三级综合医院评审标准年

三级综合医院评审标准(年版)

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三级综合医院评审标准（2011年版）

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性

Public welfare in the hospital, PWH

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准与要点评价要素与方法

PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

PWH.1.1.1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“C”级】

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。

1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。

2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。

3）护士占卫生技术人员总数≥50%。

2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。

3.无院中院。

【达到“B”级】

除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：

1.临床科室主任具有正高职称＞90%。

2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。

3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。）

4.保持适宜的床位使用率84%～93%。

5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。

【达到“A”级】

除达到A级的标准外，还应有：

自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。

PWH1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

PWH.1.2.1

主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】

1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。

3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。

4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。

5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【达到“B”级】

除达到C级的标准外，还应:

重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。

【达到“A”级】

除达到B级的标准外，还应:

1. 重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%，符合危重评估标准的患

者≥60%。

2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。

PWH.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。

PWH.1.3.1

保持适宜规模、临床诊室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【达到“C”级】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少正式执业五年以上。

2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。

3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。【达到“B”级】

除达到C级的标准外，还应:

1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自定）。

2.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。

3.冠名省级的各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一性。【达到“A”级】

除达到B级的标准外，还应:

1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。

2.冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。

PWH.1.3.2

重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】

1．保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。

2．各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。

【达到“B”级】

除达到“C”级的标准外，还应：

1．提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。

2．重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。3．为省级临床质控中心单位。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外，还应：

1．在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。

2．为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。

PWH.1.4医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。。

PWH．1.4.1

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【达到“C”级】

1．医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三级医院标准。

2．医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学料、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。