试验室使用申请表
实验室使用申请表
签章年月日
实验教学中心意见
签章年月日
任课教师：教研室负责人：系部负责人：
实验教学中心制表
湖北美术学院20—20学年学期实室计划外使用申请表
系部（盖章）填表日期年月日
课程名称及类别（必修或选修）
任课教师（实验技师）
年级/专业/班级及学生数
申请使用实验室名称
实验室申请使用周次
第周至第周午
实验室申请使用时间
授课内容
月日至月日
月日至月日
月日至月日
月日至月日
主要设备需求：（包括预装软件）
计划外申请原因
实验室开放申请表
建筑工程实验教学中心
开放申请表
- 学年第学期
实验室开放守则
1.未经实验中心同意，不得擅自调整实验设备，不得擅自将实验室内任何财产搬离实验室。
2.学生不得在实验室内使用任何电热设备，不得乱接电线，不得将食物带入实验室。
3.学生不得在实验室内打闹喧哗，需保持实验室卫生整洁。
4.遵守学校有关实验室的规章制度，服从实验室管理。
5.学生需爱护设备和实验室财产，遵守设备使用规范。
如有损坏或丢失，需按照学校有关规定赔偿。
如有违反以上规定，视为自动放弃使用该实验室。
材料学院重点实验室报告厅借用申请表
借用单位
借用事由
参加人员Biblioteka 借用时间起始时间：_____年____月____日星期____：
结束时间：_____年____月____日星期____：
借用设备
□投影仪□音响□无线话筒□无
注：需使用无线话筒请自备9V方形话筒电池
借
用
须
知
1、该报告厅主要用于学术科研和教学活动，原则上不做他用。如学校和本学院临时有重大活动需使用报告厅，本表申请时间与之发生冲突时，请借用单位配合调整。
2、借用单位须提前三天办理申请手续，口头借用不予受理。请将电子表发送至邮箱：；并请将纸质表送交至材料学院办公室（）登记备案。
3、本报告厅最长借用时间原则上不超过五天，如需要延期，请重新履行借用手续。
4、非本报告厅管理人员请勿擅自操作投影、音响等设备，使用结束后请及时整理环境卫生，注意断电。
借用单位
经办人
签名
经办人已知晓报告厅借用须知后，签名确认。
经办人
联系方式
借用单位领导意见：
签名：
年月日
学院领导意见：
签名：
年 月 日
实验室使用申请表
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
是否需要申请钥匙
主要实验仪器或设备
名称
固定资产编号
数量
申请人签名：
本人已阅读《申请者须知》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。
签字：日期：
6.请爱护实验设施，保持室内卫生。
7.实验内容尽量在工作时间内完成，如由于实验需要延长或利用休息时间做实验，请在下午4：00前及时向实验室管理人员提出申请，拿到钥匙的同时做好登记，并负责安全和卫生。
3.申请被批准后工作人员会安排实验者物品柜和实验台，实验结束后请立即将物品柜的钥匙归还实验室。
4.请小心使用实验室的仪器设备，精密仪器由指导教师操作或在指导教师的监督下操作，使用其它设备时要严格按操作规程的步骤操作，使用后要立刻登记，如发现人为损坏要按比例赔偿，情节严重者给予相应的处罚。
5.பைடு நூலகம்发现仪器设备异常及时向实验室管理人员汇报。
指导教师：
签字：日期：
教研室意见：
签字： 日期
实验中心审核意见：
签字：日期：
备注：
1、请认真阅读表格背后的《申请者须知》。
2、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
申请者须知
1.申请者必须自觉遵守实验室有关的条例规定（详见《XX学院学生实验守则》及其相关制度）。
2.申请者进入实验室之前必须认真填写实验室申请，并上交详细的实验书一份。
实验室学生使用申请表 .doc
实验室学生使用申请表基础与转化医学研究所实验室安全责任书为保障本研究所科研工作的顺利进行，加强实验室消防、安全工作，预防和减少安全事故，保护师生员工人身和公共财产安全，结合本研究所的工作实际，特签订本责任书。
一、进入我所开展实验的每个老师或学生都要签定安全责任书，安全责任到人，没有签定安全责任书不能进入实验室开展实验。
二、进入我所开展实验的学生必须参加基转所实验室安全考试，考试通过者方可进入实验室，并填写《基础与转化医学研究所实验室学生使用申请表》。
实验人员必须遵守实验室操作规程和各项安全管理规定。
三、要遵循“谁在岗，谁负责”的原则，各实验室钥匙原则上由研究所责任人和相关实验室主任保管，学生确因实验需要单独进入实验室开展工作，必须承担安全管理职责。
学生需要在假期、节假日、夜间等非工作时间进入实验室进行实验，须经研究所责任人同意并完成安全责任委托手续后方可进行，否则各实验室管理员可拒绝提供实验场地和条件。
四、对于实验涉及的易燃易爆、剧毒、放射性用品和药物，必须严格执行《西安医学院危险物品管理办法》、《西安医学院剧毒药品管理制度》和《西安医学院放射性同位素管理办法》，随领随用，安全管理。
涉及细菌、病毒等微生物及寄生虫的实验，必须谨慎操作，减少微生物和寄生虫向容器外繁衍的可能及生长途径。
五、对各种罐装易燃易爆气体、助燃气体、惰性气体、有毒气体要妥善保管，分开存贮；更换或充气时要严格执行操作规程，轻拿、轻放，防止碰撞、拖拉和倾倒。
压力容器等特种设备使用管理人员必须持证上岗。
六、对使用完和未使用完的化学试剂瓶和玻璃器皿不准随便乱扔、乱放、乱倒，必须集中统一处理。
七、实验室要加强水、电、气的管理，不准超负荷用电，未经用电管理部门允许，严禁非电工人员乱接、乱拉电线和随意在线路上增加用电设备，电源、电闸下禁止摆放易燃物品，防止电源打火引起火灾，出现问题要及时关掉电源。
实验结束后离开实验室之前必须关闭水、电、气开关。
实验实训中心实验室对外开放使用申请表
年月日
实验中心负责人意见
签字：
年月日
实验中心负责人意见
申请者
姓名
所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
经济管理实验实训中心实验室对外开放使用申请表
编号：Biblioteka 申请者姓名所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
实验室使用申请表
申请人签字：
年月日
2、任课教师应提前到实验室做好实验准备；任课教师及学生严格按照实验室守则及相关操作规程进行实验；任课教师上完课后安排学生做好实验室卫生工作、并整齐摆放好桌椅及相关实验设备；任课教师离开实验室前务必检查实验室门窗电气是否关好，确认无误后方可离开
3、必须按申请的实验室使用时间内进入实验室进行实验。如需延长使用时间，需重新办理相关手续。使用完毕，及时与实验室管理人员办理交接。
实验室使用申请表
申请人
联系方式
申请事由
申请部门
申请教室
使用班级
人数
使用时间
使用需求
实验室审批
年月日
系部审批
年月日
注意事项
1、同意申请后，由申请人和实验室管理人员办理相关手续。申请人为使用期间实验室安全的负责人，必须保证实验室的安全。切实履行实验室用电、防火防盗安全。实验室使用人员必须熟悉申请使用设备的操作与使用规程。严禁私自使用实验室。
学校实验室使用申请表
学校实验室使用申请表
申请人信息：
姓名：
学号：
联系电话：
电子邮件：
实验室使用时间：
开始日期：
结束日期：
使用时间：
（请在下方详细说明实验室使用时间，包括每天使用时间段）
实验室使用目的：
（请在下方详细说明实验室使用目的，包括实验项目、调研、学习等）
实验室使用器材：
（请在下方详细列出需要使用的实验器材和设备名称）
实验室使用人员：
（请在下方列出实验室使用人员的姓名和学号）
实验室使用须知：
1. 实验室使用期间，申请人需遵守学校实验室安全管理制度，确保实验室使用过程中的安全；
2. 使用实验室器材时，请爱护公物，遵守实验室设备使用规定；
3. 实验室内禁止进食、吸烟或携带易燃、易爆物品；
4. 实验室使用结束后，请及时清理实验台面、归还实验器材，并关闭实验室门窗；
5. 如遇实验室设备故障或安全隐患，请及时向实验室管理员报告。
责任声明：
1. 实验室使用人员需对实验过程中的安全和责任负全部责任；
2. 在实验室使用期间发生的意外事故，由实验室使用人员自行承担责任；
3. 使用实验器材时造成的设备损坏需赔偿；
申请人签名：日期：
（请确认并签署，表示同意遵守实验室使用规定和承担相应责任）实验室管理员审批：
审批意见：
（请实验室管理员在下方填写审批意见）
审批人签名：日期：
备注：
（请实验室管理员在下方填写备注，如有需要）。
实验室使用申请表
申请实验室名称
房号
申请人信息
姓名
联系电话
类别
年级/专业/方向：
（□本科生□硕士生□博士生□教职工）
申请使用时间单位数
（）个单位时间
预约使用日期
实验Байду номын сангаас别
□毕业论文实验
论文题目：
□科研项目实验
项目类别、名称：
□教学/活动类实验
课程类别、名称：
□其他：
（所有实验必须同时提交相应的实验任务计划书、教学设计教案或活动设计教案）
指导教师
（老师申请由课题负责人签名，学生申请由指导教师签名。）
同意使用（）个单位时间。
分实验室主任签名：
该实验室可安排使用时间为：
实验室管理人员签名：
说明：1.本申请表一式三份。其中一天计为上午、下午和晚上，共3个单位时间。
实验项目名称
实验使用仪器设备
实验室安全规范使用
承诺书
本人承诺：
在实验期间，严格遵守实验室各项规定，服从实验室管理，保证实验室安全；使用仪器设备按照正确使用方法操作，如因违反正常操作而出现损坏，则按规定照价赔偿。
承诺人签名：
年月日
课题负责人/指导教师意见
分实验室主任审核意见
实验室预约排期情况
签
名
课题负责人
实验室使用申请表
3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全；
4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作；
签名： 年 月 日
指
导
教
师
承
诺
1.对学生进行安全教育；
2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导；
3.督促学生按时完成实验项目；
4.承担学生的人身安全、实验室设施的安全责任；
实验室使用申请表
（学生用表）
申请人
姓名
所在学院
学号
联系电话
指导教师
姓名
联系电话
使用实验室
使用设备
□否
□是，设备：
借用工具
□否
□是，工具：
是否开通门禁
□否
□是一卡通号___________________
使用时间
实验内容
学
生
承
诺
1.遵守《XX大学实验室规则》、《XX大学学生实验室守则》、《XX大学实验室安全制度》；
5.本科生使用实验、非工作日研究生使用实验室，指导教师必须场。
签名： 年 月 日
实验室负责人审批
注：本表一式二份：指导老师、实验室负责教师各执一份存档。
实验室使用申请表
实验室使用申请表（学生用）
申请人
联系电话
年级专业
指导教师
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：年 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用备案表（教师用）
备案人
联系电话
实验室名称（房号）
使用理由
使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
备案人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
签名：年 月日
指导教师审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：ห้องสมุดไป่ตู้ 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用申请表（教师用）
申请人
联系电话
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护 实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
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姓名
导师
博士后□博士□硕士□
7年制□5年制□
近期1寸彩色
免冠照片
班级
手机
课题名称
经费来源
金额
个人学习、工作和研究简历:(从大学开始，尽可能详细，包括发表论文的名称和期刊等，可增加行)
研究内容及实验流程图：（可增加行）
实验进度：（明确计划实验进行的年、月，可增加行）
进入实验室人员承诺:
1.已认真阅读消防知识、实验室安全工作制度，并保证在实验工作中严格遵守、执行。
2.按时参加实验室入室培训，掌握各种仪器设备的使用方法和注意事项后，方可独立操作，开始实验。
3.遵守实验室管理的各项规章制度，按时参加实验室学习会议，按时提交实验记录本审查。
4.验室的清洁和整洁，实验完成后，自觉打扫实验台卫生。
6.实验完成后将设备复位并关闭电源，做好实验区的卫生，离开实验室时关闭水、电、门窗。
7.研究工作完毕、办理出实验室之前，应归还借用的所有物品，并将原始实验记录及重要实验材料（包括蜡块、质粒、细胞株、菌株等）交实验室有关管理人员备案、保存。
8.丢失入室押金收据者，办理出室手续时，一律不退还押金。
本人已经阅读上述所有承诺事项、同意并严格遵守，承诺人签名：
年月日
导师意见：
签名：
年月日