿童AKI 常见病因
• 根据AKI病理生理及处理方法不同分为三类
慢性肾脏疾病CKD和终末期肾病ESRD
AKI的定义
• 国际肾脏病和急救医学界趋向于用急性
肾损伤”（acute kidney injury，AKI ）来 取代急性肾功能衰竭（acute renal failure， ARF）的概念
• AKI是一个复杂的病症，可继发于各种
疾病，其临床表现可从血肌酐轻微升高进 展到无尿肾功能衰竭
儿童急性肾损伤 早期诊断与处理
福建医科大学附属漳州市医院儿科 叶小玲
2011.11.06
临床病例
• 4岁男孩，败血症 • 体液复苏，升压药，抗生素治疗-最初情况稳定 • 4天后-出现少尿，水肿，血肌酐升高，表现为急
性肾损伤（AKI）
• 10天后-虽然积极治疗，但仍死于多器官功能衰竭 • 在美国，每年超过100多万例败血症
• 在AKI动物模型早期阶段的肾脏，尿液和血
浆中均易检测到蛋白产物高度过表达
NGAL早期诊断AKI的时间界定（CPB，CIN， Tx）
生物标志物 体外循环 （CPB）
AKI与AMI
急性心肌梗死 LDH
肌酸磷酸激酶，肌红蛋白 CK-MB
肌钙蛋白T 肌酐蛋白I
急性肾损伤 血肌酐 血肌酐 血肌酐 血肌酐 血肌酐
结构标志物 多重疗法 死亡率↓50% 为了更好的治疗AKI，需要早期生物标志物
功能标志物 支持治疗 死亡率高
Biblioteka Baidu
在动物模型中干预AKI的措施
措施
血管舒张剂
损伤前
利尿剂甘露醇， 多巴胺，钙通道阻滞剂， 内皮素拮抗剂
指标，也是AKI的重要分期依据
• 血肌酐并非诊断AKI的敏感性指标 • 血肌酐不仅反映肾小球滤过率，还同时受
其分布以及排泌等综合因素的影响
• 尿量还更易受到机体容量状态、药物等非
肾脏因素的影响
• 需要寻找早期诊断AKI的新生物标志物
肌酐是诊断AKI的滞后标志物
• 正常血肌酐随着年龄，性别，饮食，肌肉质量，
提供了病理生理过程和早期诊断的信息：
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 白介素18（IL-18） 肾损伤分子1（KIM-1） 肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）
NGAL：
• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 • 在肾小管中通常含量极少 • 在缺血性或肾毒性AKI之后，肾脏基因表达
谱中最先上调的基因
• 1、肾前性肾功能衰竭未能及时去除病因和病情进
展而导致的AKI
• 2、各种肾脏的实质性病变 • （1）急性肾小管坏死 • （2）急性肾间质性病变 • （3）急性肾小球病变 • （4）肾血管性病变
肾后性AKI
• 各种原因所致的尿路梗阻： • 输尿管肾盂连接处狭窄 • 泌尿系结石 • 尿道口瓣膜畸形 • 肿瘤压迫 • 血块阻塞等
vs 真正的肾实质性AKI vs 慢性肾脏疾病
• 风险分层和分流 • 尽早开始当前的治疗 • 进一步治疗原则的确立
AKI生物标志物可以告诉我们什么？
• 预后判断
即预测重要临床结局（透析，死亡，ICU 和住院） 类似肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶
疗效 判断 即预测和监测对干预措施的反应
AKI生物标志物
• 受损肾脏的适应性反应所提供的生物标志物
损伤后早期 （血肌酐升高前） ACEI，ANP， 磷酸二酯酶抑制剂 利钠肽，内皮素拮抗剂
生长因子
IGF-1，EGF，HGF NGAL
IGF-1，NGAL
抗氧化剂/ 抗炎药
N-乙酰半胱氨酸， p-选择素拮抗剂
ICAM-1抗体， Alpha-MSH
早期生物标志物的缺乏削弱了我们及时治疗的能力
AKI的缺憾