EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定3种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压
• 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 • 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
➢ 心理
• 创伤后应激综合症(PTSD) • 焦虑与抑郁
IPAD
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估 2 提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也
心动过缓和低血压4
且对内脏痛无4、确而切诺疗扬效对心率、血压几乎无影响6
4、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,4
5、对内脏痛无治疗效果
1. 米勒麻醉学. 2. Respiratory arrest after epidural sufentanil. Anaesthesia. 2007. 42(6):665–6663.
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 利。
➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
Байду номын сангаас
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
诺扬与艾贝宁的联用
➢诺扬与艾贝宁的配伍用法如下： • 2支右美托咪定(400μg)加46mL生理盐水配成
50mL，浓度为8μg/mL，0.4 μg/kg/h微量泵持 续静脉输注 • 配伍使用 10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐 水配成50mL，浓度为0.2mg /mL，10μg/kg/h 微量泵持续静脉输注，持续使用48小时
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
舒芬太尼vs布托啡诺
• 舒芬太尼的主要问题： • 差异化优势：
1、易产生呛咳1
1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管5
2、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可 2、更低的呼吸抑制
能导致呼吸抑制和呼吸骤停2
3、更低的恶心、呕吐发生率(约为舒芬太
3、舒芬对循环舒影芬响大太，尼易呼造吸成抑心律制不、齐恶3、心呕吐尼的等1不/3良)3 反应较多，
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静 之后的落差常给医生误导。
（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会 一过性低至100）
• 调节脑血容量，从而 降低代谢
• 降低大脑氧耗
• 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
➢ 唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机
➢ 适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力
➢ 拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
针对昏迷的病人 ➢ 辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
➢ 指南推1荐.“治疗清谵妄醒一镇线用静药—”—缩降短谵低妄氧持续耗时间 2. 预防谵妄的发生
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
10-Oct-20 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
Richard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489-499
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
➢ HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵
注速率为10 μg/kg/h-20 μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患 者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)
≥2
静
具
RASS
体
-2 to +1
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
实
施 流
急性躁动过后， 停用丙泊酚
程
持续输注右美可达28天
图
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45%
--降低大脑氧代谢
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
？
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II
• 使用右美托咪定作为单一用药
– 事实: 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平
• 镇静目标不恰当
– 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静
• 错误的药代动力学期望
– 事实 需要45~60min达到稳定的血浆浓度
疼痛对重症患者的危害
10-Oct-20
30
艾贝宁的配置方法
46ml
+ = 2
生
支
理
盐
水
维持量： 0.5g·kg-1·h-1 50kg × 0.5 g·kg-1·h-1 25 g/h÷8g/ml 3.1ml/h
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
(8g/ml)
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
早期目标导向型镇静, 理论基础
早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
患者机械通气
早
期
镇静评估
目
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
标
导
持续镇静
镇痛完善
向
型
输注右美托咪定：
RASS
镇
0.5μg/kg/hr
•我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
EGDS早期目标导向型镇静 策略及诺扬与其余镇痛药对
比区别
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛
• 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美）
• 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合;
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
10-Oct-20
Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
26
右美治疗睡眠障碍
➢ DEX独特的“清醒镇静” ➢ 类似于自然睡眠的非快速动眼相
3. Effects of propofol and sufentanil on the electrocardiogram of dogs premedicated with acepromazine. RPCV (2008) 103 (565-566) 73-77. 4. Rapid Administration of a Narcotic and Neuromuscular Blocker: A Hemodynamic Comparison of Fentanyl, Sufentanil, Pancuronium, and Vecuronium. ANESTH ANALG. 1988:6739-47. 3. Comparison of butorphanol and fentanyl for balanced anaesthesia in patients undergoing laparoscopic surgeries under general anaesthesia: a prospective, randomized, double-blind study. J Clin Sci Res 2013;2:8-15. 4. Alfentanil Causes Less Postoperative Nausea and Vomiting than Equipotent Doses of Fentanyl or Sufentanil in Outpatients. Anesthesiology: 1999. 91(6): 1666 5. Comparative Evaluation of Ketamine-Propofol, Fentanyl-Propofol and Butorphanol-Propofol on Haemodynamics and Laryngeal Mask Airway Insertion Conditions. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Jan-Mar; 27(1): 74–78. 6. Comparison of postoperative analgesia with epidural butorphanol/bupivacaine versus fentanyl/bupivacaine following pediatric urological procedures. J Opioid Manag. 2010 Nov-Dec;6(6):401-7.
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压
• 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 • 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
➢ 心理
• 创伤后应激综合症(PTSD) • 焦虑与抑郁
IPAD
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估 2 提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也
心动过缓和低血压4
且对内脏痛无4、确而切诺疗扬效对心率、血压几乎无影响6
4、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,4
5、对内脏痛无治疗效果
1. 米勒麻醉学. 2. Respiratory arrest after epidural sufentanil. Anaesthesia. 2007. 42(6):665–6663.
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 利。
➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
Байду номын сангаас
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
诺扬与艾贝宁的联用
➢诺扬与艾贝宁的配伍用法如下： • 2支右美托咪定(400μg)加46mL生理盐水配成
50mL，浓度为8μg/mL，0.4 μg/kg/h微量泵持 续静脉输注 • 配伍使用 10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐 水配成50mL，浓度为0.2mg /mL，10μg/kg/h 微量泵持续静脉输注，持续使用48小时
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
舒芬太尼vs布托啡诺
• 舒芬太尼的主要问题： • 差异化优势：
1、易产生呛咳1
1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管5
2、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可 2、更低的呼吸抑制
能导致呼吸抑制和呼吸骤停2
3、更低的恶心、呕吐发生率(约为舒芬太
3、舒芬对循环舒影芬响大太，尼易呼造吸成抑心律制不、齐恶3、心呕吐尼的等1不/3良)3 反应较多，
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静 之后的落差常给医生误导。
（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会 一过性低至100）
• 调节脑血容量，从而 降低代谢
• 降低大脑氧耗
• 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
➢ 唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机
➢ 适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力
➢ 拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
针对昏迷的病人 ➢ 辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
➢ 指南推1荐.“治疗清谵妄醒一镇线用静药—”—缩降短谵低妄氧持续耗时间 2. 预防谵妄的发生
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
10-Oct-20 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
Richard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489-499
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
➢ HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵
注速率为10 μg/kg/h-20 μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患 者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)
≥2
静
具
RASS
体
-2 to +1
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
实
施 流
急性躁动过后， 停用丙泊酚
程
持续输注右美可达28天
图
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45%
--降低大脑氧代谢
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
？
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II
• 使用右美托咪定作为单一用药
– 事实: 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平
• 镇静目标不恰当
– 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静
• 错误的药代动力学期望
– 事实 需要45~60min达到稳定的血浆浓度
疼痛对重症患者的危害
10-Oct-20
30
艾贝宁的配置方法
46ml
+ = 2
生
支
理
盐
水
维持量： 0.5g·kg-1·h-1 50kg × 0.5 g·kg-1·h-1 25 g/h÷8g/ml 3.1ml/h
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
(8g/ml)
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
早期目标导向型镇静, 理论基础
早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
患者机械通气
早
期
镇静评估
目
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
标
导
持续镇静
镇痛完善
向
型
输注右美托咪定：
RASS
镇
0.5μg/kg/hr
•我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
EGDS早期目标导向型镇静 策略及诺扬与其余镇痛药对
比区别
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛
• 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美）
• 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合;
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
10-Oct-20
Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
26
右美治疗睡眠障碍
➢ DEX独特的“清醒镇静” ➢ 类似于自然睡眠的非快速动眼相
3. Effects of propofol and sufentanil on the electrocardiogram of dogs premedicated with acepromazine. RPCV (2008) 103 (565-566) 73-77. 4. Rapid Administration of a Narcotic and Neuromuscular Blocker: A Hemodynamic Comparison of Fentanyl, Sufentanil, Pancuronium, and Vecuronium. ANESTH ANALG. 1988:6739-47. 3. Comparison of butorphanol and fentanyl for balanced anaesthesia in patients undergoing laparoscopic surgeries under general anaesthesia: a prospective, randomized, double-blind study. J Clin Sci Res 2013;2:8-15. 4. Alfentanil Causes Less Postoperative Nausea and Vomiting than Equipotent Doses of Fentanyl or Sufentanil in Outpatients. Anesthesiology: 1999. 91(6): 1666 5. Comparative Evaluation of Ketamine-Propofol, Fentanyl-Propofol and Butorphanol-Propofol on Haemodynamics and Laryngeal Mask Airway Insertion Conditions. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Jan-Mar; 27(1): 74–78. 6. Comparison of postoperative analgesia with epidural butorphanol/bupivacaine versus fentanyl/bupivacaine following pediatric urological procedures. J Opioid Manag. 2010 Nov-Dec;6(6):401-7.