住院病案首页需求整理

病案首页需求整理

一、概述

1、范围

病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。

病案首页从功能上讲包括了病案首页填写、ICD编码的校验、病案首页质控三个大模块，三个模块中又包含了许多个小的功能模块。

2、术语及定义

病案首页：是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRGS)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

病案首页质控范围：

（1）病案资料的完整性

（2）首页质控

（3）以首页信息为依据的人工延伸质控

病案首页质控标准：

（1）首页填写要求：准确、及时、完整、规范。

（2）质控标准文件：

●卫计委新病案首页填写说明（卫医政发[2011]84号）；

●住院病案首页数据填写质量规范（国卫办医发[2016]24号）；

●住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）

二、病案首页总体需求

从总的方面来说，病案首页模块应满足以下几个方面的要求：

（1）实现院内病案数据共享。

（2）在数据表示和加工上要符合国家标准或行业标准。

（3）提供统计功能。

（4）数据存储可靠，提供灾难备份。

（5）非授权用户不能查询病案，保证病案信息的安全性。

2.1病案首页设计目标

梳理PC端HIS系统的病案首页，基于当前的医院实际需求和未来的发展趋势，新的病案首页设计需要优化一下模块：

（1）病人基本信息要求与系统中的各个模块保持一致

病人的基本信息，是在门诊或住院已经进行过登记，在填写病案首页时，病人基本信息不需要二次登记，利用程序可以自动导入病人的基本信息。导入病人信息后，如果发现病人的信息有遗漏，医师在填写病案首页时补充登记即可。如果病人信息有错误，则医师提交后由信息登记人员统一进行修改，不允许医师自行修改病人信息。

（2）数据填写时要操作便利，将病案首页的信息分模块进行填写

病案首页的信息繁多而复杂，将病案首页的信息整理按信息类型分页填写，提高医师在填写病案首页时的便利性。虽然将病案首页内容分模块填写，但是在打印、调阅、预览等功能中还将按照国家标准进行打印。

（3）病人未出院时允许填写病案首页（待定）

病人在未出院时，允许医师填写病案首页。虽然允许医师在病人未出院时填写病案首页，但此时的填写内容并不完整，只能填写部分内容，如出院时间、出院诊断、费用信息等内容都无法填写，所以在病人在未出院时医师填写的病案首页应该保存到病案草稿箱中，在病人出院后，再将病案首页完善病人出院时的相关信息后进行提交。

（4）筛选出程序能够自动填写的信息，程序自动填写

在病案首页的信息中，除了病人基本信息外，还有住院信息、诊疗信息、费用信息等，其中部分已经存在于HIS系统之中，梳理出已经存在于HIS系统中的信息，系统可自动将已有信息填写到病案首页。

（5）数据质控时，能按照既定规则自动质控部分病案首页数据

病案首页质控是要根据国家卫计委公布的病案首页填写规范，由系统自动检查病案首页是否填写规范，并将填写错误的信息标记出来，方便病案填写人员修改，需要注意的是系统只是起到辅助质控，系统质控完成后还需要专业人员进行审核确定。

（6）部分诊断结果能与ICD编码自动匹配（待定）

系统能够自动将诊断结果与ICD编码匹配起来，减少医院原有编码人员的工作量，系统根据约定好的规则将诊断结果与ICD编码匹配后，允许编码人员修正系统匹配的结果。

（7）手术信息通过程序接口自动化化获取

病人进行手术后，通过系统之间的接口直接获取到手术登记系统的病人手术信息，系统将会自动将对应的病人信息填写到病案首页，程序自动填写后的数据操作员可以手动修正。

具体地讲，要求实现的病案管理系统实现以下功能要求：

（1）录入的病案首页内容必须符合国家卫计委最新颁发的标准，对于录入数据能自动查出错误并给予提示。

（2）提供数据报表录入功能，包括门诊日报和住院科室日报等。报表能根据需要按不同要求细分。

（3）具有生成动态报表、月报表、年报表等类型报表的能力，并能从这些报表中挖掘出有用的信息。

（4）支持多个用户同时录入、检索及汇总病案。

（5）合理的权限控制，不允许非授权用户对系统进行访问或修改。

2.2病案首页结构

病案首页主要包含了四个部分，分别是患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。除了主要信息外，还包含了医疗结构名称、住院号、病案号、单位负责人、填写负责人等相关信息。为了操作便利性，病案首页还将展示住院病人和出院病人的列表，以供医师选择自己的病人来填写病案首页。

2.2.1住院病案首页

国家卫健委规定的住院病案首页样式如下：

2.2.1中医住院病案首页

国家卫健委规定的中医住院病案首页样式如下：

三、病案业务流程图

如图所示为该医院病案业务流程图。它反映了患者的病案从生成、填写到审核、入库的整个过程。

四、病案首页功能需求

4.1数据信息录入

4.1.1患者信息填写

按照国家卫计委的相关文件，患者信息中包括了以下信息：

基本信息：

姓名、性别、出生日期、年龄（岁）、年龄（月）、国籍代码、新生儿出生体重（g）、新生儿入院体重（g）、出生地（省、市、县、）、籍贯（省、市）、