医疗安全不良事件培训ppt课件

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四、不良事件报告制度及流程
• (六)时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内; • 3、严重不良事件,或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门,由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告,仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等)紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• (二)应对措施 • 1、优化上报流程,使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度,提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制,简化报告表,提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度,建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设,对接国家医疗安全(不
.
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三、医疗安全(不良)事件分类
➢ (一)医疗安全(不良)事件 ➢ (二)护理安全(不良)事件 ➢ (三)感染相关安全(不良)事件 ➢ (四)药品安全(不良)事件 ➢ (五)器械、设备安全(不良)事件 ➢ (六)服务及风纪安全(不良) ➢ (七)消防或医院人员财产安全的不良事件
.
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三、医疗安全(不良)事件分类
不良。
•(十二)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•(十三)检查、治疗或手术后神经受损。
•(十四)输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•(十五)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、

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医疗不良事件培训ppt课件ppt

及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度,鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析,找出根本原因,制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估,确 保问题得到有效解决,防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议,对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足, 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任,疏忽大意 ,可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全, 可能导致医疗流程混乱,增加不良事 件发生的风险。
案例一:用药错误
总结词:常见的医疗不良事件,涉及多 种药物类型,可能导致患者生命安全问 题。
改进措施:加强药品管理,完善药品标 识系统,提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析:药品标识不清,护士未仔细 核对药品信息,导致用药错误。
详细描述
事件描述:某医院发生一起用药错误事 件,护士给患者注射了错误的药品,导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词:常见的医疗 不良事件,涉及医疗 设备故障或使用不当 ,可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述:某医院发 生一起设备故障事件 ,呼吸机突然出现故 障,导致患者呼吸困 难。
原因分析:设备维护 不到位,使用过程中 出现故障。
改进措施:加强医疗 设备维护和保养管理 ,建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育,提高其自我保护意识和能 力,减少因患者不配合导致的医疗不良事件。

医疗安全不良事件上报培训PPT课件

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(三)、报告时限
(1)2/3/4级不良事件48小时内报。 (2)1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门,并在24小时内补填《不良事件报告表》。 (3)遇节假日,请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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(三)、报告时限
(1)
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听!
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗安全(不良)事件为两类:
一类是可预防的不良事件,即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件,即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全(不良)事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
(2) (3)
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门,并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日,请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全(不良)事件奖罚措施
(一)主动上报不良事件奖励20元/ 例。 (二)因科室不及时报告不良事件导致严重后果的,每例 扣科室质控分6分。 (三)每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体,个人给予奖励1000元,集体给予奖励2000元。

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负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责,积极参 与不良事件的处置和改 进工作,共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育,提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人: 日期:
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言,不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡; 对医务人员而言,不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手,包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时,还需要建立不良事件报告和监测机制,及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式,向患者普及医疗安全知识,提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。

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分类
根据事件性质和影响程度,医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样, 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤,甚至导致死亡,同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训,学员们深刻认识到医疗安全的重要性,表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用,对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制,通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警,及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例,进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训, 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件,探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04

立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养,增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼,提高医务人员的专业技能水平 ,减少因技术原因导致的医疗事故。

医疗安全不良事件警示教育培训课件

医疗安全不良事件警示教育培训课件

THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28

CONTENCT

• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享,促进 学员之间的交流和合作,拓宽视 野,共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷,收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节,对参训人员进行知识测试,评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗,医生在 手术过程中操作失误,导致患者 神经受损,造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ,术后出现严重感染,经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊,医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药, 导致血压控制不佳,最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例,分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ,加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合,提高分析和解决问题的

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1. 查医院文件,应在制度中体现。 2. 查医院文件,应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度,不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”,并
1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。
医疗(安全)不良事件
职能科室(医务、护理、总务后勤、保卫、件(提出处理意见)
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会(决定实施意见)
不良事件报告流程图
(不良)事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级:分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗,班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中,不遵守职业礼仪,聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则,不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作,造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范,以医谋私,吃拿卡要,收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时,未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱,医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班,或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告,出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房,或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者,患者手术后3日内无上级医师查房。

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总结词
意识培养、技能提升
详细描述
通过定期的培训和演练,提高医务人员的安全意识,确保他们能够正确应对医疗 安全不良事件。同时,加强技能培训,提高医务人员的专业水平,降低因操作不 当导致的医疗安全不良事件。
严格遵守各项规章制度与操作规程
总结词
遵守规定、按章操作
详细描述
建立健全的规章制度和操作规程,确保医务人员在进行诊疗活动时严格遵守。通过加强监督和检查,确保各项规 定得到有效执行,减少因违规操作导致的医疗安全不良事件。
医疗安全不良事件ppt课件
汇报人: 2023-11-29
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件报告与处理流程 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件的预防与控制措施 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过 程中发生的、与医疗行为有关的 、可能造成患者损害或伤残的意 外或偶然事件。
案例三:跌倒与坠床事件
总结词
意外事件,可能造成患者身体 伤害。
详细描述
某老年患者在医院住院期间, 因地面湿滑不慎跌倒,造成骨 折。
原因分析
医院管理不到位,地面湿滑未 及时处理。
改进措施
加强医院地面管理,及时清理 积水等易滑物品,加强患者安
全教育。
案例四:院内感染事件
总结词
医院管理问题,可能造成患者严重感 染。
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响,影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗,给医院带来经济 损失。

医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt课件

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医疗安全(不良)事件 护理安全(不良)事件 感染相关安全(不良)事件 药品安全(不良)事件 器械、设备安全(不良)事件 设施安全(不良)事件 服务及风纪安全(不良) 安全不良事件
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奖惩措施
对及时发现隐患,主动上报、积极处置、避免医疗不良事件 发生的科室给予公开表彰和奖励。 已上报“无医疗不良事件”的科室,查出有不良事件按瞒报 处理(患者投诉例外)。 对已经发生或发现不良事件,经主动上报和积极处置,没造 成损害后果的,不追究科室会个人责任;经主动上报和积极 处置,仍造成损害后果的,将根据损害后果程度,按照《医 疗争议处理办法(修改稿)》(2010版)规定从轻处置。 对瞒报、谎报、漏报或不主动上报不良事件的科室和个人, 无损害后果的给予通报批评或扣奖。
设备科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 门诊办公室
◆治安、保安事件: 当事医护人员 保卫科
科室主任或科室护士长
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医疗安全(不良)事件报告表 及时报告,认真填写表格 科室向相关职能部门报告时,并交表、科室留底。
填写项: 患者资料 不良事件情况 不良事件类型 不良事件等级 事件发生对病人或家属的影响 事件发生后及时处理与分析 职能部门意见,对不良事件评价与持续改进措施 报告及当事人基本情况
由于及时 发现错误, 未形成事 实。
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四、医疗安全(不良)事件报告制度

医疗安全(不良)事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%,医务人员充分理解
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五、医疗安全(不良)事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度

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医疗设备故障导致患者伤害案例
案例描述
某医院发生一起医疗设备故障事件,手术过程中呼吸机突然故障 ,导致患者缺氧,经抢救后脱离危险。
原因分析
该事件主要是由于设备维护不当、老化严重,同时医院在设备管理 和使用方面存在漏洞。
教训总结
加强医疗设备维护和保养工作,确保设备正常运行;同时加强医护 人员对设备使用和故障处理的培训。
分类
根据事件的性质和严重程度,医 疗不良事件可分为严重不良事件 、一般不良事件和轻微不良事件 。
医疗不良事件的重要性
保障患者安全
医疗不良事件的发生可能对患者的生 命安全和身体健康造成严重影响,因 此及时发现和处理不良事件是保障患 者安全的重要措施。
提高医疗质量
促进医疗行业改进
医疗不良事件的发生可以为医疗行业 提供改进的方向和动力,促进医疗行 业的持续改进和发展。
提高医务人员的隐私 保护意识,加强患者 教育和沟通。
04
医疗不良事件培训计划与实

培训目标与内容
提高医务人员对医疗不良事件的 认识和重视程度,增强风险意识

掌握医疗不良事件的分类、报告 、分析、处理流程。
了解医疗不良事件对患者和医院 的影响,以及如何预防和减少不
良事件的发生。
培训方式与方法
集中培训
建立医疗不良事件报告制度,鼓励医务人员及时报告不良事件
,以便及时采取措施加以改进。
提高医务人员安全意识与技能水平
加强医务人员安全意识教育
通过培训、讲座、案例分析等方式,提高医务人员对医疗 安全的认识和重视程度。
提高医务人员技能水平
加强医务人员的技能培训,包括诊断、治疗、护理等方面 的技能,提高医务人员的专业水平和应对能力。

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医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况,可能导致患者 诊疗过程受到影响,甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如,CT机出现故障,导致患者无法完成影像检查,耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二:用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径,包 括纸质报告、电子系统报 告等,方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确,包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理,建立档案,以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结,发现 医疗技术的不足和缺陷,推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论,激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件,减少对患者造成的伤害和损失, 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度,增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准,确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程,简化报告程序,降低报告门槛,鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径,包括纸质、电子和匿名等途径,方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制, 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。

《医疗不良事件培训》PPT课件

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作。
3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★)
3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★)
• 【C】 • 1.有医疗安全(不良)
事件的报告制度与流 程,多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50~200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-200元的处罚; 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析,公示处理结果及有关的好建议,跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• (一)书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • (二)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。
五、医疗(安全)不良事件报告、 处理流程
• 说明: • 1、当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报
知晓度,不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”,并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全(不良)事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持

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3、医疗保障缺陷


(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障,维修不及时影响正常使用; (3)医技科室对仪器设备疏于维护,违规操作,导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对,弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时,未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱,医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班,或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告,出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房,或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者,患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范







(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后,未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时,未在规定时限内到达, 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱,口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。

医院医疗安全不良事件PPT课件

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适用范围
适用于院本部发生的医疗安全(不良) 事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报,不属本医疗安全(不良) 事件报告内容之列。
医疗安全(不良)事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全(不良)事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中,任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
(二)护理部: • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全(不良)事
件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,于 每月8日前将上月所有护理安全(不良)事件汇总, 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全(不良)事件,进 行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日 内反馈给相关科室,提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全(不良)事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全(不良)事件的定义和等级划分 • 医疗安全(不良)事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全(不良)事件的主动报告, 增强风险防范意识,及时发现医疗不良事 件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进 行分析,反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长:李青青 • 成员:吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• (一)医务人员和相关科室: • 1、识别与报告各类医疗安全(不良)事件,
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【B】符合“C”,并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。 4.每百张床位年报告≥15 件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告≥20 件。 3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。
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1、学习医疗安全(不良)事件的报告制度。 2、医疗安全(不良)事件的定义及范围。 3、医疗安全(不良)事件的分级。 4、医疗安全(不良)事件的上报方式。 5、医疗安全(不良)事件的上报流程。(包括网络直报的流程) 6、医疗安全(不良)事件的上报原则。 7、医疗安全(不良)事件的监管机制。 8、医疗安全(不良)事件的奖励机制。 9、明确本科室医疗安全(不良)事件管理小组及负责人。 10、医疗安全(不良)事件管理小组定时向本科室医护人员通报本科室医 疗安全(不良)事件上报情况。 11、科室医护人员明确每季度医疗安全(不良)事件培训内容。
(六)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。
(七)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。
(八)压疮、坠床、跌倒事件。
(九)管路事件:管路滑脱、自拔事件。
(十)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。
(十一)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括 检疗安全(不良)事件的定义及范围 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动过程
中,因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或 虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行 为,包括诊断、治疗护理的失误及相关的设施、 设备引起的损害。根据医疗安全(不良)事件所 属类别不同划分为24类,内容涵盖医疗、护理、 医院感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤 等各部门。
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医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、 非惩罚性
(一)自愿性:医院各科室、部门和个人提供信 息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿 名报告,相关职能部门将严格保密。
(三)非处罚性:报告内容不作为对报告人或他 人处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处 罚的依据。
医疗安全不良事件
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评审标准
评审要点
3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。
3.9.1.1 有主动报告医 疗安全(不 良)事件的制 度与工作流 程。(★)
【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。 4.每百张床位年报告≥10 件。 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。
5
(二十四)其它事件:非上列之异常事件。
二、医疗安全(不良)事件分级 (一)警告事件——非预期的死亡,或是非疾病
自然进展过程中造成永久性功能丧失。 (二)不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗
活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 (三)未造成后果事件——虽然发生的错误事实,
但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微 后果而不需任何处理可完全康复。 (四)隐患事件——由于及时发现错误,未形成 事实。
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监管 医疗(安全)不良事件上报管理实行医院
质量与安全管理委员会、质量管理部、相 关职能部门、临床科室及病区参与的管理 体系。
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11
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(一)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错 误)。
(二)治疗、检查或手术后异物留置体内。
(三)手术事件:麻醉、手术过程中的不良事件。
(四)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。
(五)药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良 事件。
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(一)医疗安全(不良)事件上报医务部处理; (二)护理安全(不良)事件上报护理部处理; (三)感染相关安全(不良)事件上报感染管理
部处理; (四)药品安全(不良)事件上报药学部处理; (五)器械、设备安全(不良)事件上报器械材
料中心处理; (六)设施安全(不良)事件上报后勤保障服务
中心处理;
(十八)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。
(十九)病人不满:病人或家属对工作人员不满。
(二十)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院。
(二十一)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
(二十二)针扎事件:针刺、锐器刺伤等。 (二十三)医疗器械事件:内固定断裂、松动等。
(十二)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
(十三)检查、治疗或手术后神经受损。
(十四)输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。
(十五)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关 事件。
(十六)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。
(十七)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
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