安全防护设施验收表
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表 A - 1 施工现场安全防护棚安装验收表
工程名称防护棚类型安装单位
工程地点
防护棚规格
长×宽(mm)
负责人
产品生产单位
产品出厂日期
产品周转次数
电话
施工单位监理单位项目经理
项目总监
电话
电话
项次安装质量要求检查验收记录防护棚柱脚底板的规格、位置正确，
1 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数量
与规格应符合设计要求。
防护棚上、下弦杆的最大挠度应≤
2
L\250 。
防护棚双层木板的材质和铺设应符合
3
设计要求。
防护棚主柱的垂直度应≤15mm,侧向
4
弯曲应≤ 15mm。
防护棚上、下弦四周封闭，安全警示
5
色喷涂正确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构件
6
变形必须校正。
续表A-1
检查结果检查项，其中合格项，合格率%
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日监理单位
验收结论
注：1. 防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）
等防护棚。
为跨度。
3. 检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4. 检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-2 施工现场安全防护通道安装验收表
工程名称工程地点产品生产单位
通道规格产品出厂日期通道类型
长×宽(mm) 产品周转次数安装单位负责人电话施工单位项目总监电话监理单位项目经理电话项次安装质量要求检查验收记录通道柱脚底板的规格、位置正确，与
基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数量与
1
规格应符合设计要求；基础的埋深和
宽度应符合设计要求。
防护安全通道上、下弦杆的最大挠度
2
应≤ L\250 。
安全通道双层木板的材质和铺设应符
3
合设计要求。
安全通道主柱的垂直度应≤15mm,侧
4
向弯曲应≤ 15mm。
通道两侧护栏安全警示色喷涂正确、
5
规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构件
6
变形必须校正。