药学中心实验室使用申请表模板
《实验场馆、专业实验室使用申请相关表格》2019校内
实验教学中心场馆、教室使用申请表实验场馆借用和专业教室特殊使用年月日实验室使用安全责任告知书为了预防火灾及其它不安全因素，确保国家财产以及现场人员的生命安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《公共娱乐场所安全管理规定》，特制订此《安全责任告知书》。
凡申请实验室使用部门须知悉，并严格遵守以下规定：1、主办部门（使用方）负责人或活动负责人为活动安全责任人。
2、进入实验室由使用部门负责人或活动负责人签署《安全责任告知书》。
3、进入实验室后，使用部门负责人或活动负责人有义务和责任将《安全责任告知书》的有关内容和规定告知每一个活动人员，以便大家自觉遵守。
4、在使用过程中，如有危及人身安全的紧急情况下，实验中心有权采取一切措施，停止作业或终止活动。
5、严禁在实验室内吸烟，不得将食品和有色饮料带入实验室。
6、严禁将易燃易爆等物品带入实验室。
7、严禁在实验室内使用明火（包括蜡烛、吐火、冷烟火等）；严禁在实验室内使用电炉、压力容器、彩虹机等危险物品。
8、严禁在实验室内使用电焊，切割等设备。
9、使用部门自带灯具等电器设备必须符合国家安全标准，并提前告知。
对存在严重安全隐患的灯具等电器设备，实验室方有权责令使用方停止使用。
10、动用实验室设备和接电前，必须经实验室有关人员许可，不得带电作业，不得进入贴有禁示标志的地方。
11、严禁私自加灯、挂灯，吊挂的灯具等重物。
12、严禁未经允许在墙面、桌面张贴宣传广告等。
13、不得超负荷用电，不得擅自拉接临时电线。
14、严格控制灯光等设备使用时间，一般情况下夏天使用8小时应休息2小时，冬天使用10小时应休息1小时。
15、严禁使用低燃点（如麦草等）材料制作的道具。
16、严禁在消防通道上放置设备和其它物品。
17、任何人不得随意挪用，搬离和损坏消防设施，不得在消防设施前堆放杂物。
18、使用部门每天使用完后，必须拔掉所有电源插头，切断总电源。
19、使用完后，使用部门必须将舞台上各种纸屑、木条等可燃物清理干净，并带离实验室。
实验室借用申请表【模板】精选全文完整版
年月日
实验室负责人意见：
学院审核意见（盖章）：
注：本表一式两份，一份实验室管理人员保存，一份申请人保存。
可编辑修改精选全文完整版
实验室借用申请表
实训室名称
借用人（责任人）
联系方式
借用事由
借用日期
预计归还时间
承诺：
1、实验室钥匙应严格管理，不得私自配制或转借他人；一切无关人员不得随意进入实验室和动用实验仪器设备及工具。
2、个人不得以任何理由挤占实验室，பைடு நூலகம்得存放与实验无关的任何物品。
3、使用中要注意安全，严格遵守操作规程，节约用电、爱惜设备与其它消耗材料，保持实验室整洁，如损坏仪器设备等应立即告知学院管理人员并按相关规定赔偿。
4、借用过程中每天需安排人员值班，负责室内卫生，设备、器具等物品摆放整齐有序，使用完毕离开实验室前，要严格检查水、电、门窗及贵重物品，切断电源、火源、水源，切实做好防火、防盗、防水。
借用结束，请打扫好实验室卫生，使实训室恢复就绪状态，并及时归还钥匙等物品。申请人必须接受以上条款方可申请使用实验室。
注：请借用人特别注意电熨斗的使用安全，使用完毕或者人员离开，务必把出插座，切断电源。
药理实验室使用申请表(学生用表)
药理实验室使用申请表（学生用表）申请人联系电话年级专业实验室房间号申请使用时间年月日——年月日日期时间段负责人联系电话时间安排(注明几点到几点，如写不下，可另外附页)名称型号数量实验设备注意事项：1.请认真阅读表格背后的《药理实验室使用制度》。
2.时间安排需注明几点到几点，如写不下，可以另外附页。
申请人签名：本人已阅读《药理实验室使用制度》。
签名：时间：老师意见：签名：时间：备注：制表：肿瘤药理实验室药理实验室使用制度使用流程：申请提前一周预约提前一天预约使用申请，提前一周预约，使用完毕需填相应的表格，提前一天可电话预约，使用参照本实验室仪器使用注意事项。
申请制度：1、药理实验室使用申请必须填写《药理实验室使用申请表》，并由实验室负责老师审核签字。
2、表格必须填写完整，详细填写实验器材、使用时间。
或附该申请实验项目具体安排日程。
3、实验项目所用到的实验耗材，由该项目自行负责。
注意事项：1、进入实验室必须严格遵守实验室的各项规章制度，实验前必须认真预习实验有关资料，提出完整的实验方案。
2、实验开始前，要检查仪器有无损坏，如有缺损要及时报告实验室负责人。
3、爱护仪器，严格按仪器说明书操作。
进入实验室不得擅自搬弄仪器，出现不正常状况及时报告实验室负责人，如有损坏按规定酌情赔偿。
公用工具用完后应立即归还原处。
4、使用电源时，务必经过检查线路后才能接通电源。
5、爱护实验设备，保持试剂纯净。
7、保持安静的实验环境。
特别注意安全，做到：防火、防爆、防毒、防电，严格遵守实验室操作规程，发现水电滴漏时及时报告修复。
8、做完实验，应负责将仪器整理还原，桌面、凳子收拾整齐，打扫室内卫生，关好门、窗、水、电。
经实验室负责人审查仪器还原情况并签字后，方可离开实验室。
肿瘤药理实验室药学院药理实验室预约使用登记表附言1.申请1）使用实验室必须向本实验室负责老师提出使用申请，经过批准后才能预约使用。
申请办法请参照“实验室使用申请表格”中的有关说明。
2022年暑假实验室使用申请表
实验室安全责任人（签字）：
年月日
所在单位
审批意见
同意其于上述时间在此实验室开展相关工作。学院（中心）将严格遵守实验室各项安全制度及国家有关法律法规，对其进行安全教育。学院将安排安全巡查人员并做好安全记录，防止实验室安全事故的发生。
单位分管领导（签字/盖章）：
年月日
注：① 本表一式两份，实验室安全责任人与学院各执一份,留档备查。
2022年暑假实验室使用申请表
申请人
姓名
所在单位
工号
联系电话
申请使用实验室名称
房 间 号
使用时间
月日 至 月日
团队成员
使用原因及实验室安全承诺
使用原因（对要开展的实验项目进行简要说明）：
本人承诺：我将严格遵守实验室各项安全制度、操作规程及国家有关法律法规，不断加强实验室安全知识的学习、了解实验室周边的应急设施及其正确使用方法，掌握所在实验室和所涉实验项目中潜在的风险点，学习并了解相应的防护和应急救援知识，对团队成员进行实验室安全教育，告知实验风险点以及个人防护和应急救援知识，正确规范指导学生进行实验，并做好警示和告知工作，防止实验室安全事故的发生。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意承担相应责任。
申请人（签字）：
年月日
团队成员
实验室安全承诺
严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，不断加强安全知识学习，掌握正确的安全防护措施；自觉服从实验室安全管理相关要求，不在实验室从事与开放项目无关的活动。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意 Nhomakorabea担相应责任。
实验室(机房)使用申请表
实验室（机房）使用申请表
学院名称：申请时间：年 月 日
课程名称
使用时间
节次
实验（上机） 学时
上课教师
上课专 业班级
备注
第周至第周
第周至第周
第周至第周
第周至第周
第周至第周
第周至第周
不够可加行
注：1、填写范围：没有进入教务处课表的上机课程和需要使用化工原理实验室和基础化学实验室的专业课程
2、需要预装软件的上机课程，请在备注中说明预装软件的名称及版本，并在学期初将软件提供给计算中心。
药学重点实验室申请书模板
尊敬的评审委员会：您好！我代表XX大学药学院，向贵委员会提交关于申请建立药学重点实验室的请示。
以下是我们关于药学重点实验室的详细申请报告，请您予以审阅。
一、实验室建设的背景与意义随着我国生物医药产业的飞速发展，药学研究在国民经济发展中的地位日益凸显。
药学重点实验室作为药学研究的重要基地，不仅能够推动药学科研创新，提高药品研发水平，还能培养高素质的药学人才，为我国生物医药产业的发展提供强大的科技支撑。
二、实验室建设的目标与任务1. 建立具有国际先进水平的药学实验平台，为药学科研提供高效、稳定的实验条件。
2. 汇聚优秀人才，开展高水平药学研究，推动我国药学科研水平的提升。
3. 促进学科交叉融合，发展新型药物研发技术，为医药产业发展提供技术支持。
4. 培养具有创新精神和实践能力的高素质药学人才，满足国家对药学人才的需求。
三、实验室建设的条件与优势1. 学科基础优势：我校药学院拥有一支学术水平高、经验丰富的师资队伍，已在药学研究领域取得了一系列重要成果。
2. 实验设施优势：学院现有完善的实验设施，能为药学重点实验室的建设提供有力保障。
3. 产学研合作优势：学院与多家知名医药企业建立了紧密的合作关系，可为实验室科研成果的转化提供便捷途径。
4. 政策支持优势：我国政府高度重视生物医药产业发展，为药学重点实验室建设提供了良好的政策环境。
四、实验室建设的内容与计划1. 购置先进的实验设备，完善实验室硬件设施。
2. 招聘和培养高水平科研人才，加强团队建设。
3. 开展药学关键技术研究，推动产学研一体化发展。
4. 举办国内外学术交流活动，提升实验室的国际影响力。
五、实验室建设的资金预算与来源1. 实验室建设经费预算：总额为XX万元，具体用于设备购置、人才引进、科研课题等方面。
2. 经费来源：主要包括国家财政支持、地方政府配套资金、学院自筹以及企业赞助等。
六、结论建立药学重点实验室，对提高我国药学科研水平、推动生物医药产业发展具有重要意义。
实验室使用申请表
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
是否需要申请钥匙
主要实验仪器或设备
名称
固定资产编号
数量
申请人签名：
本人已阅读《申请者须知》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。
签字：日期：
6.请爱护实验设施，保持室内卫生。
7.实验内容尽量在工作时间内完成，如由于实验需要延长或利用休息时间做实验，请在下午4：00前及时向实验室管理人员提出申请，拿到钥匙的同时做好登记，并负责安全和卫生。
3.申请被批准后工作人员会安排实验者物品柜和实验台，实验结束后请立即将物品柜的钥匙归还实验室。
4.请小心使用实验室的仪器设备，精密仪器由指导教师操作或在指导教师的监督下操作，使用其它设备时要严格按操作规程的步骤操作，使用后要立刻登记，如发现人为损坏要按比例赔偿，情节严重者给予相应的处罚。
5.பைடு நூலகம்发现仪器设备异常及时向实验室管理人员汇报。
指导教师：
签字：日期：
教研室意见：
签字： 日期
实验中心审核意见：
签字：日期：
备注：
1、请认真阅读表格背后的《申请者须知》。
2、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
申请者须知
1.申请者必须自觉遵守实验室有关的条例规定（详见《XX学院学生实验守则》及其相关制度）。
2.申请者进入实验室之前必须认真填写实验室申请，并上交详细的实验书一份。
药学院实验室及大型仪器使用申请表最终版
申请人
所属系所
申请日期
联系电话
课题来源及项目名称
实验内容
预计使用时间
年月日——年月日
需使用的仪器设备或实验室
实验耗材
自备（）领用（）
大型仪器设备使用协议
申请方保证：
1、遵守中心制定的各项规章制度；
2、爱护公共财产和实验设备，承担相应职责和义务；
3、在仪器使用期间申请人负责该仪器（室）的一切卫生与安全问题！
申请人签字：
年月日
项目负责人
（导师）
签字院部负责人签字备注药学院实验中心制
实验中心使用申请表
表格编号：SYZX-
姓名
性别
年龄
年级
相片
联系方式
邮箱
身份证号码
科室
导师
导师联系方式
导师邮箱
课题名称
编号
项目来源
门禁卡号
拟使用实验仪器设备
注：在拟用仪器后的□中打“√”
基因组技术平台仪器（含PCR仪、凝胶成像系统等）□
细胞与免疫技术平台仪器（含细胞培养箱、显微镜、酶标仪，洗板机等）□
4.爱护门禁卡，不将门禁卡借与他人。若门禁卡遗失，及时与实验中心工作人员办理挂失手续。
5.不将与实验无关的其他人员带入实验中心。
本人签字：
导师签字：
年月日
操作考核成绩
理论考核成绩
考核者签名
备注
请附本人身份证复印件。
实验通用仪器设备（含高压锅、冰箱、离心机、纯水仪等）□
其他：□
本人承诺：
1.严格遵守临床医学实验中心的各项规章制度，服从相关工作人员的安排。
2.爱护临床医学实验中心的各类设施设备。仪器设备使用过程中严格遵守标准操作规程，发现故障，及时向中心工作人员报告。
3.使用过程中若发生仪器设备损坏，按照实验中心仪器设备损坏、丢失赔偿制度进行赔偿。
实验室使用申请表(学生用表)
申请人
联系电话年级专业实验室房号指导教师申请理由
申请使用时间
年月日——年月日
是否需要申请钥匙
（如需要，请填写实验室钥匙申请表）
实验设备
名称
型号
数量
申请人签名：
本人已阅读《实验室使用制度》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。签名：时间：
指导教师：
签名：时间：
实验室主任、实验室老师：
签名：时间：
备注：
、请仔细阅读表格背后的《实验室使用制度》。
、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
实验室使用申请书模板
尊敬的XXX教授/博士：您好！我是来自XXX学院的一名学生，姓名是XXX，学号是XXX。
在您的指导下，我已经进行了为期一年的科研训练，对所研究的领域有了初步的了解和认识。
在此，我诚挚地申请使用实验室进行我的毕业设计/论文研究工作。
以下是我对实验室使用的具体申请内容：一、研究背景及目的我的研究方向是XXX，该领域的研究对于解决我国XXX领域的瓶颈问题具有重要意义。
通过对现有技术的深入分析和研究，我计划开发一款具有自主知识产权的XXX产品，以满足市场需求，提升我国在该领域的竞争力。
为实现这一目标，我需要在实验室进行一系列的实验研究。
二、实验内容及方法1. 实验内容（1）材料制备：根据文献报道和预实验结果，选择合适的材料和方法进行样品的制备。
（2）性能测试：对制备的样品进行结构、形貌、性能等方面的测试，以评估其应用前景。
（3）数据分析：对实验数据进行处理和分析，探讨材料性能与制备条件之间的关系。
2. 实验方法（1）采用XXX方法进行材料制备。
（2）利用XXX设备对样品进行性能测试。
（3）运用XXX软件对实验数据进行分析和处理。
三、实验室使用计划根据我的研究计划，实验室使用时间为自申请之日起至毕业论文答辩结束。
具体使用时间为每周一至周五，每天使用时间为8:00-12:00和14:00-18:00。
在实验室使用期间，我将严格遵守实验室规章制度，确保实验室安全和设备正常运行。
四、实验室设备及材料需求为确保实验的顺利进行，我需要使用实验室的以下设备和材料：1. XXX设备：用于材料制备和性能测试。
2. XXX材料：用于实验过程中的样品制备。
3. 其他辅助材料和消耗品。
五、经费预算根据实验内容和材料需求，我预计实验室使用期间的总经费为XXX元。
其中，设备使用费为XXX元，材料费为XXX元，其他费用为XXX元。
经费来源为学校资助和自筹。
六、实验成果及预期目标通过实验室的实验研究，我期望达到以下目标：1. 成功制备具有良好性能的XXX材料。
学校实验室使用申请表
学校实验室使用申请表
申请人信息：
姓名：
学号：
联系电话：
电子邮件：
实验室使用时间：
开始日期：
结束日期：
使用时间：
（请在下方详细说明实验室使用时间，包括每天使用时间段）
实验室使用目的：
（请在下方详细说明实验室使用目的，包括实验项目、调研、学习等）
实验室使用器材：
（请在下方详细列出需要使用的实验器材和设备名称）
实验室使用人员：
（请在下方列出实验室使用人员的姓名和学号）
实验室使用须知：
1. 实验室使用期间，申请人需遵守学校实验室安全管理制度，确保实验室使用过程中的安全；
2. 使用实验室器材时，请爱护公物，遵守实验室设备使用规定；
3. 实验室内禁止进食、吸烟或携带易燃、易爆物品；
4. 实验室使用结束后，请及时清理实验台面、归还实验器材，并关闭实验室门窗；
5. 如遇实验室设备故障或安全隐患，请及时向实验室管理员报告。
责任声明：
1. 实验室使用人员需对实验过程中的安全和责任负全部责任；
2. 在实验室使用期间发生的意外事故，由实验室使用人员自行承担责任；
3. 使用实验器材时造成的设备损坏需赔偿；
申请人签名：日期：
（请确认并签署，表示同意遵守实验室使用规定和承担相应责任）实验室管理员审批：
审批意见：
（请实验室管理员在下方填写审批意见）
审批人签名：日期：
备注：
（请实验室管理员在下方填写备注，如有需要）。
实验室使用申请表
3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全；
4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作；
签名： 年 月 日
指
导
教
师
承
诺
1.对学生进行安全教育；
2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导；
3.督促学生按时完成实验项目；
4.承担学生的人身安全、实验室设施的安全责任；
实验室使用申请表
（学生用表）
申请人
姓名
所在学院
学号
联系电话
指导教师
姓名
联系电话
使用实验室
使用设备
□否
□是，设备：
借用工具
□否
□是，工具：
是否开通门禁
□否
□是一卡通号___________________
使用时间
实验内容
学
生
承
诺
1.遵守《XX大学实验室规则》、《XX大学学生实验室守则》、《XX大学实验室安全制度》；
5.本科生使用实验、非工作日研究生使用实验室，指导教师必须场。
签名： 年 月 日
实验室负责人审批
注：本表一式二份：指导老师、实验室负责教师各执一份存档。
实验室使用申请表
实验室使用申请表（学生用）
申请人
联系电话
年级专业
指导教师
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：年 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用备案表（教师用）
备案人
联系电话
实验室名称（房号）
使用理由
使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
备案人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
签名：年 月日
指导教师审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：ห้องสมุดไป่ตู้ 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用申请表（教师用）
申请人
联系电话
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护 实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日