人民医院手术室病历书写规范与管理制度
深圳市第三人民医院住院病历书写规范【精品推荐-doc】
深圳市第三人民医院住院病历书写规范住院病历是反映患者从住院到出院整个过程中病情变化及医务人员对此采取的医疗活动的全程记录，是最主要的医疗文书之一，它是文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
为了方便本院各级临床医师在住院病历的书写与检查中有章可循、有据可依，我们以2003年8月广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》与2004年8月深圳市卫生局颁发的《医疗服务质量整体评估管理》为依据，结合本院工作实际，制定本规范，请大家参考执行。
本规范解释权归深圳市东湖医院病案管理委员会。
第一节住院病历书写的基本要求一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料（如出院小结）可用蓝色或黑色油水的圆珠笔或签字笔。
四、病历书写应当使用中文和医学术语，药名、疾病名称符合国家有关规定，度量衡单位一律使用国家法定计量单位。
五、病历书写文字要工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错误时，应用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。
七、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辩。
具体要求如下：（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。
（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。
病历书写规范及管理制度
目录一、首诊医师负责制度二、医师查房制度三、查对制度四、会诊制度五、交接班制度六、术前讨论制度七、死亡病例讨论制度八、重危患者抢救制度九、疑难病例讨论制度十、病历书写基本规范与病历管理制度十一、医疗事故条处理例十二、医疗质量督导检查制度首诊医师负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、专科和转院等工作负责到底。
1 、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。
对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。
对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。
必要时，可请有关科室会诊。
严禁相互推委。
2 、急诊首诊负责制⑴普通急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。
⑵重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行普通抢救，并即将通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。
如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。
⑶如遇复杂病例，需两科或者更多科室协同抢救时，首诊医师用首先实行必要的抢救，并通知医务部，以便即将调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。
当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。
二、首诊医师对就诊病员必须详细问询病史。
对病情复杂“临界病员”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有艰难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救；如系专科病员，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推委病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。
三、首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清晰。
准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。
如需留急诊科观察时，要建立观察病历，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。
在观察期间，医护人员要定时巡视病员，作好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或者专业组医师协助诊治。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病例书写与管理制度
病例书写与管理制度病例书写与管理制度是医疗机构中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和医疗安全，对于病人的诊治和康复起着至关重要的作用。
病例是医生在诊断和治疗病人时的主要依据，良好的病例书写和管理制度可以帮助医生及时准确地掌握病人的病情和治疗情况，确保医疗过程的连续性和有效性。
病例书写主要分为初次书写和续写两部分。
初次书写是指医生在病人初诊时记录病史、体格检查结果、辅助检查结果和初步诊断等信息的过程，它是建立病例的基础，对医生后续的诊断和治疗起着至关重要的作用。
初次书写应尽量详实准确，包括患者的基本情况、主诉、既往史、药物过敏史、家族史、个人史、病史、就诊目的、患者病情的变化情况、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
续写主要是指医生对患者在治疗过程中的病情变化和治疗效果进行记录和总结，以便及时调整治疗方案和监测病情的变化。
病例管理制度是指医疗机构对病例书写和管理进行规范和管理的制度和规章。
它主要包括病例书写的标准、管理流程、责任分工、信息共享和保密、病例质量控制等内容。
病例管理制度的建立和实施可以提高医疗服务的效率和质量，保障患者的合法权益，提升医疗机构的声誉和竞争力。
一、病例书写的标准1.书写要规范清晰，字迹工整，内容准确，标点符号正确，语法通顺，逻辑严谨。
2.书写要全面详实，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容。
3.书写要具备时间性，必须及时书写，及时修改，及时反馈，确保病人的治疗和预后可以得到及时的监测和调整。
4.书写要注意隐私保护，对于涉及患者隐私的内容必须严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。
二、病例管理流程1.初次诊断：医生在初次诊断患者时应尽快进行病例书写，包括患者的基本情况、主诉、既往史、家族史、个人史、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
2.治疗过程：医生在治疗过程中应不断记录患者的病情变化和治疗效果，并及时修改治疗方案，保持病例的连续性和完整性。
3.病例总结：医生在患者治愈或病情稳定后，应进行病例总结，对病人的治疗过程进行评估和总结，为以后的诊断和治疗提供依据。
医院病历书写基本规范与管理制度
医院病历书写基本规范与管理制度为切实提高医院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度。
书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫健委和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定医院病历书写基本规范与管理制度。
一、病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。
病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下：（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。
门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。
尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按 1964 年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
（三）各项记录必须有完整日期。
统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划“—”。
病历书写规范
住院病历书写要求 (二)病程记录书写要求
• 1、凡下了病危通知的患者，每日均应有记录；危重患者 或病情变化时应随时记录，对病重患者至少2天记录一次， 对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次。 • 2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小 时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断 及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。
住院病历书写要求 (四)护理记录书写要求
• 护理记录按《四川省护理文件书写规范（试行）》要求进 行书写。
住院病历书写要求 (五)医患合同书写要求
• 1、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或 委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并 就这些问题与患方进行沟通。 • 2、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法 定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。 • 3、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者， 可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
住院病历书写要求 (三)专项记录书写要求
• 5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。 • 6、病历首页一律由经治医师按要求负责填写，主治医师 签审。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊 断意见为准。 • 7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四 川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评 定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标 准和抢救成功标准》填写。 • 8、每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填 写《医院感染个案登记表》。
住院病历管理规范 (2)
住院病历管理规范
标题：住院病历管理规范
引言概述：住院病历是医院对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
因此，规范的住院病历管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
一、病历书写规范
1.1 病历书写应当规范清晰
1.2 病历应当注明患者的基本信息
1.3 病历应当注明患者的主要病情及诊疗过程
二、病历记录内容完整
2.1 病历应当包括患者的病史及家族史
2.2 病历应当包括患者的体格检查结果
2.3 病历应当包括患者的实验室检查及其他辅助检查结果
三、病历修改规范
3.1 病历修改应当注明修改原因
3.2 病历修改应当注明修改时间及修改人员
3.3 病历修改应当保留原始记录，不得删除或篡改
四、病历归档管理
4.1 病历应当按照患者的就诊顺序进行归档
4.2 病历应当定期进行整理和归档
4.3 病历应当保密存档，防止泄露患者隐私信息
五、病历查阅授权管理
5.1 病历查阅应当遵循患者授权原则
5.2 病历查阅应当记录查阅人员及查阅时间
5.3 病历查阅应当保护患者隐私信息，不得滥用查阅权限
结论：规范的住院病历管理对于医院提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守相关规定，加强对住院病历管理的监督和培训，确保病历的准确性、完整性和保密性。
医院手术部(室)管理规范(试行)
医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。
根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。
第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。
第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。
第十七条手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。
第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术盘点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网收集整理日期用年－月－日，时间采纳24 小时制，详细到分钟。
4.护理文书记录内容应该客观、真切、正确、实时、规范。
5.书写应该使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。
上司护理人员有审察改正下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未获得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构拥有合法执业资格的护士批阅并署名，需改正时用红色笔改正并署名。
8.深造护士由接受深造的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特别要乞降说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应从头书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包含：科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、住院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年 -月-日（如： 2010－ 07－29）。
每页体温单的第 1 日及跨月的第1 日需填写月 -日（如 08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自住院当天开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术第二天开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
医院病历书写规范
医院病历书写规范1.目的按XX省病历书写基本规范及JCT认证病历书写规定，确保病历的书写客观、及时、规范。
2.标准2.1到医院就诊的就诊者均必须建立病历。
每位就诊者门诊、急诊或住院者的病历各均有唯一的一个独立编号，不管住院在何院区，以利于查找同一就诊者的相关医疗信息。
2.2对就诊者的评估、再评估、知情告知、健康教育、诊断、计划、治疗、用药、手术及其他操作等内容均应有书面记录，诊治计划的各种更改，包括：影像功能检查的延期或取消、择期手术的延期或改期等也应有书面记录，并必须记录与医患沟通的联系方式或紧急状况下的相关措施。
2.3病历应当按照规定的内容书写，并由被授权的有资质的医务人员手写签名或已经认证的电子签名。
实习医务人员、无处方权的医务人员及没有获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的住院医生所写的所有病历必须在上级医生的指导下完成，并有上级医生的审核和签名。
关于已获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的住院医生所书写的病历要求入院记录、上级医生查房记录、手术记录、阶段小结、抢救记录、多科会诊记录、院外会诊记录、死亡记录、出院记录、转院记录等，必须有上级医生的审核和签名。
2.4病历书写的基本规范。
病历按照规定的要求书写，应当客观、准确、及时和完整，本规范合适电子病历书写。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，蓝黑色签字笔书写或者打印。
门〔急〕诊病历和必须复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
提倡使用由医院确定的电子版住院及门、急诊病历，医护人员应该对每次医疗活动签名确认。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写〔处方、医嘱的拉丁文缩写〕和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类〔ICD〜10〕的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，如m 〔米〕、cm 〔厘米〕等。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构对患者进行诊疗和护理时所产生的记录和资料，是医疗质量管理的重要组成部分。
为了确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量和安全性，制定病历书写基本规范及管理制度是非常必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、主诉等基本信息。
同时，应标明医疗机构的名称、地址和联系方式。
2. 病历首页病历首页应包括患者的基本信息、主要诊断、入院情况、检查结果等。
同时，应标明医生姓名、职称、科室和日期。
3. 病程记录病程记录应按照时间顺序记录患者的病情变化、治疗措施、用药情况等。
每次记录应包括日期、时间、医生签名等。
4. 检查报告检查报告应准确记录患者的检查项目、结果、医生的解读和建议等。
同时，应标明检查日期、医生姓名和医疗机构的名称。
5. 医嘱单医嘱单应清晰、明确地记录医生对患者的治疗和护理要求。
包括用药、剂量、频次、途径等详细信息。
同时，应标明医生姓名、科室和日期。
6. 手术记录手术记录应详细记录手术的过程、操作者、麻醉方法、手术器械、术中出现的问题及处理等。
同时，应标明手术日期、手术者、麻醉者和手术室的名称。
7. 出院记录出院记录应包括患者在医院期间的诊断、治疗、护理情况、出院建议等。
同时，应标明医生姓名、科室和日期。
三、病历管理制度1. 病历质控医疗机构应建立病历质控制度，对病历的书写、审核、归档等环节进行监督和检查，确保病历的准确性和完整性。
2. 病历归档医疗机构应建立病历归档制度，确保病历能够长期保存并便于查阅。
病历应按照患者的住院号和时间顺序进行归档，同时要保证病历的保密性。
3. 病历查阅医疗机构应建立病历查阅制度，明确查阅人员的权限和程序。
只有经过授权的医务人员才能查阅病历，并且要有相应的记录。
4. 病历修订医疗机构应建立病历修订制度，对于已经书写的病历，如有错误或遗漏，应及时进行修订，并在修订部分注明修订日期、修订者和原因。
医院手术部(室)管理规范(最新版]
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医院手术部(室)管理规范(最新版]第一章总则第一条、为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部(室)管理工作，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法律法规，制定本规范。
第二条、本规范适用于各级各类医院。
其他设置手术部(室)的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条、医院应当根据本规范，完善医院手术部(室)管理的规章制度，加强手术安全管理，保障患者安全，提高医疗质量。
第四条、各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部(室)的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件第五条、医院手术部(室)应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条、手术部(室)应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科(血库)等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条、手术部(室)的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部(室)应设有工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线，流向合理。
第八条、手术部(室)的建筑布局应当分为辅助区域和工作区域。
辅助区域包括工作人员更衣室、办公室、休息室、卫生间等。
工作区域包括手术准备室、手术间、外科刷手区、麻醉恢复室、无菌物品存放间、器械处理间等。
第九条、手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
医院应当根据手术种类,设立不同净化级别的手术间。
隔离手术间应当靠近手术室的入口处，用于感染患者的手术。
第十条、手术间内基本设施、药品配备齐全,仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。
手术间内部设施、温控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
医疗病历管理制度
医疗病历管理制度一、总则为规范医疗病历管理工作，确保医疗病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗质量，保障患者权益，制定本医疗病历管理制度。
二、适用范围本医疗病历管理制度适用于本医疗机构的全部医务人员及相关工作人员。
三、医疗病历的建立与规范1. 确定建立医疗病历的时间：医疗病历应在医疗行为结束后及时建立，不得迟于出院后24小时建立。
2. 医疗病历的内容：医疗病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、护理措施等内容。
3. 医疗病历的书写：医疗病历应采用规范的术语和书写规范、字迹清晰、不出现涂改、涂改要注明原因并由主治医生签字确认。
4. 医疗病历的归档：医疗病历应按照规定分类、整理、归档，确保病历的完整性和安全性。
五、医疗病历的修改与补充1. 医疗病历修改：任何对病历的修改均应在原内容上注明修改原因、修改时间，并由主治医生签字确认。
2. 医疗病历补充：对于漏写或者疏漏的内容，应及时进行补充说明，同样应注明补充原因、补充时间，并由主治医生签字确认。
六、医疗病历的管理1. 病历管理人员：医疗病历应有专门负责管理的人员，确保病历的安全性和保密性。
2. 病历查阅：医务人员及相关工作人员应按照规定范围和权限查阅病历，不得随意查阅他人病历。
3. 病历保密：医疗病历应严格保密，不得随意泄露患者的隐私信息。
七、医疗病历的归档与保存1. 病历归档：医疗病历应按照规定分类、整理、归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 病历保存：医疗病历应按照规定的时间进行保存，确保病历的长期保存。
八、医疗病历的利用与分析1. 医疗病历的利用：医疗机构可以利用医疗病历进行质量评价、医疗研究等工作。
2. 医疗病历的分析：医疗机构应定期对医疗病历进行分析，及时发现问题、提出改进建议。
以上为医疗病历管理制度的基本内容，本医疗机构将密切关注医疗病历管理工作的实施情况，持续改进，确保医疗病历管理工作的质量和有效性。
手术室手术记录管理制度
手术室手术记录管理制度引言一、适用范围本制度适用于医院手术室内的所有手术记录的管理。
二、目的和原则2.1 目的制定手术室手术记录管理制度的目的是保证手术记录的完整、准确和可靠，为医疗质量的评估提供重要参考，并能够及时解决与医患纠纷相关的问题。
2.2 原则确保手术记录的完整性：手术记录应包括手术前、手术中和手术后的所有信息，确保手术全程信息的准确记录。
确保手术记录的准确性：手术记录应准确反映手术过程中的所有关键细节，如手术器械、药物使用等。
确保手术记录的可靠性：手术记录应及时记录，并保持不可篡改，防止记录被随意修改和更改。
三、责任与义务3.1 手术室主任手术室主任负责组织实施手术记录管理制度，监督手术记录的编写和管理，确保手术记录的完整、准确和可靠。
3.2 手术室护士长手术室护士长负责监督手术室护士对手术记录的编写和管理，确保手术记录的规范、准确，协术室主任解决与手术记录相关的问题。
3.3 手术室护士手术室护士是手术记录的编写人员，负责记录手术前、手术中和手术后的所有信息，确保手术记录的完整、准确和可靠。
四、手术记录的编写和管理4.1 手术前的准备工作护士在手术前根据手术室准备清单，准备所需的器械、药物和消毒物品。
护士在手术前与患者核对个人信息，确认患者身份并解释手术内容和风险。
护士应填写手术前准备环节的手术记录，记录患者个人信息、手术项目、术前检查和患者同意手术的签字等信息。
4.2 手术中的记录护士在手术中记录手术进行的各项重要细节，包括手术器械的名称和数量、手术操作的步骤、手术过程中使用的药物、手术出血量和输血情况等。
护士需记录术中发生的意外情况和变化，如术中出现急性出血、器械损坏等。
护士应及时记录手术结束的时间点，并将手术器械的数量和种类与手术后清点核对。
4.3 手术后的记录和整理护士在手术后完成手术记录的整理和编写，确保手术结果、手术后处理和药物使用的记录完整。
护士应在手术记录上签名确认，并交由手术室护士长进行审核和归档。
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人民医院手术室病历书写规范与管理制度
病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
书写时力求详尽、准确，要求入院后__小时内完成，急诊应即刻检查书写。
病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
再次入院者应按要求书写再次入院病历。
病人入院后，必须于__小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上
级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可_—_日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、
死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。
中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。