亚当航空574事故调查报告

一、标题

运营商：亚当航空公司

航空器型号：波音737-4Q8

注册号：PK-KKW

事故等级：特别重大飞行事故

二、事故概述：

事故通知：空管

事故调查组织：印尼国家运输安全局（NTSC）

美国国家运输安全委员会（NTSB）

运营商：亚当航空公司

航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8客机，登记为PK-KKW。

国籍：印尼

失事时间：2007年1月1日14时53分

失事地点：拉威西岛帕雷帕雷镇南方8公里岸外，约300米的海域航班类型：国公共乘客运输、KI574航班

运载人数：飞行员2人、乘务员4人、乘客96人

事故概述：2007年1月1日下午12时59分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。

这架飞机于拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。

事故后果：

事故等级：特别重大飞行事故

三、正文

（一）调查中查明的事实

（1）出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造于1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于2005

年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。（2）当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达

万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消

失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高

度位于35,000英尺（10,670米）

（3）当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于拉威西岛西部的望加锡

海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向

向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告

说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。

直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错

误。

（4）出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。

（5）当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机

长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人

工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右

转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度

达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现

异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。（6）这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机

在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠

海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的

严重状态」。

（7）机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机员多番反映，可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统

依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航

道。

（8）出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。在接受

调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的

事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在有数十间廉价

航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练

也欠奉，直接导致574号班机的机员在应付飞机一连串问

题时，接连失误。

（二）事故原因分析及主要依据：

我们运用了瑟利模型对此次事故进行了原因分析。

1、瑟利模型简介

瑟利模型是在1969年由美国人瑟利(J.Surry)提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理论。该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识利行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。将危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危

险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。

2、事故原因分析

危险状态——导航系统故障

1)感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员发现

异常状况时，通知机组人员飞机所处的状态。

2)认识：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航设备故

障应采取什么措施。

3)行为：机组人员使用自动导航系统继续维持飞机飞行高度。危险状态——自动驾驶仪实效

1)感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行

高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管

制员的警报。

2)认识：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故

障而忽略警报。

3)行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报

没有采取任何的应对措施。

危险状态——飞机向右翻滚

1)感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天

气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去

判断飞机当时的飞行姿态，导致飞行员未能及时发现飞

机缓慢右转。