剖宫产全身麻醉的实施

剖宫产全身麻醉的实施在剖宫产麻醉中，区域阻滞是一种较常用且被广泛认可的麻醉方式。

但是，在某些特殊情况下需要实施全麻醉，如产妇具有腰背部疼痛、受伤或感染史，凝血功能障碍（血小板减少、血友病、再生障碍性贫血、阵发性睡眠血红蛋白尿等），区域阻滞失败。

另外，合并严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）及心血管系统疾病（子痫、心脏瓣膜病变、艾森曼格综合征、主动脉狭窄）的高危产妇也应首选全身麻醉。

全身麻醉在产科手术中的应用仍然因为其对胎儿可能产生的不良影响而有所限制，但是最近的一些研究结果比较鼓舞人心。

Popham P[1]等对2000.7-2004.6 期间在墨尔本皇家妇科医院行急诊剖宫产的397 例病人中研究发现，选择急诊剖宫产的原因多为胎儿窘迫，其中绝大部分病人选择行全身麻醉（206 例），硬膜外麻醉其次（106 例），脊麻最少（65 例）。

决定手术至胎儿娩出的平均时间全身麻醉最短，为17 ±6 min。

Tonni G[2]等将900 例产妇分三组，分别抽取新生儿的脐动静脉血测血气分析，结果显示：硬膜外麻醉组pH 值最高，脊麻组pH 值最低PaCO2 最高，全麻组比脊麻和硬膜外麻醉较容易产生新生儿抑制，但是其PaO2 和SaO2 最高，对新生儿有一定益处。

这和Reynolds F[3]等的结论一致。

他们认为，脊麻相比于硬膜外麻醉和全身麻醉而言，因为其脐带血的pH 最低，BE 绝对值最高，术中麻黄碱需要量最多而最不可取。

全身麻醉虽然会引起新生儿呼吸抑制，但是抑制作用短暂，在某些特殊患者中具有重要使用价值。

Afolabi BB[4]等则通过对1586 例产妇的回顾性研究分析提出，虽然椎管内麻醉产妇术中失血量较少，手术前后Hct 变化较小，但全麻组恶心发生率低，且新生儿Apgar 评分和需要心肺复苏的人数间没有区别，认为区域阻滞并不优于全身麻醉。

目前较常用的全麻方法为：术前6 小时禁食，术前1 小时静注雷尼替丁50mg，麻醉开始前给予30ml 枸橼酸钠口服。

入室后，产妇平卧并采取15－25 度左倾斜位。

硫喷妥钠4mg/kg、琥珀胆碱1.5mg／kg 静脉注射，施行快速诱导插管，继以50％氧化亚氮加1.0％～1.5％恩氟醚或0.5％～1.5％异氟烷维持浅麻醉。

胎儿娩出后，可给予维库溴铵0.05mg/kg 及芬太尼2ug/kg 保持良好的手术肌松及镇痛。

术中维持产妇SpO2≥95％，ETCO2≤45mmHg。

手术结束前5min～10min 停用麻醉药，用高流量氧“冲洗”肺泡以加速苏醒。

术毕待产妇完全清醒后再拔除气管插管。

一、术前准备大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母体和胎儿情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。

产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。

呕吐误吸最好发于全麻诱导期。

麻醉前严格进食至少6 小时有一定预防功效，临产前给予胃酸中和药。

对饱胃者，应设法排空胃内容物。

如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，充气导管套囊以防止呕吐误吸。

诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。

Jeong-Yeon Hong[5]等比较了妊娠和非妊娠妇女术前胃液容量、胃液pH值及血清胃泌素的水平。

他们发现，妊娠妇女胃液平均pH 值为1.8（1.3~7.8) ，胃液容量为0.36（0.06~2.04）mL/kg；非妊娠妇女则分别为 2.1（ 1.3~-7.3），和0.19（0.08~1.39) mL/kg 。

一般将胃液容量>0.4 mL/kg 且pH值<2.5 者称为“误吸高危病人”。

妊娠组中高危病人有45 名 (45.5%)，而非妊娠组中只有16 名(16.7%) 。

两组间血清胃泌素水平无显著差异。

但是，也有研究认为妊娠妇女的血清胃泌素水平高于非妊娠妇女，且随着妊娠周期延长而逐渐增加[6，7]。

目前常用的胃酸中和药为H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和多巴胺受体拮抗剂[8]。

Elhakim M[9]等人提出，曲马多也具有相似的作用。

他们对60名产妇的全麻研究显示，麻醉前1h单次肌注曲马多100mg可将胃液pH值提高至6.4，与肌注20mg法莫替丁相类似（6.3），对新生儿的Apgar评分无影响，且可减少术后24h内镇痛药的用量。

二、全麻药对母婴的影响全麻药影响母体和胎儿的关键是药物向胎盘的移行程度及其对子宫收缩的影响。

胎盘的运输方式分为单纯弥散、易化弥散、主动传递和细胞吞饮等。

分子量小于600(即葡萄糖分子量3 倍以内)的物质，容易通过胎盘，分子量大于1000 的物质则较难通过。

脂溶性高低、油水分配系数也影响通过胎盘的难易。

胎盘膜犹如血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。

凡脂溶性高，电离度小的物质均易透过胎盘。

许多麻醉药即属此类，如易溶于脂肪的硫喷妥钠，能很快透过胎盘，2min 后母体与胎儿浓度即相等；吸入麻醉药由于分子量小，脂溶性高，也能迅速进入胎体。

难溶于脂肪、电离度强的物质如琥珀胆碱、筒箭毒碱，三碘季铵酚等则较难透过胎盘。

药物从胎盘经脐静脉进入胎体后，约有50％进入肝脏被逐渐代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑组织时麻醉药浓度已相当低。

但胎儿血脑屏障通透性高，药物较易通过，尤其在呼吸抑制出现CO2 蓄积和低氧血症时，膜通透性更大。

胎儿的肾小球滤过率差，仅为成|人的30％～40％，肾小管排泄量比成|人低20％～30％，因此对药物排泄缓慢。

胎儿肝的重量为体重的4％(成|人为2％)。

近年来发现胎儿肝内细胞色素-P450、NADPH-细胞色素C 还原酶及葡萄糖醛酸转移酶的活性与成|人无显著差异，因此胎儿肝脏对药物的解毒功能较强。

麻醉药都有程度不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。

因此，在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况。

如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，对早产儿更应慎重。

全身麻醉药：硫喷妥钠不影响子宫收缩。

可迅速通过胎盘，并在母体与胎体之间重分布，因此可以避免胎儿脑内血药浓度过高，分娩时脐带血药浓度仅为母体浓度的一半。

本药用于妊娠期的半衰期比非妊娠期者长2～3 倍，在硫喷妥钠诱导后10min 内取出胎儿尚安全。

大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过8mg/kg。

硫喷妥钠诱导后剖宫产的新生儿，其一般情况好于咪达唑仑诱导者，但神经行为不如氯|胺酮或硬膜外麻醉下阴/道分娩。

咪哒唑仑高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚。

本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制，对血流动力也有影响。

在产科麻醉方面只宜用作不适用硫喷妥钠病人的全麻诱导用药。

氯|胺酮具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制。

可迅速通过胎盘，胎儿和母体内的血浆药物浓度很接近。

氯|胺酮静脉注射1.5mg／kg 可作为全麻诱导。

氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。

异丙酚在产科病人中应用没有得到FDA 认可，且该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉，因此其用于剖宫产麻醉存在争议。

异丙酚可快速通过胎盘，在胎儿体内快速清除，且在母乳中含量极少[10]。

然而，当异丙酚在年轻产妇中用于全麻诱导，尤其和琥珀胆碱联合应用时，会发生比较严重的心动过缓[11]。

Celleno[12]等报导新生儿娩出1h 后Apgar 评分和神经行为评分均比硫喷妥钠诱导者降低。

然而，也有很多作者提示异丙酚对母亲血流动力学，胎儿脐带血血气，Apgar 评分和神经行为评分均无影响，且异丙酚可减少插管引起的应激反应[13，14]。

Yau G[15]等的研究认为，异丙酚2 mg/kg 诱导后用 6 mg/kg/h 持续泵入, 和硫喷妥钠 4 mg/kg 诱导后用1%恩氟醚维持麻醉相比较无差别。

阿片类药物：产科麻醉中，阿片类药物一般都是在胎儿娩出后才给予，因为担心其通过胎盘引起新生儿呼吸抑制。

但是，在麻醉诱导时给予阿片类药物对胎儿和母亲都有一定好处。

胎盘血管在妊娠后期高度扩张且对血管收缩剂极其敏感。

母体中儿茶酚胺浓度提高就会减少胎盘血流从而间接影响胎儿。

插管应激反应可能对正常产妇不会产生很大影响，但是对于具有显著高血压或心血管疾病的产妇而言就则具有极大的临床意义。

此外，阿片类药物还可以减少术中知晓及镇痛不全的发生。

哌替啶母体静脉注射50mg 后，2min 内胎儿血即可检出，6min 后母血与胎血内的哌替啶浓度可达平衡；改用肌肉注射，脐静脉的哌替啶出现较延迟，浓度也较低。

近年证实哌替啶抑制新生儿的呼吸中枢是通过其分解产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇酵所产生，此类产物在胎儿肝内形成。

哌替啶生物降解需2~3h，这说明哌替啶在胎儿娩出前1h 内或4h 以上使用为宜。

由于临床对胎儿娩出的时间不易准确估计，所以用药以越接近娩出越好。

新生儿一旦出现呼吸抑制，可用丙烯吗啡0.1mg~0.25mg 经脐静脉注入以对抗。

阿芬太尼在非妊娠患者中，减少插管应激反应的阿芬太尼常用剂量为15mg～30ug/kg[16]。

在常产妇中，10ug/kg阿芬太尼并不会降低新生儿的Apgar评分[17]，或仅暂时抑制呼吸，5min后Apgar评分和NACS评分均正常[18]。

在合并心脏疾病的产妇全麻诱导过程中，10ug/kg~125ug/kg阿芬太尼均有成功应用报导[19－22]。

在先兆子痫患者中，7.5ug/kg~10ug/kg阿芬太尼可减少气管插管引起的应激不良反应。

Andrew Y. C. Wong[23]等在一例严重先兆子痫合并再生障碍性贫血的患者（76kg）中成功应用0.8mg阿芬太尼诱导插管，产妇在插管至娩出胎儿过程中血流动力学稳定，新生儿1min、5min时的Apgar评分分别为5分和8分。

瑞芬太尼临床上其效价与芬太尼相似，为阿芬太尼的15～30 倍。

注射后起效迅速，1min~3min 时达到高峰，单次注射半衰期为3min[24]。

在母体和新生儿中均可以被非特异性血浆脂酶分解，不需要器官代谢。

药效消失快，是真正的短效阿片类药。

Kan[25]等人的观察显示，在区域阻滞的基础下，0.1ug/kg/min 瑞芬太尼可快速通过胎盘（脐静脉/母体动脉血浓度UV/MA ＝0.88），且在新生儿体内可快速代谢和/或重分布（脐动脉/脐静脉血浓度UA/UV＝0.29）。

很多研究显示，瑞芬太尼在需要控制血压和心率的产妇全麻中具有广泛应用价值，瑞芬太尼可以成功提供母体血流动力学稳定且对新生儿无长期不良影响。

给予瑞芬太尼的新生儿一般都只有短期呼吸抑制，1min 的Apgar评分偏低（3－7），但是绝大部分在5min 时就可以恢复正常，仅有一小部分需要纳洛酮或气管插管等呼吸支持[26]。