复发转移性乳腺癌一线治疗的最佳策略-王晓稼9月21日
复发或转移性乳腺癌治疗策略approve
复发或转移性乳腺癌化疗药物选择原那么(一)
▪ 辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以 选择CMF 或CAF方案
▪ 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选 AT方案
▪ 如CMF辅助治疗失败的患者；
▪ 局部辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临 床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案
如CMF辅助治疗失败HER-2阴性乳腺癌
▪ 复发转移患者中应用时机不多，因目前蒽环类和 紫杉类已经广泛用于辅助或新辅助治疗
蒽环类成为辅助治疗根本药物后， 复发或转移性乳腺癌的一线治疗？
Single D for A-pretreated
TTP
OS
Albain KS, et al. J Clin Oncol 2021; 28(24): 3950-7.
HER2 阴性 化疗
主要内容
▪ 概述
▪ 复发或转移性乳腺癌治疗
• 治疗策略 • 化学治疗 • 内分泌治疗 • 靶向治疗
▪ 总结Biblioteka 化疗适应征▪ 无病间隔期较短 ▪ 存在广泛转移, 特别是内脏转移〔肝, 肺〕 ▪ 疾病进展迅速 ▪ 内分泌治疗无效
NCCN指南复发或转移性乳腺癌首选化疗方案
▪ 首选单药
主要内容
▪ 概述
▪ 复发或转移性乳腺癌治疗
• 治疗策略 • 化学治疗 • 内分泌治疗 • 靶向治疗
▪ 总结
复发或转移性乳腺癌治疗策略
内分泌治疗 化疗
复发或转移性乳腺癌治疗策略
复发或转移性乳腺癌
ER和或PR 阳性 内分泌治疗
ER和或PR阴性 化疗
内分泌治疗失败
HER2阳性 化疗+曲妥珠单抗
【大咖面对面】HopeRugo教授王晓稼教授：精准选择人群，让乳腺癌免疫治疗更高效、更安全
【大咖面对面】HopeRugo教授王晓稼教授：精准选择人群，让乳腺癌免疫治疗更高效、更安全整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯Hope Rugo教授就职于美国加州大学旧金山分校肿瘤中心，她是著名的乳腺癌专家，参与多项重量级的乳腺癌临床研究，为推动乳腺癌治疗发展做出了卓越贡献。
近日，Rugo教授接受中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）王晓稼教授的邀请，访问浙江省肿瘤医院并现场畅谈了自己对乳腺癌免疫治疗的认识，王晓稼教授充分认同Hope Rugo教授的看法，二位专家一致认为乳腺癌免疫治疗有极大提升空间，需要更多努力与探索。
Hope RugoM.D.医学教授Professor of Medicine乳腺肿瘤学和临床试验教育主任Director, Breast Oncology and Clinical Trials Education美国加利福尼亚大学旧金山分校海伦迪拉勒家族综合癌症中心University of California San Francisco Helen Diller Family Comprehensive Cancer CenterSan Fransisco, CA王晓稼教授、主任医师、博士生导师、博士中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）院长助理、乳腺肿瘤内科主任国家卫健委合理用药专家组成员兼乳腺癌实践基地主任国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员浙江省肿瘤诊治质控中心副主任CSCO乳腺癌专家委员会常委中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员、乳腺癌专业委员会候任主任委员浙江省省免疫学会副理事长浙江省转化医学学会副理事长兼精准医学分会会长等王晓稼教授：您如何看待晚期乳腺癌的免疫治疗？Rugo教授：我个人认为，目前处于乳腺癌免疫治疗新时代，出现了一些让人震惊的研究结果，因为既往研究显示，免疫治疗在乳腺癌治疗中的应用价值十分有限。
随着对乳腺癌亚型和宿主免疫系统影响理解的深入，现在我们有理由相信，免疫治疗对部分乳腺癌亚型具有治疗价值。
HER2阳性复发转移乳腺癌治疗
HER2阳性复发转移乳腺癌治疗(1)医师应充分告知所有HER2阳性复发转移乳腺癌患者，及时接受HER2靶向治疗的获益及必要性。
(2)尽管曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性复发转移乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，联合化疗效果更好。
(3)蒽环类化疗药物治疗失败的HER2阳性复发转移乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为一线方案。
曲妥珠单抗联合紫杉醇加卡铂，比曲妥珠单抗联合紫杉醇疗效更好；曲妥珠单抗联合多西他赛加卡培他滨(HTX)，比曲妥珠单抗联合多西他赛疗效更好。
(4)紫杉类化疗药物治疗失败的HER2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗也可以联合长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。
(5)在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗进一步延长患者生存。
美国NCCN指南推荐帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合紫杉类药物是一线首选方案。
但目前帕妥珠单抗尚未在国内批准上市，国内目前HER2阳性转移性乳腺癌一线首选仍是曲妥珠单抗联合紫杉类(HT)为主的化疗，可在此基础上联合卡培他滨(HTX)。
(6)HER2阳性、雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)阳性的复发转移乳腺癌，优先考虑曲妥珠单抗联合化疗；部分不适合化疗或进展缓慢的患者如果考虑联合内分泌治疗，可在HER2靶向治疗的基础上联合芳香化酶抑制剂治疗。
对于HER2靶向治疗联合化疗达到疾病稳定的患者，化疗停止后，可考虑使用HER2靶向治疗联合芳香化酶抑制剂维持治疗。
(7)患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，有效化疗应持续至少6～8周期，同时取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。
化疗停止后，可考虑曲妥珠单抗维持治疗。
如患者获得完全缓解，HER2靶向治疗持续时间应权衡治疗毒性、经济负担等情况，也可以在病情完全缓解后数年，部分患者暂停抗HER2治疗，病情再度进展后可恢复使用以前曾使用获益的抗HER2药物治疗。
(8)HER2阳性晚期乳腺癌治疗过程中出现脑转移，如果颅外病灶未进展，经有效的局部治疗后，可考虑继续使用原靶向治疗方案。
复发转移乳腺癌药物治疗基本原则和新策略
同做 好 标 本 取 材 的 质 量 问 题 。另 外 ， 临 床 检 验 科 室 应 该 注重 与 医生 之 间 信 息 的双 向交 通 ， 齐抓共 管 ， 发 现 问题 及 时反 馈 ， 将 有
可能影响检验结果 的因素遏止在萌芽 中 ， 从 而 保 障检 验 结 果 的
［ １ ７ ］张 丽 ． 应警惕药物对临床检验结果 的影响Ｉ － ｊ ］ ． 中 国药 业 ，
２ ０ ０ ７ ， ｌ ６ （ ３ ） ： ４ ４ － ４ ５ ．
－ Ｉ ５ ］ 佘玉群 ． 溶血标本对 部 分生 化结 果 的影 响 ［ Ｊ ］ ． 实 用 医 技
杂志， ２ ０ ０ ８ ， １ ０ （ １ ５ ） ： ３ ８ ７ ７ － ３ ８ ７ ８ ．
［ ４ ］ 靳 敏． 溶血对 临床 生 化检 验 影 响 的探 讨 Ｅ Ｊ ］ ． 广 西 医学 ，
２ ０ ０ ２ ， ２ ４ （ ９ ）： １ ３ ６ ３ — １ ３ ６ ４ ．
， １ １ ６ ］ 闫丽 杰 ． 临床血液 标本 的准备 对检 验结果 的影 响［ Ｊ ］ ． 中
外健康文摘 ， ２ ０ ０ ８ ， ５ （ ６ ） ： １ ９ ２ 一 ｌ ９ ３ ．
长可能给生化结果 造成的影 响 ， 一旦 出现上 述情 况 ， 应 该 与 临
床科 室 及 时 沟 通 。生 化 检 验 结 果 最 终 目的 是 服 务 于 临 床 。 临
床检验科室应该 和临床医学 各个学 科 相互配合 ， 及时沟 通 ， 共
， １ １ ｏ ］ 马双 双 ， 王红艳 ， 杨俊． 提 高 生 化 检 验 质 量 的 方 法 和 策 略 ［ Ｊ ］ ． 临 床误 诊 误 治 ， ２ ０ ０ ６ ， １ ９ （ ¨） ： ７ ９ ８ Ｏ ． ［ １ １ ］ 陈忠 余 ， 陈文祥． 临床生化检验结果准 确性相关 问题［ Ｊ ］ ．
2017年St.Gallen国际乳腺癌会议内外科热点问题解读
2017年St.Gallen国际乳腺癌会议内外科热点问题解读郑亚兵;俞洋;王晓稼【摘要】两年一度的St.Gallen国际乳腺癌会议与专家共识是对过去2年来乳腺癌领域所出现的新的治疗证据的盘点和总结.第15届St.Gallen国际乳腺癌会议就早期乳腺癌新辅助化疗、辅助化疗、辅助内分泌治疗、辅助靶向治疗的“加减法”进行了充分的讨论与表决,外科领域就保乳手术、前哨淋巴结活检术的适应证和禁忌证等问题以及新辅助化疗后的保乳术和前哨淋巴结活检进行了重点讨论;会议注重“对患者利益最大化,损害最小化”的原则,使乳腺癌综合治疗更加“精准”和“个体化”.本文对内外科的热点问题作一解读.【期刊名称】《健康研究》【年(卷),期】2017(037)004【总页数】5页(P361-365)【关键词】乳腺肿瘤;治疗;共识;解读【作者】郑亚兵;俞洋;王晓稼【作者单位】浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022;浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022;浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022【正文语种】中文【中图分类】R737.92017年3月15—18日第15届St.Gallen国际乳腺癌会议在美丽的奥地利首都维也纳盛大召开。
今年大会的主题是在早期乳腺癌的治疗决策上如何做到根据临床病理特征和分子分型进行加法和减法的合理应用，从而最大程度避免治疗不足或治疗过度，实现“量体裁衣”的个体化治疗。
会议最后一天，来自全球53位乳腺癌专家组成员对200余个乳腺癌诊治领域的热点问题进行投票表决，并形成了专家共识。
本文将对内外科治疗部分的共识进行解读。
1.1 辅助内分泌治疗的“加法”与“减法” 对于绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者，加与不加卵巢功能抑制(Ovarian Function Suppression,OFS)一直存有争议。
两个关键性临床研究(SOFT[1]和TEXT[2])结果给出了答案：对于年轻的(<35岁)、淋巴结转移数目较多的(≥4枚以上)、化疗后仍保持绝经前状态的患者，建议加用OFS，至于是OFS联合三苯氧胺(TAM)还是联合芳香化酶抑制剂(AI)，TEXT研究的结果提示OFS联合AI比OFS联合TAM有更好的DFS获益。
吉西他滨联合多西他赛治疗复发转移性乳腺癌的疗效
研究中一般资料 件 处
理，数据应用定量或定性方式处理，如一般资料中性别应用
百分比数据与 ｘ２ 处理检验，年龄应用均数数据与 ｔ ２ 处理，Ｐ＜
０．０５代表数据具备统计学标准。
三、 结果
实验组疗效指标明显优于常规组，Ｐ＜０．０５。 如表 １。
两组患者均以 ２１ 天作为一个治疗周期，总共采用 ２ 个
周期进行治疗，基于患者的耐受表现可以适当延长周期，以
患者无法耐受或病情进展为止。
（ 三） 评价指标
对比疗效指标。
病灶有效控制并且肿瘤直径减少达到 ３０％ 则为显效；病
灶控制明显直径减少达到不到 ３０％ 且增大不到 ２０％ 则为有
效，其他均为无效。
有效控制，并为患者后续的康复提供支持。 从当前来看，蒽
环和紫衫类药物属于乳腺癌的常规治疗药物，但是不同药物
对于症状的控制效果并不相同。 对此，为了探究乳腺癌最佳
治疗方案，文章以对比方式探究复发转移性的乳腺癌患者接
受不同药物及其效果差异。 具体研究如下。
二、 资料与方法
（ 一） 一般资料
入选我院 ２０１９ 年 １ 月 ～ ２０２０ 年 ５ 月我院接受治疗的乳
３．５５） 岁，肝脏与肺部转移患者 １４ 例、９ 例，其他转移 ７ 例。
一般资料无显著差异，Ｐ＞０．０５。
（ 二） 方法
常规组单纯应用吉西他滨治疗，每次用药剂量 １０００ｍｇ ／
ｍ２ ，采用静脉途径用药，并在 １ｄ、８ｄ 时用药。
实验组结合应用多西他赛，每次用药 １００ｍｇ ／ ｍ２ ，采用静
脉注射途径用药，在 ２ｄ 用药。
五、 结语
综上所述，吉西他滨结合多西他赛可以有效用于复发转移
性乳腺癌患者，整体疗效明显，有利于患者短期预后，值得推广。
HER阳性复发转移乳腺癌诊疗策略(共48张PPT)
TD（N=107） 曲妥珠单抗（8→6mg/kg） 多西他赛（75→100mg/m2）
PTD（N=107） 帕妥珠单抗（840→420mg）
曲妥珠单抗（8→6mg/kg）
多西他赛（75→100mg/m2）
PT（N=107） 帕妥珠单抗（840→420mg）
曲妥珠单抗（8→6mg/kg）
PD（N=96） 帕妥珠单抗（840→420mg） 多西他赛（75→100mg/m2）
案获益的指标
L Gianni, et al. ASCO Abstract 505
WSG-ADAPT HER+/HR+ II期研究： 早期HER2+、HR+乳腺癌患者12周新辅助
TDM1±内分泌治疗获显著疗效
Harbeck N et al. ASCO Abstract 506.
MARIANNE 初步结果：
基于tpCR的PFS：所有治疗组联合的ITT人
群
HR阳性的ITT人群的tpCR和no tpCR的PFS Ariene Chan, et al. PFS：所有治疗组的ITT人群 MARIANNE ：研究设计原理 ASCO Abstract 505 HER-2的扩增与乳腺癌的复发与生存相关 ASCO Abstract 505 前者转氨酶升高、血小板减少发生率较高 ITT人群的TD vs PTD方案的PFS ASCO Abstract 505 T-DM1组健康相关生活质量维持时间更长 神经症、腹泻及秃头症较少； L Gianni, et al. HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER-2检测和结果判定 虽然如此，整个研究过程中未观察到有所差别（无相关数据表明） 曲妥珠单抗（8→6mg/kg） Paul Ellis, et al. WSG-ADAPT HER+/HR+ II期研究： 早期HER2+、HR+乳腺癌患者12周新辅助TDM1±内分泌治疗获显著疗效 HER-2扩增（>2个拷贝） L Gianni, et al.
晚期及复发乳腺癌解救性全身治疗临床指南
晚期及复发乳腺癌解救性全身治疗临床指南晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌,是不可治愈的疾病。
治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。
应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检,尤其是孤立性病灶,以明确诊断和重新评估肿瘤的ER、PR和HER-2状态。
局部治疗,如手术和放疗在初治为Ⅳ期乳腺癌中的价值还不明确。
只有当全身药物治疗取得很好的疗效时,才可考虑姑息性的局部治疗,以巩固全身治疗的效果。
1晚期乳腺癌内分泌治疗指南1.1适应证⑴E R 和( 或) PR阳性的复发或转移性乳腺癌。
⑵转移灶仅局限于骨或软组织。
⑶无症状的内脏转移。
⑷复发距手术时间较长,一般>2年。
⑸原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者,但是如果是受体不明或受体为阴性的患者,只要其临床病程发展缓慢,也可以试用内分泌治疗。
1.2治疗前谈话⑴复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期及生存期、提高生活质量为目的,而非治愈性。
因此,应优先选择毒性尽可能小的治疗方案。
只要情况允许,毒性较小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。
⑵内分泌治疗的不良反应。
1.3内分泌药物⑴绝经后患者的内分泌治疗包括:芳香化酶抑制剂包括非甾体类(阿那曲唑和来曲唑)和甾体类(依西美坦)、雌激素受体调变剂(他莫昔芬和托瑞米芬)、雌激素受体下调剂(氟维司群)、孕酮类药物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)、大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)。
⑵绝经前患者的内分泌治疗包括:他莫昔芬、LHRH类似物(戈舍瑞林和luprolide)、外科手术去势、孕酮类药物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)和大剂量雌激素(乙炔基雌二醇)。
1.4内分泌一线治疗的选择和注意事项⑴没有接受过抗雌激素治疗或无复发时间较长的绝经后复发患者,他莫昔芬、芳香化酶抑制剂或氟维司群都是合理的选择。
⑵他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选芳香化酶抑制剂或氟维司群。
⑶既往接受过抗雌激素治疗并且距抗雌激素治疗1年内复发转移的绝经后患者,芳香化酶抑制剂是首选的一线治疗。
2021BOCBOA大家说丨王晓稼教授：乳腺癌脑转移诊疗模式新思考
2021BOCBOA大家说丨王晓稼教授：乳腺癌脑转移诊疗模式新思考为了让我国临床肿瘤学工作者能够更快、更方便地分享国际一流科研成果。
2021年7月2日至3日，“2021年中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOC）暨Best of ASCO 2021 China”，简称BOA/BOC 大会，于中国成都成功举办。
2021年BOA/BOC会议内容，围绕解读、点评既往ASCO年会精华，中国临床肿瘤年度进展报告等。
让中国卓越的研究成果进一步在BOC的舞台上交流分享，充分融合“请进来”与“走出去”的学术成果，让学术之光在CSCO的舞台闪耀绽放。
在乳腺癌总人群中，HR+乳腺癌的发病率较高，内分泌治疗可以说是HR+乳腺癌的有效治疗手段，然而内分泌治疗耐药后患者该何去何从，以及脑转移作为导致乳腺癌患者重要的死亡原因，如何选择有效的治疗方案都是临床学者关注的热点话题。
此次大会上，【ONCO 前沿】有幸邀请到中国科学院大学附属肿瘤医院王晓稼教授为我们解开上述困惑。
专家简介王晓稼教授乳腺内科主任、主任医师、博士生导师中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)院长助理国家重点研发计划创新合作重点专项首席专家浙江省肿瘤智能诊断和分子技术研究中心副主任中国临床肿瘤学会(CSCO) 乳腺癌专家委员会副主任委员中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委医学伦理委员会常委浙江省乳腺癌质控专家委员会主任委员浙江省医学会肿瘤内科分会主任委员疼痛分会副主委浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员肿瘤内科专委会前任主委,浙江省免疫学会副理事长(肿瘤免疫与生物治疗专业委员会前任主委)浙江省转化医学学会副会长兼精准医学分会会长等HR+/HER2-乳腺癌内分泌耐药后该何去何从目前，乳腺癌已超越肺癌成为世界第一大癌，据世界卫生组织（WHO）国际癌症研究署（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，2020年全球乳腺癌新增人数达226万，其中19%的病例在中国[1]。
转移性乳腺癌的治疗(1)
实用文档
靶标
DNA PARP1 EGFR
c-kit Src mTOR
TNBC的靶向治疗
原理
治疗
DNA 畸变(BRCA1 突变) 和其 后的DNA修复通路障碍
BRCA1 功能障碍
使用可导致DNA断裂的 化疗药物，如铂类、拓 扑异构酶I和II抑制剂
PARP 抑制剂
过表达 (50%-70%) 过表达(31%) 过表达
不推荐内分泌治疗和化疗同时使用 对于激素受体、HER2均阳性者疗
实用文档
绝经前患者
未接受他莫昔芬辅助治疗，或他莫昔芬停药超过 12个月：首选他莫昔芬+卵巢去势（药物或手术 ）
卵巢去势后：选择第三代芳香化酶抑制剂（AI）
实用文档
绝经后患者（1）
既往未曾接受AI辅助治疗或AI停药超过12个月：首选AI
– pT1、pT2、pT3同时pN0或pN1mi(腋窝淋巴结转移灶≤
2mm)的患者：
• 肿瘤≤0.5 cm或微浸润，其中对pN0者不考虑化疗，对pN1mi者考虑化疗 • 肿瘤0.6~1.0 cm，考虑化疗(1类证据)
• 肿瘤>1 cm，应行辅助化疗(1类证据) – 淋巴结阳性(指同侧腋窝淋巴结有1个或多个> 2 mm的转移
赫赛汀与多个化疗药物联合具有增效作用 它能提高缓解率，延长TTP, 提高总生存
赫赛汀加化疗是标准的一线治疗
实用文档
赫赛汀® 治疗HER2阳性转移性乳腺癌推荐方案
赫赛汀®
联合 紫杉醇（每周）
ORR:83%
联合 多西他赛
ORR:73%
联合 长春瑞滨
ORR:75%
联合 希罗达® ORR:53-62%
乳核内消液对乳腺癌手术后患者化疗疗效、不良反应及生存质量的影响——评《乳腺癌化疗王晓稼2017观点》
肿瘤防治研究2021年第48卷第2期 Cancer Res Prev Treat,2021,V ol.48,No.2·217·doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2021.02.0001·肿瘤资讯·乳核内消液对乳腺癌手术后患者化疗疗效、不良反应及生存质量的影响——评《乳腺癌化疗王晓稼2017观点》杜丽艳，国帅，宋爱林，马超，李小妹，宋小翠，曹晓静054000 邢台，邢台医专第一附属医院头颈乳腺科乳腺癌在我国女性恶性肿瘤中发病率位居首位，严重威胁了妇女身心健康。
目前，乳腺癌的发病机制尚未明了。
可能影响乳腺癌发生与发展的因素主要包括：遗传易感性、女性内源性激素不平衡、致癌基因以及多种外部环境因素等。
临床治疗乳腺癌的最佳方案则是尽快尽早手术，术后再辅助化疗形成综合治疗模式。
但化疗药物在杀灭癌细胞的同时也会杀灭部分正常细胞，为患者消化道、神经系统带来一些不良反应，降低了患者机体的免疫功能、生存质量以及依从性，影响预期疗效。
如果利用药物辅助恶性肿瘤术后放化疗，可有效减轻化疗过程中的不良反应，有效降低肿瘤的复发率与转移率。
《乳腺癌化疗王晓稼2017观点》由王晓稼主编，科技文献出版社于2017年5月出版。
本书的编写是以问题为导向，突出临床实践中的主要问题或需要解决的难点，帮助肿瘤内科医师深入理解乳腺癌分子分型指导下个体化治疗策略的精髓，如准确判断预后、充分遵循指南、理性决策诊治、合理选择方案、认真权衡利弊、兼顾患者意愿等。
全书共分为五章，是中国医学临床百家丛书系列之一。
书中针对我国乳腺癌的发病现状、诊疗情况与发展趋势，各级肿瘤专科医师应强化乳腺癌规范化诊疗行为，同时提高民众对乳腺癌的认知水平，尤其要对高危人群进行定期B超、钼靶等筛查，争取早期发现，从而改善乳腺癌诊断和治疗现状。
乳腺癌术后辅助治疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一，特别是当乳腺癌治疗进入分子分型时代，其一经确诊，通过基因分型检测，明确所属亚型，并选择针对性治疗方案（化疗、内分泌治疗、靶向治疗等），即可显著延长患者生存期、提高治愈率。
2020 CSCO—HR+晚期乳腺癌靶向合理选择
2020 CSCO—HR+晚期乳腺癌靶向合理选择精准诊治，携手共赢。
9月19日，第23届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会盛大开幕！本届会议由中国临床肿瘤学会（CSCO），北京市希思科临床肿瘤学研究基金会和国家癌症中心主办。
为配合全国疫情防控要求，2020年会以“CSCO年会学术周”形式，采取网络直播为主，线上线下结合的方式进行，于北京、上海、广州、哈尔滨、武汉设置会场，周末全天，工作日下午，分区分领域，精彩纷呈。
在9月21日下午由CSCO乳腺癌专家委员会主办的乳腺癌专场上，来自天津市肿瘤医院的郝春芳教授带来了“晚期乳腺癌内分泌治疗：新组合和新靶点”的主题演讲，以下带来演讲精彩内容。
HR+晚期乳腺癌靶向治疗新时代毋庸置疑，晚期乳腺癌内分泌治疗已经进入了靶向治疗新时代，随着越来越多靶向药物的问世，我们已经进入多靶点多组合的治疗阶段。
总体而言，晚期乳腺癌内分泌治疗选择包括单药内分泌治疗，双药治疗，如靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗、mTOR抑制剂联合内分泌治疗，以及多药组合，如靶向CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗和免疫治疗等。
此外，对于绝经前的患者，还可以同时联合卵巢功能抑制。
面对如此多的治疗选择，HR+晚期乳腺癌靶向治疗应该如何进行排兵布阵呢？郝教授针对这一问题发表了自己的看法，从以下三个方面展开分析：一线之争：靶向CDK4/6抑制剂联合是优选，内分泌单药治疗尚缺乏生物标记物识别从国内最新发布的CSCO乳腺癌临床诊疗指南来看，对于HR+晚期乳腺癌，靶向CDK4/6抑制剂联合治疗已经推荐作为一线、二线治疗的优选方案。
作出这一推荐的依据主要是基于CDK4/6抑制剂的系列研究。
以国内已经上市的CDK4/6抑制剂哌柏西利一线治疗研究PALOMA-2来看，哌柏西利联合内分泌治疗可以取得27.6个月的中位PFS，显著优于内分泌单药治疗14.5个月的PFS。
从国际指南而言，我们也可以看到相似的推荐。
吉西他滨在转移性乳腺癌中的一线治疗地位
吉西他滨在转移性乳腺癌中的一线治疗地位王碧芸【摘要】乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,也是癌症死亡的主要原因.一旦发生转移,其中位生存期仅2～3年,5年生存率约为15％～25％.对于发生转移的患者来说,治愈已无可能,延长生存期、提高生活质量是该人群的治疗目标.因此,寻找高效低毒的药物一直是临床工作者的努力方向.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2012(009)006【总页数】3页(P16-18)【关键词】转移性乳腺癌;一线化疗;吉西他滨【作者】王碧芸【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科,复旦大学上海医学院肿瘤学系【正文语种】中文【中图分类】R737.9乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的主要原因。
一旦发生转移，其中位生存期仅2～3年，5年生存率约为15%～25%。
对于发生转移的患者来说，治愈已无可能，延长生存期、提高生活质量是该人群的治疗目标。
因此，寻找高效低毒的药物一直是临床工作者的努力方向。
1 转移性乳腺癌的一般治疗情况转移性乳腺癌(metastatic breast cancer, MBC)的治疗具有高度复杂性和挑战性，其治疗决策应根据激素受体(hormone receptor, HR)和Her-2表达状态、化疗史、内脏转移状况、体力状态等多种因素制定。
对于占MBC大多数的Her-2阴性患者，有症状的内脏转移的HR阳性者和三阴性乳腺癌均应首选化疗；对于Her-2阳性患者，也应考虑在靶向治疗(曲妥珠单抗或拉帕替尼)的基础上进行化疗。
在目前的化疗选择中，含蒽环类和紫杉类方案对于未用过此二类药物的MBC患者而言，仍是最有效的化疗方案。
然而，随着含蒽环类方案在早期乳腺癌辅助治疗阶段成为标准并逐渐普及，大多数MBC患者在复发前已接受蒽环类药物化疗，而且蒽环类药物的心脏毒性也使其在蒽环类辅助治疗失败的MBC患者中的应用受到限制。
在这些患者中，含紫杉类方案的应用最为广泛，单药使用有效率为21%～49%，与其他药物联用可以进一步提高疗效，但同时也面临毒性增加的风险。
复发或转移性乳腺癌的治疗策略(final)
ER和或PR 阳性 内分泌治疗
ER和或PR阴性 化疗
内分泌治疗失败
HER2阳性 化疗+曲妥珠单抗
HER2 阴性 化疗
化疗+拉帕替尼
复发或转移性乳腺癌治疗
细胞毒药物化疗
内分泌治疗 生物靶向治疗 局部治疗 姑息治疗
复发或转移性乳腺癌化疗适应症
DFS较短 存在广泛转移, 特别是内脏转移（肝, 肺） 疾病迅速进展
Zielinski 2005
Gemcitabine + vinorelbine
Muñoz 2006
Epirubicin + taxane
Pacilio 2006
chemotherapy + targeted therapy
Avastin + paclitaxel
E2100 2005
Paclitaxel
注：健择®在中国批准的适应症为联合紫杉醇治疗复发或转移性乳腺癌
紫杉类各种治疗方案治疗转移性乳腺癌的RR
单药紫杉醇 Slamon et al. 2001 Jones et al. 2005 Melemed et al. 2007 E2100 2007 单药多西紫杉醇 Marty et al. 2005 Jones et al. 2005 O’Shaughnessy et al. 2002 多西紫杉醇＋希罗达 O’Shaughnessy et al. 2002 Chan et al. 2005 紫杉醇 + 健择 多西紫杉醇+ 健择 紫杉醇 + 赫赛汀 多西紫杉醇+ 赫赛汀 紫杉醇 + 贝伐 Melemed et al. 2007 Chan et al. 2005 Slamon et al. 2001 Marty et al. 2005 E2100 2007
王晓稼 现代肿瘤免疫治疗进展与困惑
28
基因工程修饰的T细胞过继免疫治疗
• CAR-T/TCR-T技术是从患者体内抽取淋巴细胞，然后用病毒转染一个基因（基因来源 于抗体的叫CAR，来源于TCR的叫TCR）进去，该基因编码一个针对特定肿瘤抗原的特 异性抗体的识别区， ，然后于体外经各种细胞因子或肿瘤特异性抗原活化扩增后再回 输至体内。
49
小结
• 免疫系统在控制肿瘤发展中起重要作用，免疫逃逸是肿
瘤 发生的重要机制之一
• 免疫治疗作为新兴治疗方式，是肿瘤治疗领域的热点和 发展方向， • 免疫检查点抑制剂是目前免疫治疗的主流并已取得一定 成果
• 多种免疫治疗方式以及与传统治疗的联合可能带来更佳
疗效
50
，7年生存期17%，生存曲线5年后进入平台期 • PD-1抗体Nivolumab ORR30~40%, 3年生存率38%，5 年生存期34%，生存曲线3年后进入平台期 • 两种单抗联合用药12周时出现11%-20%CR,1年生存率79 • 5,2年生存率64%
27
免疫检查点抑制剂治疗的挑战
• 如何寻找CTLA-4/PD-1疗效预测指标 • 如何设定免疫治疗疗效评价标准 • 如何确定肿瘤免疫治疗联合其他治疗的最优策略 • 如何实现个体化的肿瘤免疫治疗
将癌细胞RNA载入脂肪纳米颗粒中，并将这一融合物注入
患者体内，通过血液循环渗入免疫系统中，模拟病毒入侵 形式诱导肿瘤抗原的产生
23
免疫检查点抑制剂
• T细胞的抗肿瘤反应受到复杂的激活信号和抑制信号（”检查点”）的平衡调控。 这些信号受体是免疫治疗的重要潜在靶点。阻断抑制受体是目前的研究热点。 抑制受体——”免疫检查点”
持续的 增殖信号 细胞能量异常 逃避 生长抑制
逃避 免疫清除
1-乳腺癌CINV的预防-0321北京-王晓稼
标准剂量完成情况与疗效相关性
RFS
OS
New England Journal of Medicine 1976; 294: 405-410 New England Journal of Medicine 1995; 322: 901-966
中高致吐化疗引起的恶心呕吐至少持续3天
• 化疗是癌症治疗的重要手段 ，而化疗引起的恶心呕吐（ CINV ， Chemotherapy-induced nausea and vomiting ）是化疗过程中最常见也是对患者影响最大的不良反应之 一。据统计，如果没有止吐治疗，70%-80%接受化疗的患 者会出现CINV1 • CINV类型2
Hesketh 20092 Yeo 2009
3
62
第一周期（对照组）vs. 对于接受AC化疗方案的乳腺 阿瑞匹坦+ 5-HT3 5-HT3拮抗剂+ 第二周期（阿瑞匹坦 癌患者，在化疗第2周期加用 拮抗剂+地塞米松 地塞米松 组）：7% vs. 36% 阿瑞匹坦可改善止吐效果 三联方案 两联方案 两组无显著差异 与对照方案相比，阿瑞匹坦方 案减少挽救治疗，同时提高乳 腺癌AC化疗患者的生活质量 阿瑞匹坦联合方案显著提高乳 腺癌患者的QLQ-C30 QOL NV 亚评分 与对照方案相比，阿瑞匹坦方 案更有效预防乳腺癌AC化疗 后的CINY
年轻是发生CINV的独立风险因素
急性恶心
P<0.005 P<0.005 P<0.005
急性呕吐
患者比例（%）
P<0.05
P<0.05
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
P<0.005
迟发性恶心
迟发性呕吐
Hilarius DL, et al. Support Care Cancer. 2012; 20(1): 107-17.
乳腺癌术后治疗策略
通 往 天 堂 之 路 ？
中山大学肿瘤防治中心 管迅行
乳癌的转移并无固定的模式， 癌细胞可跳跃式直接进入血流， 即使早期乳癌也有发生全身扩 散的可能。故人们已认识到： 乳癌是一种全身性的疾病，需 要有目的，有计划的进行综合 治疗。
乳癌的综合治疗涉及多个 学科。如果对乳癌的综合 治疗了解不深，容易在治 疗选择上出现思路不清晰， 目的不明确，使用不规范 等情况。
我国在内分泌治疗上往往存在 不少迷茫和困惑，对术后，尤 其对复发/ 其对复发/转移的患者，或在 化疗时加用内分泌治疗，丧失 了个体化的原则；或不敢单独 使用内分泌治疗；或无计划， 无目的应用（如随意换药）。
术后辅助治疗服用TAM5年， 术后辅助治疗服用TAM5年， 可降低对侧乳癌发生率及死 亡率。使用序贯为手术亡率。使用序贯为手术-化 疗-放疗后服用TAM。 放疗后服用TAM。
乳癌术后辅助治疗及序贯形式
术后辅助化疗 术后辅助放疗 内分泌治疗
先化后放：是将预防远地转移 作为重点来考虑，其优点是能 确保化疗剂量，提高疗效。但 先化后放，因其术后放疗的延 期，有可能出现局部复发。
先放后化：是以局部控制 作为重点来考虑，这种安 排可能存在两种问题（ 排可能存在两种问题（1） 可能因术后化疗的延期进 行而增加远地转移的危险； （2）由于先放后化，可能 令化疗剂量难于保证，从 而降低疗效。
点评：例4为锁上LNM， 点评：例4为锁上LNM， 采用AT方案可谓积极，正 采用AT方案可谓积极，正 确。可惜未能根据实际及 时调整化疗方案。
内分泌治疗
内分泌治疗概况：乳癌内分泌治疗是 指通过减少或切断雌激素的来源，阻 指通过减少或切断雌激素的来源，阻 断雌激素对癌细胞的支持作用，从而 断雌激素对癌细胞的支持作用，从而 抑制癌细胞的生长。但内分泌治疗在 各国使用情况差异较大： 免 中 日 台 欧 疫 国 本 湾 美 治 疗 4 20 23 55 却 ， 占 % % % % 57 %
复发转移性乳腺癌一线治疗最佳策略-王晓稼9月21日
缓解或稳定
MBC全程管理治疗模式 +
一线治疗
维持治疗 延缓进展
PD
2-3线治疗
2-3线治疗
诊断
缓解或稳定
PD
2-3线治疗
晚期乳腺癌全程管理要点
树立“一线+维持”理念
把晚期乳腺癌当作“慢性病”对待；在治疗MBC时，不仅应考虑到一线治疗方案，还应该考虑到一 线治疗有效后的维持治疗
维持治疗理念是一个新生事物，医生和患者同时树立“一线+维持”的理念，逐步改变解救治疗只 需要4～6疗程就足够的传统观念
如何延长晚期乳腺癌 患者的生存期？
• 将乳腺癌作为“慢性病”进行长期治疗和管理 • 延长晚期乳腺癌生存，改善生活质量的关键在于提高一线治疗有效率，尽量延缓一线进展时
间
荟萃分析：延长一线化疗时间 可以延长晚期乳腺癌患者生存期
OS（总生存期） HR 0.91，p=0.046
PFS（无进展生存期） HR 0.64，p<0.001
30 Q2 %
Q3
Q4 长Q春5瑞滨Q比6 例Q下7降，Q从8 1Q5%9到100%%；吉Q西2 他Q滨3一直Q保4 持Q在5 2.Q5%6
Q7
Q8
Q9
20 %
S. Ve1rm0 a, et al. ESMO 2010 Abst 282. Annals of Oncology 2010; 21 (Suppl 8):
100
疾病控制率
平均疾病控制率
90
患者比例（%）
80
70
60
50
40
30
20
10
0
卡培他滨
（n=1174）
长春瑞滨 （n=366）
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12.3月
11.8月
NS
41.5%
未报道 1例
41.0%
2例 5例
未提及
未提及 未提及
1. D. Mavroudis, et al. Annals of Oncology 2010; 21: 48–54.
卡培他滨单药： 一线MBC疗效
Trial 试验组 对照组
ORR
(%)
中位 PFS
（月)
中位 OS
晚期乳腺癌
全程管理治疗模式
“细水长流、延年益寿”
对于适合化疗的患者，晚期乳腺癌一线化疗治疗有效后，采取
有效维持治疗，延缓复发，取代原有“停止化疗， 等待复发”治疗模式
乳腺癌研究进展通讯 3(3): 69-72
晚期乳腺癌“ 全程管理” 治疗理念示意图
既往治疗模式
一线治疗
停止治疗 等待进展 PD 2-3线治疗
系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短 期治疗组治疗周期为3-8个周期，长期治疗组为12-18周期或至疾病进展。
Gennari A, et al. J Clin Oncol 2011; 29 (16) :2144-2149.
指南均推荐 晚期乳腺癌应持续化疗至疾病进展
WHO（世界卫生组织）：癌症属于慢性疾病
慢性病指病程长且通常情况下发展缓慢的疾病 癌症的发生是一个漫长的过程，晚期病例经积极治疗是可控制发展的 2006年WHO正式将肿瘤列入慢性病的范畴
1. http://www.who.int/topics/chronic_diseases/zh/
晚期乳腺癌作为慢性病的治疗目的
晚期乳腺癌全程管理要点
选择适合“一线+维持”的方案
晚期乳腺癌解救治疗应选择“一线+维持”的方案 “两联”化疗方案设计时应考虑
• 是否适合“维持治疗” • 患者意愿、临床特征、肿瘤分子分型和既往治疗等
维持阶段药物具备的特征
• 单药有效 • 毒性低，耐受性好 • 经济以及给药方便
晚期乳腺癌全程管理要点
2012年NCCN指南 有关转移性乳腺癌治疗的说明
• 化疗：标准的临床化疗为持续一线化疗方案直至疾病进展 • 抗Her2治疗：曲妥珠单抗联合治疗有效患者不能耐受化疗 时，可以考虑继续使用靶向HER2治疗作为维持治疗
• 内分泌治疗：通常用至疾病进展或毒性不可耐受
2012年NCCN乳腺癌临床实践指南
全程管理理念下
评估概率
评估概率
XT
T
XT T
4.2
6.1
时间（月）
11.5
14.5
时间（月）
O’Shaughnessy J, et al. J Clin Oncol 2002;20: 2812–2823
*ORR：总缓解率
一线化疗 希罗达®可替代蒽环类与紫杉类联用
希罗达®替代蒽环类与紫杉类联用生存时间相似 心脏不良事件发生率更低
临床上患者 常因副反应而无法坚持长期化疗
临床研究中往往要求治疗至疾病进展，或出现不能耐受的不良反应。 而临床实际治疗中往往会出现在疾病没有进展时，患者因为不能耐受 联合化疗药物副反应而提前中断化疗
我们需要另一种策略： 一线联合化疗进行诱导治疗，后续单药
“维持治疗”
中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.
XP（卡培他滨+紫杉醇）n=170 X 1000mg/m2 bid, d1–14, q3w P 175mg/m2, d1, q3w EP（表柔比星+紫杉醇）n=170 E 60 mg/m2, d1, q3w P 175mg/m2, d1,q3w
未进展或无严重毒性患者治疗6周期，缓解患者可继续治疗 主要终点：TTP；次要终点：OS，RR，反应时间，安全性
缓慢、无内脏转移或无症
状的内脏转移的患者
激素受体阳性但伴 有症状的内脏转移
激素受体阳性但对 内分泌治疗无效
化疗
内分泌治疗
靶向治疗
HER-2阳性
化疗在晚期乳腺癌治疗中占有非常重要的地位
1. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75. 2. 梁后杰等. 中华乳腺病杂志（电子版） 2007年8月; 1(4).
（月)
Stockler et al. 2007
X int (n=107)
CMF X cont (n=107)
22.0
20.0 X (n=206) – 23.6 26.0
6.0
6.0 6.2 7.2*
24.0
22.0 21.2 19.0
Robert et al. 2009 Kaufmann et al. 2009
中国专家率先提出 晚期乳腺癌全程管理理念
2012
全程管理
2008
维持治疗4,5 2006 慢性病1,2,3
1.WHO: http://www.who.int/topics/chronic_diseases/zh/ 2. 中华放射肿瘤学杂志. 2007;16(4):268. 3. 2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3. 4. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75. 5. A Sánchez-Muñoz, et al.. 2008; 8(12): 1907–1912.
前瞻性，多中心，随机对照Ⅲ期临床（n=272）1
XT（卡培他滨+多西他赛）n=136 X 950mg/m2 bid, d1–14, q3w T 75mg/m2, d1, q3w ET（表柔比星+多西他赛）n=136 E 75 mg/m2, d1, q3w T 75mg/m2, d1,q3w
前瞻性，多中心，随机对照Ⅲ期临床（n=340） 2
治疗6周期 主要终点：PFS；次要终点：OS，安全性
XT TTP OS 心脏不良事件 发生率 处理毒性反应 住院率
ET
P值
XP PFS （无进展生存期） RR （缓解率） 因心脏不良事件 终止治疗 中性粒细胞减少 发热
EP
P值
11月 35.7月 未报道 5%
10.6月 37.6月 9% 13%
NS NS 未提及 0.021
既往蒽环治疗史的晚期乳腺癌 XT方案较T单药生存获益明显
XT（卡培他滨+多西他赛）组的OS和TTP均显著优于T（多西他赛）单药组
国际多中心 随机对照Ⅲ期临床 既往蒽环治疗史的晚期乳 腺癌患者，n=511
随机
XT（n=255）：希罗达 1,250mg/m2，bid, d1–14, q3w 多西他赛: 75mg/m2, d1, q3w T（n=256）：多西他赛: 100mg/m2 , d1, q3w
杨玲等. 中国卫生统计 2005; 22(4): 218-221.
*李连弟等. 中华肿瘤杂志 1996; 18(6): 403-407
晚期乳腺癌仍然很难治愈
尽管早期乳腺癌已经成为可根治性疾病，但仍有
20-30%
患者成为晚期乳腺癌
晚期乳腺癌仍是很难治愈的
A Sánchez-Muñoz, et al. Anticancer Ther. 2008; 8(12): 1907–1912 .
强调依从性：专病专治、全程管理
– 定期专家随诊、评估疗效与毒性 – 鼓励患者、坚定维持、确保疗效 – 重视出院健康教育、指导不良反应预防与治疗 – 根据毒性报告及时调整药物剂量或方案。
– 定期评估患者疗效和依从性
健康管理团队和慢病管理（续）
晚期乳腺癌 全程管理
激素受体阳性、疾病发展
激素受体阴性
蒽环类在早期辅助广泛应用 心脏毒性限制了其在晚期乳腺癌中的应用
心脏毒性是蒽环类药物的 最主要副作用 蒽环类药物导致的心脏毒性 往往呈进展性与不可逆性 第1次使用蒽环类药物就可能 对心脏造成损伤
1. 第三届NCCN亚洲学术会议——乳腺癌专题访问. 肿瘤时讯
2010; 7(7): 4
2. 蒽环类药物心脏毒性防治指南 2012
全程管理新理念 复发转移性乳腺癌最佳一线治疗策略
王晓稼 浙江省肿瘤医院
我国乳腺癌发病率死亡率呈上升态势
2000~2005年间，女性乳腺癌发病率的明显上升使得发病人数迅猛增长。 与1990～1992年比较，2005年死亡人数增幅最大的为女性乳腺癌。
发生率（每10万人）
增加24.6%
增加74.4%
WHO：慢性病的后果1
对患者的生活质量有严重的不利影响 造成过早死亡 对家庭、社区和整个社会产生巨大的 负面、并且被低估的经济影响
复发转移性乳腺癌化学治疗目的2
缓解患者症状
提高生活质量
延长患者生存期
1. http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/zh/index2.html 2. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.
2012年 NCCN指南1
晚期乳腺癌标准的临床治疗为一线化疗直至疾病进展
2012年 晚期乳腺癌国际共识指南2
一般来说一个化疗方案应持续给药直至疾病进展或毒性不能耐受
2011年 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
3
晚期乳腺癌标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药
1. NCCN乳腺癌指南.Ver 1 2012；2.Cardoso F, et al. The Breast 2012; 21(3): 242-252；3.中国癌症杂志 2011; 21(5): 367-417
蒽环类 卡培他滨
紫衫类
20% 10% 0%