◎中医问诊表单◎
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医简单问诊表
中医简单问诊表性别：年龄：职业：婚否：身高：体重：腰围：居住地：生活作息：（入睡时间：22点前、23点前、24点前、其他（请注明_______________）起床时间：6点前、7点前、8点前、其他（请注明__________________）饮食习惯：生病时间：主要症状：以下情况，没有的删除，不同的在（）内写明。
精神：（精神饱满，一般，欠佳，疲倦，困乏，抑郁，癫狂）情绪：（多言善动；少言喜静；易怒；易悲；易忧；喜笑；恐惧）面色：（通红、颧红、淡白、苍白、淡黄、鲜黄、暗黄、青黄、青黑、淡黑、干黑）舌质：（淡红、偏白、偏红、偏紫、齿痕、）舌苔：（薄白、白、厚白、厚腻、黄腻、微黄、黄白、发黑、无舌苔）寒热：（怕冷，怕热，不怕冷，不怕热，发冷，发热，怕风）出汗：（无汗；睡着出汗；睡醒出汗；大汗不止；冷汗；热汗；手足心汗；心胸汗）声音：（洪亮，懒言无力，失音，沙哑，重咳，轻咳，连咳，叹气，打嗝，气喘，哮喘）目耳：（目赤痛；目涩痛；眼干；多泪；耳鸣；耳聋；耳脓；耳轮枯黑）鼻咽：（鼻塞；鼻干；鼻出血；清稀涕；浓稠涕；咽干；咽肿痛）口腔：（唇白；唇青紫；溃疡；口干；口苦；口酸；口淡，口甜腻；口臭；口歪）病痛：（眩晕；胸闷；心悸；肋胀；腹胀；心烦；身痒；身重；麻木；腰膝酸软）疼痛：（胀痛、刺痛、冷痛喜热、灼痛喜凉、重痛、酸痛、绞痛、隐痛、空痛、牵引作痛）饮水：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮，漱口不咽，水入即吐）胃口：（多食易饥；不饿少食；饥不欲食；恶心；反胃；吐清水；吐苦水；喷吐）痰喘：（清稀痰；黄稠痰；痰中带血；青黑痰；黏痰难出；痰多易出；气短；憋气）大便：（便秘；暴泻；久泻；痢疾；便血；先干后稀；完谷不化；五更泄泻；水粪夹杂）小便：（清长，短少，黄赤，尿频，尿不出，尿灼热，尿后空痛，尿后余沥，失禁，遗尿）睡眠：（难入睡，易惊醒，早醒，多梦，失眠，头沉嗜睡，蒙胧似睡，昏睡，昏迷）月经：（绝经，量多，量少，经前胀痛，经后隐痛，淡红而稀，色深而稠，白带，黄带）以前曾患过何病及患病年月（必填）：小时候身体情况：说明：1、这些症状必须本人填写，或者由家人问清楚后代写；2、其它症状可以单选，可以多选，也可以补充说明，没有病变的部位要标上“正常”。
中医问诊单
中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单
神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部
舌诊
闻诊
脉诊
其他 处方
性别 婚姻 联系方式
男 女
夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢 月经史（仅妇女填写）
他证 精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率
胸胁肋下
舌质 正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：
舌形 正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：
舌态 正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 苔色 白黄灰黑绿其他： 苔质 厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔
腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他： 声音 音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟
不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵 语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳 嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他： 浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾
复诊
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
中医问诊单
中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
表格式中医问诊单
表格式中医问诊单中医问诊单一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
填表日期：姓名性别身高体重肤色出生年月日时婚否职业出生地现住地是否长期用过激素是否长期用消炎药做过哪些内脏手术体温心率血压血型胖瘦枯润联系方式项目内容提示（也可打钩确认）详细描述现主要症状若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出主症特点哪些因素可使症情加重或减轻？相关伴随症状。
发病经过西医病名发病季节发病原因寒热等发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等生活习惯烟酒嗜好，饮食、工作、休息、睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动面色与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？眼象白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色舌象舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥湿润，适中？）舌苔（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）中间有无裂痕脉象左：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿），或者按病历本上最近的记录写上，下同右：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）耳鸣，聋，痒，痛，左，右，炎症，化脓否？目红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色口口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？齿牙疼，牙龈出血？牙齿松动、脱落？龋齿，刷牙出血？牙周炎，牙压根外露？牙龈颜色鼻不通，流涕，左孔，右孔，鼻炎咽干，痛，痒，吞咽困难，咽炎胸满，闷，胀，痛，热，凉乳胀，痛，增生，肿块，左，右胁胀，痛，热，凉，左，右腹肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音皮肤情况有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？外阴肿，胀，痛，痒，热，凉，如烧，坠胀，挛缩肛门是否有痔疮心烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快心下满，堵，胀，烧胃胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质头痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头头发黑白，浓密，稀少粗细软硬脱落，斑秃，谢顶，额上发稀颈项僵，痛，酸，重，胀肩痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右臂痛，凉，热，酸，麻，左，右手凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右背痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右腰酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间腿痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外膝痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右足痛，麻，胀，凉，热，左，右足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）睡眠多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？梦游？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒，或某一时间容易惊醒？醒后入睡是否容易或困难，七情何者为重喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸呼吸哮，喘，咳嗽，气短，急，慢，呼吸困难。
中医问诊单
性别
年龄
婚否
职业
身高
(厘米)
现在体重(kg)
病前体重 (kg)
居住地(省市)
手机号码
长期或大量使用激素
做过内脏手术
病前接种疫苗
是否上夜班
长期服某种保健品
是否受过外伤
堕胎流产
既往重病史
食物过敏
家族病症
诱发疾病因素
西医诊断病名及主要症状
发病时间、经过、及病程
1.精神状态
2.食指三关
3病情及规律
按：本表格由乡村土中医潘冠通编制原创。请详细填写下列表格相关内容资料，或参照“填中医养生调理身体咨询表格必读”一文。比如：做过内脏手术的话，是做什么内脏手术。生病时间统一填写阳历，要注明年、月、日。没有或不清楚的项目不用填写。填好后发至邮箱：****************
中医养生调理身体咨询表格：
4.脸色
5睡眠
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ烦、躁
7.饮食状况
8.口渴、饮水
9.大便
10.小便
11.痰
12.屁
13.口之五味
14.舌头舌苔
15.发热
16.汗
17.寒热情况
18.手足寒温
19.鼻子
20.额头印堂
21.皮肤
22.讲话声音
23.头皮
24.毛发
25.冷饮与酒
26.嘴唇颜色
27.血
28.指甲
注意：1.服药期间忌食生冷油腻、油炸食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复），生病期
间最好不要喝酒。
2.之前看过中医的，最好把服用药方一并告知，有条件的发一张舌苔图片。
3.肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。
中医问诊表格
姓名：性别：年纪：职业：地点：联系：中医问诊表以下资料请照实认真地尽量填写，以便诊疗。
请以当前或近来的状况来填写。
选择题在答案下画线，可单项选择或多项选择，如选择其余项，请写出实质状况。
1. 请写出主诉内容、不适状况（症状）、大概开端时间、自估因由等：2.自觉容不简单上火（）平常饮水喜（温热水/ 适中 / 冰冻水）自觉身体（偏怕冷/ 正常 / 偏怕热）程度（很重/ 较重 / 稍微）睡觉时手指和脚趾能否冰凉不温（）身体能否怕风吹（）面色（面红发热/ 眼红 / 两颧潮红 / 萎黄 / 暗黑 / 淡白 / 青色 / 正常 / 其余）3. 平常身体状况（多动好动/ 身倦乏力 / 身体深重 / 劳苦过分/ 下肢酸软 / 腰酸 / 腰痛 / 耳鸣 / 少气懒言/头晕眼花 / 感觉心慌 / 手心或足心热 / 午后发热 / 体弱易病 / 许多痰 / 健康少病 / 无特别 / 其余）平常出汗状况（不活动也出汗多/ 睡后出汗好多醒后汗停体型（很胖/ 较胖 / 适中 / 较瘦 / 很瘦），体型比病前（胖了/ 正常 / 其余）/ 瘦了 / 差不多）4.食欲（吃多快饿 / 吃得多 / 正常 / 较差 / 见食品讨厌）喜吃或多吃（辛辣 / 煎炸 / 酸食 / 甜食 / 肉类 / 补品 / 平淡 / 生冷食品 / 无特别偏好 / 其余）5.舌体颜色（有瘀点 / 紫暗 / 深红 / 偏红 / 正常 / 淡红 / 淡白 / 淡紫 / 其余）舌苔颜色（深黄/ 淡黄 / 正常 / 淡白 / 其余）舌苔量（好多 / 许多 / 正常 / 偏少 / 圆滑无苔 / 其余）口味（口苦 / 口甜 / 口酸 / 口臭 / 口淡无味 / 正常 / 其余）口味（口干 / 口渴 / 渴而欲饮水 / 渴而不欲饮水 / 正常 / 口润多液 / 其余）6. 小便次数（好多/ 许多 / 正常 / 较少 / 极少 / 夜晚许多）小便量（好多/ 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少）小便颜色（深黄/ 淡黄 / 正常 / 白色透明 / 白色污浊 / 其余）排尿状况（迫切/ 顺畅 / 断断续续 / 不易排出 / 尿道发热 / 尿道热痛 / 余沥不尽 / 其余）大便次数（），大便量（好多 / 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少）大便质地（干硬/ 正常 / 湿软 / 黏稠 / 稀烂 / 近水状），大便气味（腥臭/ 正常 / 其余）7. 每日约睡（）小时，白日精神（困倦/ 稍差 / 正常 / 充足 / 其余）睡眠（很难入眠/ 易醒 / 较难入眠 / 正常 / 极易入眠 / 好睡多睡 / 其余）做梦（许多做梦/ 多做噩梦 / 梦中惊醒 / 醒后失眠 / 较少做梦 / 无梦 / 其余）8.平常心理状况（快乐 / 伤心 / 压迫不畅 / 喜叹息 / 浮躁易怒 / 思虑多 / 易受惧怕 / 正常 / 其余）有否两胁胀或痛（）有否感觉胸中有闷气难舒（）9.请简述在医院做过的有关检查和诊疗状况：10.以前有无患过近似或有关的疾病有无患过重要或慢性疾病11.请写出其余异样的状况：。
中医问诊单
问诊单以下括号内属于自己的症状画√标注或者变成红色，可以多选；无选项的自己在后面另写；无法判断的由中医师诊断；没有明显症状的可以不填写；不方便回答的可以换种方式告诉医师（如面谈，电话，短信等）。
一、五官问诊1年龄体重性别：30 男2眼象：（无）：3出汗情况：（无）：部位（无）：4耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：5目（）：6口（半夜醒来口苦，早上醒来正常）：7呕吐（无）：8鼻（偶尔有鼻涕极少）：9咽（）：10胸（）：11乳（）：12胁（）：13腹（胀，热，喜按，喜热，有时膨隆，有肠鸣音）：14外阴（尿道口微肿，吃祛湿的凉茶后包皮头会痒）15心（烦，悸，跳快）：16心下（）：17胃（）：18头（）：19项（偶尔酸）：20肩（）：21臂（）：22手（）：23背（）：24腰（）：25腿（）：26膝（前几天每晚会痛一下）：27足（有时候会涨）：28足跟（）：29足趾（）：二、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注1饮（多，喜热饮，喜温，）：2食（多，喜米，厌油腻）：3睡眠（少，易困倦，多梦，睡后易醒。
醒后入睡是容易。
凌晨四点？）：4大便（1-2 ，湿，粘，腻，成形？解时肛门无灼热）：5小便（次数白天多。
晚上少，量少，颜色上午黄，下午喝水多。
不黄。
刚出来时有热感。
）：6房事：（无性冷淡）7皮肤情况（）：，三、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用勾标注或画线）发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤(前几天发热后有过)，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
四、七情何者为重（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）五、脉象舌苔（由医师诊断）后面还有些黄厚苔六、病人自述主要病情前段时间前列腺炎，然后吃了药，现在小腹发热，肚子经常有涨涨的感觉。
中医问诊单
主题: [doc]中医问诊单，您如果想用中医方法治疗的话，请认真填写。
（转贴）有这个可能会方便一些姓名：性别：年龄：职业：省市：身高：体重：面色：手足（大小）：主要症状：西医病名：起病经过：（按时间顺序叙述）发病前身体变化：局部病变：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？是否复发？何处发凉：何处发热：何处酸沉：何处疼痛：脉象：（每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿）舌象：（有苔无苔？颜色，干湿，肥瘦，是否裂纹？）饮食：（吃饭多少，喜面喜米？饮水多少？喜凉喜热？）睡眠：（多少，平时易困否？<!--HAODF:8:shimian-->失眠<!--HAODF:/8:shimian-->否）二便：（次数，多少，颜色，大便燥湿）头：（疼痛否？痛感？位置，昏沉否？时间）眼：（视力，红肿痛否？干涩否？胀否？程度与时间）口：（干、渴否？有异味否？溃疡否？肿痛否？）腰背：（疼否？酸否？重否？如压大石否？）小腹：发凉否？发热否？胀否？痛否？两胁：痛否？（在内在外）胀否？肠鸣否？腿：（凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？前后左右？）足：（凉热？麻否？跟痛否？左右）咳否？喘否？鼻通否？流涕否？咽痛否？发烧否？淋巴节肿大否？胸骨刺痛否？牙出血否？胸中胀痛否？憋闷否？心中发紧否？心悸否？胃胀否？痛否？腹胀否？痛否七情：烦燥？忧郁？悲伤？惊恐？妇科情况：（女性）乳房胀：胀否？痛否？有无硬块？初潮年龄？月经周期，经量，颜色，有无血块带下：顔色，气味，稠度，量孕产史：孕次，正常产次，非正常产次，避孕措施。
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。
---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。
---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。
---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。
---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。
---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。
患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询医生。
中医问诊单(模板)
中医问诊单认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有病症的必须填，没有的空着就好。
最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。
一、基本情况网名性别—年龄：—职业—现大概居住地身高：体重：婚否：—-二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么？主要病症发病多长时间了？既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下:答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：（二）有无其它伴随证状？答：（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答:（四）结合中医“十问”，填写下面情况。
1.问寒热：（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。
答：（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答:（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的病症）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：（4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的病症？答：2.问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。
答:（2）特殊出汗：A白汗（经常汗出，活动尤甚）；B盗汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）：F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）.答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。
（可以补充）答：3.问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。
答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I 周身痛。
（可以补充）答：4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脱痞满；F腹胀；G身重；H麻木。
中医问诊表格模板
十：胸部、两助、胃院部、暖部、小腹部有无异常?如：心慌、惊怿、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等?
答 ：
答 ；
六：大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻
答 ：
七 ：胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食?
答 ：
八：是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水?
答 ：
九：障眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些什么内容?打呼唤?说梦话?磨齿?
中 医 问 诊单
问 诊 时间： 年 月 日
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
工作：
身高：
体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状(尽量详细):
答 ：
一、有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重，哪些症状加
重?
答?颈椎、背部、联部有无疼痛、胀满、冷感?
答 ：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是合有异常?如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃病、牙龈
出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流汩、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流肢等等 。
答 ：
四：精神状态如何?是否容易劳东、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘?
答 ；
五：小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?
中医问诊单
中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。
症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。
为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充）1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）面颊颜色：（青、黄、红、白、黑）2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重）4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉两胁（左右）：痛、胀腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）五、项背症状项：（僵痛酸重不能转动）肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）背：（痛酸重胀寒热）腰（左右）：酸重痛胀寒热六、大小便大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛酸重麻木肿胀僵软凉热膝（左右）：痛肿凉热软骨痛无力足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛胀麻木软凉热八、饮食起居问饮食：（感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口）饮：（多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜）食：（多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻厌食）问睡眠：（睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等）（多少失眠多睡多梦噩梦易醒）问房室：有无多少阳亢阳痿早泄手淫曾堕胎或流产问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？）问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？畏寒怕冷、惧热怕暖、低热、高热）问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？）问七情：（喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸）九、其他局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。
中医问诊单
简易问诊单：一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）1.性别：2.年龄：3.体重：4.身高：5.体型：二、主诉：1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素，是否有服用西药？如果有，请将主要的写清楚。
2、请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：三、脉像/舌苔：1、脉像:2、脉数(分钟):3、舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：（1、颜色：如淡红、发红、暗红、灰黑等，舌尖、舌边是否发红等；2、形态：如舌体是否胖大、有无齿痕等）：4、舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白、黄；是否厚、腻等）四、回答以下问题：1、问睡眠：你的睡眠如何？能否一觉到天亮？是否每晚定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等。
2、问胃口：你感觉饿吗？有没有食欲？平时吃的冷东西多吗？吃了冷东西会有不舒服的感觉吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？3、问大便，你便秘吗？每天有大便吗？大便颜色是什么？干硬吗？还是下利？很臭还是无味？等等。
4、问小便，你的小便是什么颜色？频尿吗？还是小不出来？还是没有尿意？平均一天几次？夜尿几次？5、问口渴，你很渴吗？如渴，最想喝什么温度的水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴呢？6、问寒热，你平时觉得身体很热还是很冷？手脚的温度如何？7、问汗，你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？8、问体力如何，精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢？精神能够集中吗？9、问性功能，你性功能好吗？女性是否有阴道干涩的情况？有没有阴道或尿路的感染？男性有没有早泄或无法勃起的情况？等等。
10、问女子月经，现在是否经期？详细说明妳的月经情形，是延后还是每次都提前呢？痛不痛呢？ (对于已经停经的妇女，也请描述以前月经的情况)11、是否有呼吸变浅变短的情形？12、腹部有无异常感觉？（比如胀、痛、紧、闷）13、你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？14、你还有没有其它特别的不适症状？如果有请特殊说明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
◎中医问诊表单◎（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；D.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
C不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A.很红；B.淡红；C.很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；C.很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B.经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
17、您的饮食情况：（）A.食量很大容易饿；B.食量很少；C.经常反胃；D.其他情况：（）18、您的饮食习惯：（）A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（）19、您的饮水情况：（）A.经常口渴，喜饮冷水；B.常口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.口不易渴怕冷饮；其他补充：（）20、您几天一次大便或一天几次大便？（）21、排便情况：（）A.稀软；B.清水；C.正常成形；D.干硬E.初头硬，后边稀软。
F粘腻费厕纸；其它补充（最好详细补充描述）22、小便情况：（）A.量多色白；B.量少色黄；C.量多色黄；D.淋漓不尽。
E.小便较频；F夜尿多；其他补充：（如前列腺炎）23、睡眠情况：（）A.睡眠很好；B.入睡困难；C.多梦；D.醒后难入睡；E.其他：（多梦最好描述其内容）24、有无疼痛感觉？（）A.头痛；B.腰痛；C.四肢关节疼痛；D.其他：（最好详细补充描述）25、胸腹感受：（）A.胸闷；B.胁痛；C.腹痛；D.腹胀；E.其他：（最好详细补充描述）26、听力情况：（）A.听力正常；B.听力较差；C.耳鸣；D.其他：（）27、口中感受：（）A.口苦；B.口臭；C.口中粘腻；D.口水清稀量多；E.其他：（最好详细补充描述）28、体力情况：（）A.精力充沛；B.精神萎靡；C.四肢乏力困倦；D.四肢沉重；E.其他：（）29、其他既往病史：（最好详细补充描述）30、女性务必填写如下情况：经期（）——A.提前；B.推后；C.正常经量（）——A.过多；B.过少；C.正常经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛白带量（）——A.过多；B.正常白带色（）——A.白微黄；C.杂色白带质（）——A.浓稠；B.清稀白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等经期乳头感受（）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛（上述表格只是问诊的常见问题，专科必要时仍要详细补充。
）◎中医问诊表单◎（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；D.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
C不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A.很红；B.淡红；C.很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；C.很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B.经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
17、您的饮食情况：（）A.食量很大容易饿；B.食量很少；C.经常反胃；D.其他情况：（）18、您的饮食习惯：（）A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（）19、您的饮水情况：（）A.经常口渴，喜饮冷水；B.常口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.口不易渴怕冷饮；其他补充：（）20、您几天一次大便或一天几次大便？（）21、排便情况：（）A.稀软；B.清水；C.正常成形；D.干硬E.初头硬，后边稀软。
F粘腻费厕纸；其它补充（最好详细补充描述）22、小便情况：（）A.量多色白；B.量少色黄；C.量多色黄；D.淋漓不尽。
E.小便较频；F夜尿多；其他补充：（如前列腺炎）23、睡眠情况：（）A.睡眠很好；B.入睡困难；C.多梦；D.醒后难入睡；E.其他：（多梦最好描述其内容）24、有无疼痛感觉？（）A.头痛；B.腰痛；C.四肢关节疼痛；D.其他：（最好详细补充描述）25、胸腹感受：（）A.胸闷；B.胁痛；C.腹痛；D.腹胀；E.其他：（最好详细补充描述）26、听力情况：（）A.听力正常；B.听力较差；C.耳鸣；D.其他：（）27、口中感受：（）A.口苦；B.口臭；C.口中粘腻；D.口水清稀量多；E.其他：（最好详细补充描述）28、体力情况：（）A.精力充沛；B.精神萎靡；C.四肢乏力困倦；D.四肢沉重；E.其他：（）29、其他既往病史：（最好详细补充描述）30、女性务必填写如下情况：经期（）——A.提前；B.推后；C.正常经量（）——A.过多；B.过少；C.正常经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛白带量（）——A.过多；B.正常白带色（）——A.白微黄；C.杂色白带质（）——A.浓稠；B.清稀白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等经期乳头感受（）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛（上述表格只是问诊的常见问题，专科必要时仍要详细补充。
）。