快速康复外科新理念与我们实践会议资料

分组
术后第天 凯纷曲马多
凯纷曲马多
术后第天 帕瑞昔布
帕瑞昔布
凯纷曲马多
曲马多
凯纷曲马多
曲马多
术后第天 无 塞来昔布
无
塞来昔布
术中体温维护的重要性
低温对机体的影响
环境温度过低 保温措施不当 手术时间> 内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组 织灌注不足和产热不足
低体温
刺激肾上腺激素和儿茶
结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备
机械性 肠道准备
病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多
增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘
提倡避免严格的机械性肠道准备
吻合口瘘
死亡率 >
腹膜炎
再手术率 >
腹腔外感染并 发症
> 切口感染
腹腔外非感染 并发症
手术部位感染 >
芬太尼 肌松剂
麻醉方法选择
区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法）， 术后继续应用
优点： 改善肺功能 减少心血管需求 减少肠梗阻 更好的止痛 减少内分泌与代谢对手术创伤的反映
联合硬膜外麻醉术后止痛
区域麻醉止痛降低术后并发症
肺部感染 呼吸抑制 肺栓塞 心肌梗塞 其他栓塞并发症 肠梗阻 失血及需要输血 肾衰 脑部并发症 其他感染并发症
术后住院时间 －天 天 >. >. －天 －天 －天
快速康复外科的主要措施
术前：
术后：
风险评估
继续液体治疗
术前告知 器官功能调整至最佳 戒烟酒
留置硬膜外导管止痛，少 用鸦片类镇痛药
不常规留置鼻胃管减压
不彻夜禁食，术前流质饮食， 术后不放置或早期拔除腹
口服葡萄糖水
腔引流管及导尿管
快速康复外科 新理念与我们的实践
南京军区南京总医院 全军普通外科研究所
李幼生
结直肠癌手术住院时间变迁
影响术后病恢复的因素
手术
延迟恢复
疼痛 应邀反应器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍 疲劳 固定、饥饿 引流鼻胃管、限制活动
新技术的发展促进外科的革命
止痛新方法 减轻手术应邀 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 阻断或减少应激 合理的抗生素 新的诊断技术
并发症降低（与全麻比较） –
硬膜外麻醉对肠运动功能的影响
结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较 术后硬膜外麻醉（布比卡因，吗啡）， 不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床
活动 西沙比利，, ，次 测定肠运动功能
粪便中排泄显影剂分别是(对照组)、(实验组)
术后镇痛对疼痛与代谢的影响
镇痛方案
糖耐量受损 胰岛素抵抗
增加术中 术后补液
新理念
术前天晚上进食清流质，术前小时给予口 服或静注糖类液体
不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应
术前肠道准备已有百年的历史
通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术 并发症和死亡率
,,
,
术前“常规”
>
结论
机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻 合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部 并发症发生率
不常规推荐术前肠道准备
静脉应用抗生素应在皮肤切开前给予
保证手术时组织中药物浓度保持在高峰
多数手术单次剂量，手术较长（>）时补加 一个剂量
术后应用二个剂量的抗生素
麻醉药物选择：
起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、 七氟醚）
酚胺类物质的释放
促进机体产生能量以产热
加剧氧消耗和机体缺氧
刺激周围血管收缩,增加 循环阻力,造成组织缺氧
影响凝血机制,导致凝血 功能障碍
诱发心律失常
切口感染
术中体温的维护
复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能 （每降低°，功能下降） 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加倍
首次进 流质
ห้องสมุดไป่ตู้
术后并发症
是时尚还是证据
开始尝试
年首次临床证实是安全的
“”
,
成为一种时尚
传统治疗： 肠道休息 鼻胃管减压
问题： 延缓胃肠道恢复至正常功能 延长住院时间 没有减少感染及吻合口裂开并发症
营养管理
理由
内脏分泌与吸收 液体与
饮食无关 ，所以禁食
麻醉前 清流
预防吻合口瘘是基于错
病人清醒后给予液 误的假说
减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复
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采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优 化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应
激，达到快速康复
:
中文： 加速康复外科治疗
临床应用现状
始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功
结肠切除 乳腺部分切除 胆囊切除 胃底折叠术 髋关节置换 前列腺切除 肺叶切除
体或食物
众多已有营养不良的患 者 术后并发症增加
术后无需
新的麻醉剂使恶心呕吐
其他促进的方法
不再是一个重要问题
不肠道准备 术中： 使用胸段硬膜外麻醉 术中保温
早期饮水与进食及下床活 动
每日制定治疗与护理计划 ，明确出院标准
控制性输液
微创技术应用
营养不良对的影响
() >，术后并发症明显增加，应自中剔除
ü,
术前“常规”
术前小时禁食禁水
过早禁食禁水 加重低血糖
生理损伤和应激状态 意外创伤 烧伤 脓毒血症 择期手术
低温病人
需要手术处理比例增加 损伤控制性剖腹术比例增加 血液制品、 因子使用量增加 死亡率增加
预防低温能够提高手术病人生存率
‘致死三角’
创伤病人数
术中保温
陈**,女，岁，成人巨结肠 伴便秘，二年前行剖腹探 查。
手术方式：改良,小肠粘连松解 手术时间： 术中输液： 林格液：代 血浆（万文）： 血液制品： 抗生素： 其他： 合计：
减少再分布 皮肤保温 液体加温及气道加热
加入图片
预加温（ ） 药物
麻醉后中心体温降低 ℃
心痛定 术前口服
麻醉后中心体温降低 ℃
皮肤丢失热量占 被动绝缘（ ） 主动皮肤加温（ ） 循环水加温（）
)
室温晶体，使体温降低°
理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度， 优于皮肤加温
首次 排便
体温及酸碱变化
手术结束时： 体温： ℃
腹腔引流管引流血性液体
处理： 加温（ ℃ ） 碳酸氢钠：
后 体温 ℃ 值正常 腹腔出血停止
复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加倍
保持术中及术后早期体温的优点： 减少伤口感染 降低术中输血量 术后死于心脏并发症减少 降低分解代谢