◎中医问诊表单◎

◎中医问诊表单◎

（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）

1、您的性别：（）；您的年龄：（）

2、您的身高：（）；体重（）

3、您的主诉症状：（）

发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）

服过什么药物（）

4、您的脸色：（）

A.正常；

B.较白；

C.苍白；

D.偏黄；

E.偏红；

F.偏青；

G.偏黑。

假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。

5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）

A.不怕冷怕风；

B.比较怕冷怕风；

C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。

6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）

A.经常手脚冰凉；

B.经常腹部冰凉；

C.经常腰部发凉；

D.其他部位发凉（请描述）。

7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）

A.脸部发热；

B.身上发热；

C.手脚心发热；

D.身体其他部位发热（请补充）。

8、您经常比别人出汗更多吗？（）

A.正常活动时比别人出汗更多；

B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。C不易出汗。其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）

9、您舌头的胖瘦：（）

假如可以，请提供舌头照片

A.舌头比较胖；

B.舌头比较胖，舌边有齿痕；

C.舌头比较瘦。

10、您的舌体颜色：（）

A.很红；

B.淡红；

C.很白；

D.发紫；

E.紫暗或有淤血点。

11、您的舌苔多少：（）

A.舌苔很少；

B.舌苔很厚；

C.没有舌苔；

D.舌苔呈片状脱落地图样。

12、您的舌苔颜色：（）

A.白腻.B稍微发黄；C.很黄；D.黄黑

13、您的舌苔润燥：（）

A.较湿润；

B.水滑；

C.干燥；

D.像涂了一层油脂。

14、您经常咳嗽吐痰吗？（）

A.不咳嗽，但有痰；

B.咳嗽无痰；

C.咳吐黄痰；

D.咳吐白痰；

E.咳痰清稀；

F.前述皆无

15、眼睛感觉不适吗？（）

A.眼睛发热，干涩；

B.眼睛红肿；

C.血丝很多；

D.其他情况：（）

16、您的情绪经常波动吗？（）

A.经常生气；

B.经常郁闷；

C.感觉工作压力大；

D.经常处于纠结之中。

17、您的饮食情况：（）

A.食量很大容易饿；

B.食量很少；

C.经常反胃；

D.其他情况：（）

18、您的饮食习惯：（）

A.喜食生冷；

B.喜食温热；

C.喜食油炸食品；

D.喜食辣椒烧烤；

E.其他：（）

19、您的饮水情况：（）

A.经常口渴，喜饮冷水；

B.常口渴，喜饮热水；

C.口渴，但不喜饮水；

D.口不易渴怕冷饮；其他补充：（）

20、您几天一次大便或一天几次大便？（）

21、排便情况：（）

A.稀软；

B.清水；

C.正常成形；

D.干硬

E.初头硬，后边稀软。F粘腻费厕纸；其它补充（最好详细补充描述）

22、小便情况：（）

A.量多色白；

B.量少色黄；

C.量多色黄；

D.淋漓不尽。

E.小便较频；F夜尿多；其他补充：（如前列腺炎）

23、睡眠情况：（）

A.睡眠很好；

B.入睡困难；

C.多梦；

D.醒后难入睡；

E.其他：（多梦最好描述其内容）

24、有无疼痛感觉？（）

A.头痛；

B.腰痛；

C.四肢关节疼痛；

D.其他：（最好详细补充描述）

25、胸腹感受：（）

A.胸闷；

B.胁痛；

C.腹痛；

D.腹胀；

E.其他：（最好详细补充描述）

26、听力情况：（）

A.听力正常；

B.听力较差；

C.耳鸣；

D.其他：（）

27、口中感受：（）

A.口苦；

B.口臭；

C.口中粘腻；

D.口水清稀量多；

E.其他：（最好详细补充描述）

28、体力情况：（）

A.精力充沛；

B.精神萎靡；

C.四肢乏力困倦；

D.四肢沉重；

E.其他：（）

29、其他既往病史：（最好详细补充描述）

30、女性务必填写如下情况：

经期（）——A.提前；B.推后；C.正常

经量（）——A.过多；B.过少；C.正常

经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗

经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常

感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛

白带量（）——A.过多；B.正常

白带色（）——A.白微黄；C.杂色

白带质（）——A.浓稠；B.清稀

白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭

经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等

经期乳头感受（）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛

（上述表格只是问诊的常见问题，专科必要时仍要详细补充。）