心房纤颤的处理原则

房颤患者进行抗血栓治疗的适应征
除孤立性房颤外，其余所有房颤患者都应进行
抗血栓治疗（口服抗凝剂或阿斯匹林）以预防 血栓拴塞 根据每位患者发生拴塞及出血的危险性不同， 用药应遵循个体化原则
高危患者，除非有禁忌，都应长期口服抗凝剂
治疗，调整药物剂量使INR达到2~3：
应定期调整抗凝剂用量，开始口服抗凝剂时，至少一 周应复查一次INR；情况稳定后，应每月复查一次
TEE筛查左房或左心耳内的血栓可代替
房颤患者复律前的常规抗凝治疗 TEE 若未发现血栓，可在复律前予 肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维 持，使APTT达到正常对照的1.5~2倍； 然后口服抗凝至少3~4周（INR 2~3）； TEE若发现血栓，应在复律前后进 行口服抗凝治疗至少3~4周（INR 2~3）
心房纤颤的处理策略
正常人群中，房颤的发生率约为0.4%，并随年
龄增长而增加 40岁以下人群中，房颤的发生率不到0.1%，而 80岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过 1.5%， 80岁以上男性中房颤的发生率超过 2.0% 非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生率 约为5%，是非房颤患者的2~7倍 瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生率 约为非房颤患者的17倍
房颤的分类
初发房颤（first-detected episode of AF） 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF）
永久性房颤（perwk.baidu.comanent AF）
孤立性房颤（lone AF）
心房纤颤的处理
对心房纤颤的处理主要包括对心律失常
应进行抗凝治疗
对房颤持续时间超过48小时或房颤持续时间不
明的患者，复律前后至少3~4周应进行抗凝治 疗

急性房颤伴有血流动力学不稳的症状或
体征，导致心绞痛、心肌梗塞、休克或 肺水肿的患者，无需进行复律前的抗凝 治疗，应立即进行复律
若无禁忌，可在复律同时使用肝 素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持， 使APTT达到正常对照的1.5~2倍；然后 口服抗凝至少3~4周（INR 2~3）；
下
欧美国家关于非瓣膜性AF抗血栓用药建议
危险分层 60岁以下 无高危因 可不用药或 素 阿斯匹林 325mg/d 60~74岁 阿斯匹林 325mg/d 75岁以上 华法令 （INR1.6~2.5）
华法令 有高危因 华法令 华法令 素 （INR2.0~3.0） （INR2.0~3.0） （INR2.0~3.0）
75岁以上的老年人，若无口服抗凝剂禁忌，
可口服抗凝剂作为血栓拴塞的一级预防 （INR 1.6~2.5）
房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征
60岁以下，无心脏病及血栓拴塞的危险
因素的患者，不应长期抗凝治疗预防中 风
复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征
不论使用哪种方法复律（药物或电复律），都
药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状
明显不能耐受的患者作为基础治疗
当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，
不应再使用该药物维持窦性心律
窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器者
不应给予药物治疗维持窦性心律
控制心室率
对于AF采取节律或室率控制历来有争议。近
年已有几个临床研究，如：RACE、PIAF、 AF-CHF、AFFIRM等实验比较了节律和室率 控制的远期目标，二者大致相同
药物治疗，但患者仍不能维持窦性心律， 短期内房颤复发者不应再次进行复律治 疗
维持窦性心律
维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动
过速诱发的心肌病。
Table 10. Typical Doses of Drugs Used to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation**
Anticoagulation and rate control
Antiarrhythmic Drug therapy
Electral cardioversion as needed
Continue anticoagulation As needed and therapy to Maintain sinus rhythm
房颤合并预激综合征
首选射频消融术
房颤合并预激综合征心室率快、血流动
力学不稳时，应立即电复律以预防室颤 房颤合并预激综合征无血流动力学障碍， ECG示宽QRS心动过速时，可静脉用普 鲁卡因胺或依布利特恢复窦性心律
禁止静脉用ß 阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓、
维拉帕米
心房纤颤的治疗策略
Recurrent Paroxysmal AF
伴有血流动力学障碍：如阵发性快室率
房颤伴有急性心肌梗塞、有症状的低血 压、心绞痛或心衰者，对药物治疗不敏 感时，应立即进行电复律
无血流动力学障碍，但症状明显不能耐
受者可进行复律治疗
药物复律或电复律的禁忌征
短期内可自然转复为窦性心律的房颤患
者不应进行电复律
复律后尽管进行了预防性的抗心律失常
复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征
房颤持续超过48小时，未TEE检查而进
行复律（此种情况下，可选择复律前后 抗凝治疗 ）
特殊情况下房颤的处理
房颤合并急性心肌梗塞
严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者
应进行电复律 可静脉用洋地黄或胺碘酮以减慢心室率 并改善左室功能 若患者无左心功能不全、支气管痉挛性 疾病或房室传导阻滞，可静脉用ß 阻滞剂 以减慢心室率 除非有禁忌，应使用肝素 禁止使用Ic类抗心律失常药
肺部疾病急性AF发作时，除原发疾病治疗外，
应作室率控制，最好用钙拮抗剂
预防血栓拴塞
血栓形成的危险因素及分层
高危：
有血栓拴塞史或TIA 高血压者SBP>160mmHg 心力衰竭 高龄：>75岁，尤其是女性 有瓣膜病或安置了人工瓣膜
中危：
糖尿病 冠心病 患者年龄在65~75岁 甲亢
低危：指无以上情况，且年龄在65岁以
Minimal or no symptoms
Disabling symptoms In AF Anticoagulation and rate control as needed
Anticoagulation and rate control as needed
No drugs for prevention of AF
AFFIRM试验（4060例），平均随访3.5年，结
果显示二者在总死亡率上无显著性差异；由此， AFFIRM试验结果认为：室率控制也是AF的 一线治疗
控制目标：静息状态----60~80次/分
中量活动后----90~115次/分
药物治疗
非药物治疗：房室结消融术+起搏治疗
Summary of Recommendations for Use of Pharmacological Agents to Control the Rate of Ventricular Response to Atrial Fibrillation
Antiarrhythmic Drug therapy
Reccurent PersistentAF
Permanent AF
Minimal or no symptoms
Disabling symtoms inAF
Anticoagulation and Rate control as needed
Anticoagulation and rate control as needed
AF的处理首先作室率控制，待病情稳定 后作进一步处理
AF伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快
心室率，应予DCC；如血流动力学稳定，可静 脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、依不 利特，使旁路不应期延长，室率减慢，同时也 可能复律；发作终止后可作旁路消融。 ß 受体 阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉帕米、 地尔硫卓）在AF伴房室旁路前传时不宜选用。
在直流电复律前选用抗心律失常药物有
诸多优点：
药物本身有复律效果 减慢心室律 药物能增加电转复的成功率 减少复律后AF复发
推荐用于复律的药物
依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁
效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因
已证实有效的药物：多非利特、氟卡胺、
胺、地高辛、索他洛尔
药物复律或电复律的绝对适应征
AF治疗策略的发展过程
早期，用洋地黄减慢AF患者的心室率是唯一的治疗；
若AF心室率不快，可不治疗 上世纪50年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁 转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大， 现已少用 60年代起，逐渐推广了直流电复律（DCC） 90年代起，强调了AF的抗凝治疗，又试探着消融、手 术和起搏治疗，企图根治AF
本身的治疗及预防血栓拴塞两方面。
患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，
治疗上有两种方法可供选择：恢复窦律、 维持窦律（节律控制）；或保留房颤、 控制心室率 （室率控制）
复律
复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有
优缺点，适用于不同的患者。如果采取了复律 治疗，必须要进行窦律的维持。在药物的选择 方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并 对能纠正的病因或诱因尽力治疗 通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证 据表明两者发生血栓拴塞的危险性存在差异。 药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作 持续时间不超过7天的房颤患者较为有效，对 持续性房颤效果较差。
下列情况建议作室率控制治疗
永久性AF患者
阵发性或持续性AF，心室率快，首先作
室率控制，必要时静脉用药 阵发性AF，抗心律失常药不能有效预防 复发eg. 试用>3种抗心律失常药，一年内 AF复发>3次
对下列情况建议首先作室率控制治疗
严重心衰伴发的AF
AF高龄患者 急性AF发作，除对原发疾病治疗外，对