《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号

精确到10克。
（八）出生地：指患者出生 所在地点。
（九）籍 ：指患者祖居地或原籍。
（十）身份 号：除无身份 号或因其他特殊原因无
法采集者外，住院患者入院 要如 填写18位身份 号。
（十一） ：按照国家 准《个人基本信息分 与
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代 》（GB/T2261.4）要求填写，共13种 ：11.国
家公 、13. 技 人 、17. 、21.企 管
_（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：（11）康复费：
在“□”内填写相 阿拉伯数字。其他社会保 指生育保
、工 保 、 民工保 等。
（三）健康卡号：在已 一 放“中 人民共和国居
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民健康卡”的地区填写健康卡号 ，尚未 放“健康卡”的
地区填写“就医卡号”等患者
或 不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医 机构住院 治的
次数。
（五）病案号：指本医 机构 患者住院病案 置的
现住址
省（区、市）
市
县
电话
邮编
户口地址
省（区、市） 市
县
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间
年月日时
入院科别
病房
转科科别
出院时间
年 月 日 时 出院科别
病房
实际住院
天
门（急）诊诊断
疾病编码
出院诊断 主要诊断： 其他诊断：
1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
主治医师 实习医师
质控护士
住院医师 编码员
质控日期
年
月日
手术及 操作编
码
手术及 操作日期
手术 级别
手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
麻醉方式
麻醉医师
/ / / / / / / /
附件1
医疗机构
（组织机构代码：
）
医疗付费方式：□
住院病案首页
健康卡号：
第 次住院
病案号：
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期
年 月 日 年龄
国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄
月
新生儿出生体重
克
新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯
省（区、市） 市
民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
管理制度。根据 性和 易程度不同，手 分 四
，填写相 手
的阿拉伯数字：
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1.一 手 （代 1）：指 、技 度低的普通手 ；
低、 程
2.二 手 （代 程度一般、有一定技
2）：指有一定 度的手 ；
、 程复
3.三 手 （代 3）：指 、 度 大的手 ；
高、 程 复
4.四 手 （代 4）： 指 高、 程复 、 度大的重大手 。
（二十四）病理 断：指各种活 、 胞学 及尸
的 断，包括 中冰 的病理 果。病理号：填写病理
本 号。
（二十五） 物 敏：指患者在本次住院治 以及既
往就 程中，明确的 物 敏史，并填写引 敏反
的具体 物，如：青霉素。
（二十六）死亡患者尸 ：指 死亡患者的机体 行
剖 ，以明确死亡原因。非死亡患者 当在“□”内填写“-
（十三） 住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四） 口地址：指患者 籍登 所在地址，按
口所在地填写。
（十五）工作 位及地址：指患者在就 前的工作
位及地址。
（十六） 系人“关系”：指 系人与患者之 的关
系，参照《家庭关系代 》国家 准（GB/T4761）填
写：1.配偶，2.子，3.女，4. 子、 女或外 子、外
腔 手 ，如 胃腹腔 手 、
孔腹腔 手
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等。
2.愈合等 “其他”：指出院 切口未达到拆
，切口未拆 或无需拆 ，愈合情况尚未明确的状 。
（三十三）麻醉方式：指 患者 行手 、操作 使
用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，
填写相 的阿拉伯数字。主要包括：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫 困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
况。将“出院 断”与入院病情 行比 ，按照“出院
断”在患者入院 是否已具有，分 ：1.有；2. 床未确
定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院
断后填写相 的阿拉伯数字。
1.有： 本出院 断在入院 就已明确。例如，
患者因“乳腺癌”入院治 ，入院前已 靶、 吸 胞
学 明确 断 “乳腺癌”， 后 病理亦 断 乳腺
可 》登 的机构名称填
写。 机构代 目前按照WS218-2002 生机构（
）分 与代 准填写，代 由8位本体代 、 字
符和1位
成。
（二）医 付 方式分 ：1.城 工基本医 保
；2.城 居民基本医 保 ；3.新型 村合作医 ；
4. 困救助；5.商 医 保 ；6.全公 ；7.全自
；8.其他社会保 ；9.其他。 当根据患者付 方式
拉伯数字。 目中没有可填写内容的，填写“-”。如：
系人没有 ，在
填写“-”。
（四）疾病 ：
指患者所罹患疾病的 准 。目前按照全国 一的ICD
-10
行。
（五）病案首 背面中空白部分留 各省 生行政
部 合医院
增加具体 目。
二、部分项目填写说明
（一）“医 机构”指患者住院 所在的医 机构
名称，按照《医 机构
于窗口期或潜伏期，故入院 未能考 此 断或主 上未
能明确此 断。
4.无：在住院期 新 生的，入院 明确无 本
出院 断的 断条目。例如：患者出
期心肌梗
死。
（二十三） 、中毒的外部原因：指造成 的外
部原因及引起中毒的物 ，如：意外触 、房屋着火、公
路上汽 翻 、 服 。不可以 填写 、外
等。 当填写 、中毒的 准 。
理人 、24.工人、27. 民、31.学生、37. 役
人、51.自由 者、54.个体 者、70.无 人 、
80.退（离）休人 、90.其他。根据患者情况，填写
名称，如： 。
（十二）婚姻：指患者在住院 的婚姻状 。可分
：1.未婚；2.已婚；3. 偶；4.离婚；9.其他。 当
根据患者婚姻状 在“□”内填写相 阿拉伯数字。
2个月又15天。
天数，如“
1
5 月”代表患
3
0
（七）
从出生到28天 新生儿期。出生日 第0天。 病
当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿 当填
写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体
重指患儿出生后第一小 内第一次称得的重量，要求精确
到10克；新生儿入院体重指患儿入院 称得的重量，要求
切口 /丙
无菌切口/切口化
/其他
无菌切口/出院 切口愈合情况不确
定
/甲
沾染切口/切口愈合良好
/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
切口 /丙
沾染切口/切口化
/其他
沾染切口/出院 切口愈合情况不确
定
/甲
感染切口/切口愈合良好
/乙
感染切口/切口欠佳
切口 /丙
感染切口/切口化
/其他
感染切口/出院 切口愈合情况不确
定
1.0 切口：指 人体自然腔道 行的手 以及 皮
→” 接表示。
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（十九） 住院天数：入院日与出院日只 算一
天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，
住院天数 3天。
（二十） （急） 断：指患者在住院前，
由 （急） 接 医 在住院 上填写的 （急）
断。
（二十一）出院 断：指患者出院 ， 床医 根据
患者所做的各
、治 、 以及 急 断、手
制。三 医
指住院医 、主治医 和具有副主任医 以上 技
任 格的医 。在三 医院中，病案首 中“科
主任” 名可以由病区 医 代 ，其他 的医
院必 由科主任 自 名，如有特殊情况，可以指定主管
病区的 医 代 。
2. 任 士：指在已开展 任制 理的科室，
本患者整体 理的 任 士。
3.
：指 病案 目的分 人 。
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
住院费用（元）：总费用_
情况、病理 断等 合分析得出的最 断。
1.主要 断：指患者出院 程中 身体健康危害最
大，花 医 源最多，住院 最 的疾病 断。外
科的主要 断指患者住院接受手 行治 的疾病；
科的主要 断指 科的主要并 症或伴随疾病。
2.其他 断：除主要 断及医院感染名称（ 断）外
的其他 断，包括并 症和合并症。
（二十二）入院病情：指 患者入院 病情 估情
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：
（抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
疾病编码
入院 病情
出院诊断
其他诊断：
疾病编码
入院 病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断：
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □
疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求 （一）凡本次修 的病案首 与前一版病案首 相同
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的 目，未就 目填写内容 行 明的，仍按照《 生
部关于修 下 住院病案首 的通知》（ 医 〔2001
〕286号） 行。
（二） 名部分可由相 医 、 士、
手写
名或使用可靠的 子 名。
（三）凡 目中有“□”的， 当在“□”内填写适当阿
（三十一）手 及操作名称：
指手 及非手 操作（包括 断及治 性操作，如介入操
作）名称。表格中第一行 当填写本次住院的主要手 和
操作名称。
（三十二）切口愈合等 ，按以下要求填写：
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0 切口
有手 ，但体表无切口或腔 手 切 口
/甲
无菌切口/切口愈合良好
/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
4. 控医 ：指 病案 末 量 行 的医
。
5. 控 士：指 病案 末 量 行 的
士。
6. 控日期：由 控医 填写。
（二十九）手 及操作 ：
目前按照全国 一的ICD-9-CM-3
行。表格中第一
行 当填写本次住院的主要手 和操作 。
Байду номын сангаас
（三十）手
：指按照《医 技 床 用管
理 法》（ 医政 〔2009〕18号）要求，建立手 分
女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹
，8/9.其他。根据 系人与患者 关系情况填写，
如： 子。 于非家庭关系人 ， 一使用“其他”，并
可附加 明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治 的来源，
由本院急 、
后入院，或 由其他医 机构
治后 入院，或其他途径入院。
（十八） 科科 ：如果超 一次以上的 科，用“
唯一性 。原 上，同一患者在同一医 机构多次住院
当使用同一病案号。
（六）年 ：指患者的 足年 ， 患者出生后按照
日 算的 法年 。年 1周 的，以 足年 的
相 整数填写；年 不足1周 的，按照 足年 的月
填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 足月 ，
分数部分分母 30，分子 不足1个月的
2 儿 足年
”。
（二十七）血型：指在本次住院期 行血型 明
确，或既往病 料能 明确的患者血型。根据患者
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情况填写相 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB
；5.不 ；6.未 。如果患者无既往血型 料，本次住
院也未 行血型 ， 按照“6.未 ”填写。“Rh”根据
患者血型
果填写。
（二十八） 名。
1.医 名要能体 三 医
1.医嘱离院（代 1）：指患者本次治 束后，
按照医嘱要求出院，回到住地 一步康复等情况。
2.医嘱 院（代 2）：指医 机构根据 需
癌。
2. 床未确定： 本出院 断在入院 床未确
定，或入院
断 可疑 断。例如：患者因“乳腺
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性 瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 物”入院治 ，因
确少病理 果， 物性 未确定，出院 有病理 断明
确 乳腺癌或乳腺 瘤。
3.情况不明：
本出院 断在入院 情况不明。例如：乙型病毒性肝
炎的窗口期、社区 得性肺炎的潜伏期，因患者入院