2018医疗运行质量数据分析报告书

关于医疗运行指标分析报告
医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。

现就通报情况分析如下：
一、住院患者死亡率
死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。

（具体分布见下图）
根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。

二、平均住院日
平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。

（具体科室分布见下图）
1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。

同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。

2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。

三、床位使用率
床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医
科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。

（具体分布见下图）
综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。

分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。

四、临床指标
（1）微创手术
2016年我院实际开展微创手术例数为1909例（包括导管1571例，门诊微创手术338例），经查找原因分析，信息科在统计时只对在手术室进行的微创手术进行编码统计，对导管室和门诊微创手术没有编码，故因编码不符原因，上报至卫计委的病例仅有334
例。

（2）正常分娩
我院2016年实际分娩例数为792例，平均住院日5天，平均住院费用1880.9元。

但因疾病名称和编码不规范，导致统计数据缺如和不准确。

（3）股骨颈骨折
2016年我院共收治股骨颈骨折患者51例，平均住院日20天，平均住院费用32435.41元。

上报无数据的原因仍为疾病名称和编码不规范导致数据缺如。

（4）2型糖尿病
2016年全年，我院共收治Ⅱ型糖尿病患者1196人，平均住院日12天，平均住院费用2178.83元。

在24所二级医院中，我院Ⅱ型糖尿病的平均住院日和住院费用较其他医院偏高，主要有以下几个原因：
1、危重病人多，共28人次，其中多为糖尿病合并多种严重并发症，合并肺部、泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征等（其中有一例患者住院78天/年），故造成平均住院日偏高。

2、因糖尿病合并冠心病，于住院期间行冠状动脉造影者12人次，下肢血管造影5人次，人均增加费用2342元。

因糖尿病合并白内障，血糖调整稳定后行超声乳化＋人工晶体植入术共16人次，平均额外产生费用5000-5500元（不包括控制血糖后转入眼科的患者）
3、患者侯保贵，因糖尿病合并多种并发症，下肢动脉硬化闭塞症，行下肢动脉内支架植入术，共产生费用73718.04元，住院25天；患者王春花因糖尿病合并肝血管瘤，行血管瘤栓堵术，产生费用21823.55元，住院20天。

此外还有因外科、耳鼻喉科、妇科等术后病人因血糖控制不好转入我科，费用高，住院时间长，都为我科出院病例，所以我院的院Ⅱ型糖尿病的平均住院日和住院费用较其他医院偏高。

五、非计划再次手术
我院2016年“非计划再手术”共计12例。

其中骨科4例、普外科2例、妇产科2例、神外科2例、耳鼻喉科2例。

其中，涉及到医疗纠纷为3例，分别为骨二科、耳鼻喉科、妇产科。

分析原因：
通过上图看出，1、术后出血4例；2、切口不愈合1例；3、手术前后疾病诊断不一致1例；4、接骨板断裂1例；5、引流管断裂1例。

通过总结各科汇报的非计划再次手术的原因分析，可归纳以下几个方面：（1）与手术级别有关系，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不规范导致切口保护不好、切口术后愈合不好；（3）术后针对防范措施、护理措施不到位；（4）与患者自身情况有关，患者医嘱遵从差，肥胖、年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。

七、病历质量
2016年我院获得了晋中市病历评展团体第一名，但在医务科实际的运行病历和终末病历的考核过程中仍存在许多不足：
1.病程记录中上级医师查房内容太简单，无内涵，对疾病的分析太少，从入院到出院病情无变化，但最后治愈出院。

2.入院查体外科系统普遍存在与疾病不相符的体征。

如：昏迷病人体格检查记录：查体合作，压痛、反跳痛阳性、触觉语颤对称、增强等主观描述，不切合实际。

3.入院现病史中与疾病相关的有鉴别意义的症状、体征描述少。

太过依赖于病历模板。

4.辅助检查结果只限于记录，对疾病诊断的支持或排除不作分析。

5.终末病历中签字不全现象仍有。

6.从手术室带回病房的血，临时医嘱中无体现。

7.神外科、心内科、神内科下病重的无临时医嘱。

8.首页的反面信息不符合疾病本身，信息科录入信息出现错误。

八、临床路径
1.各科室对临床路径管理工作的重视程度存在很大差距，部分
科室对临床路径管理工作的目的认识不清，导致进入临床路径病例少。

2、部分科室能成功实施临床路径的病历较少，分析原因主要是部分科室临床上完全没有并发症符合临床路径的病种患者较少，多
数病人都合并其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。

3、临床路径准入把关不严。

主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者
是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。

4、医患沟通有待加强。

临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，影响了临床路径实施效果的评价和改进工作，导致部分患者中途退出。

5、信息化建设有待进一步加强。

针对我院总结分析的结果，对目前存在的问题，院领导要求及时整改，首先，信息统计以及病案编码工作进行规范培训学习，工作中注意细节管理，做好与临床科室的沟通；其次，临床科室重视医疗核心制度的规范执行，规范危急重患者的抢救流程，进一步强化临床医师对疾病的规范诊断，工作中加强与患者及家属的沟通，合理安排床位，认真贯彻落实分级诊疗工作，对临床路径病种以及执行情况按时进行考核，严格按照临床路径规范流程管理，努力使我院综合服务指标得到提升。

二〇一七年一月。