卫生监督协管文书

卫生行政执法文书

现场检查笔录

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被检查人：

地址：电话：

法人或负责人姓名：身份证号：

医疗机构执业许可证证号:

检查机关：县卫生局

检查时间年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该院进行检查，记录如下：

一、许可与事故

有无未经放射诊疗许可、未进行校验有□无□

有无未经批准擅自变更放射诊疗项目或超范围从事放射诊疗工作有□无□

有无发生急性放射事故有□无□

二、组织与管理

是否设立专职或兼职管理人员有□无□

卫生管理制度是否健全是□否□

是否定期检查制度落实情况是□否□

被检查人签名：卫生监督协管员签

名、

年月日

年月日

邯郸市卫生局制

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现场检查笔录

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三、放射工作人员管理

放射诊疗工作人员是否取得《放射工作人员证》是□否□

放射工作人员是否按要求进行健康检查是□否□

放射工作人员是否配戴个人剂量计并定期检测是□否□

放射工作人员是否进行专业及防护知识培训是□否□

放射工作人员是否建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案是□否□四、卫生审查与竣工验收

放射防护建设项目预评价情况有□无□

放射防护建设项目职业病危害控制效果、评价情况有□无□

卫生行政部门审查验收情况有□无□

五、防护性能监测

放射诊疗设备、场所性能防护检测情况有□无□

监督监测结果存档与上报情况有□无□

查看有无购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备有□无□

六、放射防护

查看放射防护用品配备与使用情况合格□不合格□

现场检查门窗等的防护情况和防护效果；治疗装置门机联锁装置及放射机房入口处红灯正常运行情况合格□不合格□

现场检查放射机房入口处有无电离辐射标志和警示语、警示红灯等有□无□查看是否对患者和受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护是□否□其他内容：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名、

年月日

年月日

邯郸市卫生局制

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现场检查笔录

第 1 页共 1 页

被检查人：

地址：电话：

法人或负责人姓名：身份证号：

卫生许可证证号:

检查机关：县卫生局

检查时间年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：

1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；

3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有健康合格证是□否□；

4、设置专用消毒间是□否□，设置专用布草间或布草设施是□否□；

专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□否□；

5、客用公共用品用具一客一换是□否□，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日

清洗消毒是□否□ ；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□无□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检

验报告有□无□。

其他内容：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名、

年月日

年月日

邯郸市卫生局制

卫生行政执法文书

现场检查笔录

第 1 页共 1 页

被检查人：

地址：电话：

法人或负责人姓名：身份证号：

卫生许可证证号:

检查机关：县卫生局

检查时间年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：

1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是□否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；

3、持有效卫生许可证有□无□ ，从业人员均持有效健康合格证有□无□；

4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□无□；

5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□ 否□，消毒设施完善并正常运转是□否□；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□否□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检

验报告是□否□。

其他内容：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名、

年月日

年月日

邯郸市卫生局制

卫生行政执法文书

现场检查笔录

第 1 页共 1 页

被检查人：

地址：电话：

法人或负责人姓名：身份证号：

卫生许可证证号:

检查机关：县卫生局

检查时间年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；

2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是□否□ ；

3、设置有专用消毒间是□否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，内整洁，

无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□ 否□，客用