卫生监督协管文书

卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 2 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：医疗机构执业许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该院进行检查，记录如下：一、许可与事故有无未经放射诊疗许可、未进行校验有□无□有无未经批准擅自变更放射诊疗项目或超范围从事放射诊疗工作有□无□有无发生急性放射事故有□无□二、组织与管理是否设立专职或兼职管理人员有□无□卫生管理制度是否健全是□否□是否定期检查制度落实情况是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 2 页共 2 页三、放射工作人员管理放射诊疗工作人员是否取得《放射工作人员证》是□否□放射工作人员是否按要求进行健康检查是□否□放射工作人员是否配戴个人剂量计并定期检测是□否□放射工作人员是否进行专业及防护知识培训是□否□放射工作人员是否建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案是□否□四、卫生审查与竣工验收放射防护建设项目预评价情况有□无□放射防护建设项目职业病危害控制效果、评价情况有□无□卫生行政部门审查验收情况有□无□五、防护性能监测放射诊疗设备、场所性能防护检测情况有□无□监督监测结果存档与上报情况有□无□查看有无购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备有□无□六、放射防护查看放射防护用品配备与使用情况合格□不合格□现场检查门窗等的防护情况和防护效果；治疗装置门机联锁装置及放射机房入口处红灯正常运行情况合格□不合格□现场检查放射机房入口处有无电离辐射标志和警示语、警示红灯等有□无□查看是否对患者和受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护是□否□其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□否□；2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有健康合格证是□否□；4、设置专用消毒间是□否□，设置专用布草间或布草设施是□否□；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□否□；5、客用公共用品用具一客一换是□否□，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□否□ ；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□无□；7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□无□。

其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是□否□；2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；3、持有效卫生许可证有□无□ ，从业人员均持有效健康合格证有□无□；4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□无□；5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□ 否□，消毒设施完善并正常运转是□否□；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□否□；7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是□否□ ；3、设置有专用消毒间是□否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□ 否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□否□；4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□否□；5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□；6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。

其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该茶吧经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是□否□；3、有专用消毒间是□ 否□，用于客用杯具，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□；4、通风设施完善并正常使用是□ 否□；5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□。

其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对生活饮用水制水工艺流程进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；2、持有有效生活饮用水卫生许可证有□无□，供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是□否□；3、饮用水源地设置水源保护区是□否□，保护区内无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为有□无□；4、有水质净化消毒设施有□无□，并正常运转是□否□；5、有水质检验室；有□ 无□，配备水质检验仪器、设备和检验人员；是□ 否□。

对水质进行日常性检测并建有记录；是□ 否□；6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是□否□。

其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该校传染病监管工作进行检查，记录如下：1、疫情报告专（兼）职人员：有（）无（）2、传染病疫情报告制度：有（）无（）3、晨检记录：有（）无（）不完整内容（）4、因病缺勤病因追查与登记制度：有（）无（）不完整内容（）5、新生入学接种证查验登记：有（）无（）不完整内容（）6、学生健康档案：有（）无（）不完整内容（）7、开展传染病防治知识培训：有（）无（）不完整内容（）其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该校学校卫生工作进行检查，记录如下：1、学校教室人均面积中学≥1.22m2，小学≥1.10 m2 是□ 否□2、学校课桌椅分配符合率≥80%，课桌椅每人一席有□ 无□3、学校黑板尺寸小学≥1x3.6中学≥1x4.0，无破损，反射系数＜20% 是□否□4、学校教室是否左侧南北朝向，采光系数≥15%后墙反射系数≥70% 有□无□5、学校教室照明照度≥150lx或日光灯≥360W, 是□ 否□6、学校微小气候中二氧化碳≤0.15%，冬季室温≥16℃是□ 否□7、学校教室噪声≤50dB，两排教室相对长边距≥25m 是□ 否□8、学校厕所女生每蹲位≤25人，男生每蹲位≤50人，每米小便槽≤50人，有冲、洗手设备，无蝇、蛆是□ 否□9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍内无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均≥0.05m是□ 否□10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时是□ 否□11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证是□否□其他内容：被检查人签名：卫生监督协管员签名、年月日年月日邯郸市卫生局制卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：地址：电话：法人或负责人姓名：身份证号：卫生许可证证号:检查机关：县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），在的陪同下，对该院进行检查，记录如下：1、查见该院建筑面积平方米（至少300平方米）。

临床科室：急诊（抢救）室有□无□、内科有□ 无□、外科有□ 无□、妇（产）科、儿科有□无□、预防保健科有□无□。

医技科室：药房有□无□、化验室有□无□、X光室有□无□、治疗室有□无□、处置室有□无□、消毒供应室有□无□、信息统计室有□无□；2、医疗机构执业许可证有□无□，有效期至年月日；3、执业人员资格证书有□ 无□、医师执业证书有□ 无□；4、门诊登记有□ 无□正常使用、处方笺有□ 无□正常使用、皮试登记有□ 无□正常使用;5、各项规章制度、人员岗位责任制有□无□，国家制定或认可的医疗护理技术操作规程有□无□；6、基本设备：健全是□否□。