大学生医疗保险方案讲义
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就医管理-- 普通门急诊：实行院校医务部门首诊和转诊医疗办法，急
诊以就近为原则 住院和门诊大病：实行定点医院医疗，病情需要可转本市
其他定点医院就诊
大学生医疗保障制度要点
保障待遇
住院医疗(住院和急诊观察室留院观察) 门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友
病、再生障碍性贫血治疗5种 ）
充医疗保险）
大学生医疗保障制度要点
覆盖范围---32所公办院校、42所民办、20所其他类型院校（系统办和 行业办）
保障对象---上述院校的全日制在校学生、科研院所非在职研究生,包括 港澳台籍学生，获保学生约51.1万人
保障资金筹措--- 统筹资金(大学生住院、门诊大病基本医疗保障)
市财政按每生每年50元标准拨款至市医保中心,专款专用 补助资金(大学生普通门急诊医疗保障)
查（CT、B 超、肠镜、食道镜等）费用 材料费--普通材料费：包括各种敷料、酒精、一次性用品
等。特殊材料费：国产和进口的各类医疗材料、各种固定 架及矫形支具、各种假体等材料
保险责任介绍
除外责任（部分列举）
被保险人故意犯罪或拒捕； 被保险人斗殴、醉酒、自杀或故意自伤； 被保险人服用、吸食或注射毒品； 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物； 被保险人酒后驾驶、无证驾驶机动交通工具； 被保险人从事跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、
2007-4
目录
本市大学生医疗保障供给(历史情况) 大学生医疗保障要点介绍（新制度） 高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补
充医疗保险）
大学生医疗保障医疗供给
高校学生公费医疗保障 覆盖面----
32所部属、市属公办高校37.1万名全日制在校生；部分科 研院所3975名非在职研究生，共计37.5万名
保险责任介绍
治疗费-①常规治疗费：注射、输液、抽血、换药、理疗、输血费、
抢救监护、氧气费等等 ②麻醉、手术费：手术费、麻醉费 ③特殊治疗费：放疗、化疗、体外反搏、血液透析等。 ④特殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒 药品费--包括中药、西药、中成药费用 检查费--包括常规检查（化验、X线、心电图）和特殊检
□住院自负和自费医疗费用
被保险人在医疗机构就医，所支出的大学生医疗保障支付 范围内自负部分和医疗保障支付范围外自费部分的住院医 疗费用（包括床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费 ，不包括膳费和陪客费），本公司按50%的比例给付，床 位费给付金额以每天100元为限。
保险责任介绍
□门诊大病自费医疗费用 被保险人在医疗机构所支出的门诊大病医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ费用（包括 药品费、治疗费、检查费、材料费）的自费部分，本公司 按50%的比例给付
设计思路
公益性—不以逐利为目标,体现保险公益性,促进社会和
谐
衔接性—与大学生医疗保障制度相衔接,发挥商业保险
配套补充作用
实效性—充分满足大学生保障需求,首次将疾病门急诊
费用和住院自费医疗费用纳入保障范围
持续性—保障利益和收费标准相匹配,兼顾各方利益
“学程无虑”保险计划
投保对象范围---- 与大学生医疗保障对象范围相同 保险期限---- 一年，从2007年9月1日—2008年8月31日 保险利益及保险金额
释义 门诊大病的界定----与大学生医疗保障所规定的门诊大病
种类相同 重大疾病---是指心脏病（心肌梗塞）；冠状动脉旁路手
术；脑中风；慢性肾衰竭（尿毒症）；癌症；瘫痪； 重大器官移植手术；严重烧伤；暴发性肝炎；主动脉手术 。 本公司指定或认可的医疗机构--是指上海市大学生医疗保 障所规定的医疗机构（但不包括合作和合资医院、联合病 房、康复病房、家庭病床、外宾病房以及其他不属于医保 范围的特殊病房和（上海市东方肝胆病医院）
普通门急诊
目录
本市大学生医疗保障情况 大学生基本医疗保障介绍 高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补
充医疗保险）
保险需求
大学生医疗保障制度的实施，老保险与医 疗保障相重复
保监会健康保险管理办法的实施，明确医 疗费用属于补偿性保障
大学生医疗保障制度鼓励参保商业补充保 险，为新方案开办预留空间
保险项目 大学生平安保险 附加大学生补充医 疗保险
附加住院补贴保险
保障范围 疾病或意外身故 意外残疾 住院自负、自费医疗费用和 门诊大病自费医疗费用
疾病或意外住院补贴
保险金额
人民币30,000元/年
人民币100，000元/年
意外和一般疾病住院每 天补贴50元，重大疾病 住院每天补贴80元，累 计补贴180天/年
市财政按每生每年45元生标准拨款至学校,专款专用,结余 滚存使用,超支由市财政和学校各自承担50%
大学生医疗保障制度要点
引入合理个人分担机制--- 校内门诊个人自负比例不高于10% 急诊或转诊校外普通门诊自负比例不高于20% 每次住院医疗费统筹资金起付标准个人自负部分:三级医
院300元、二级医院100元、一级医院50元
□住院医疗补贴 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或因疾病在县级 以上（含县级）医院和保险公司指定和认可的医疗机构住 院治疗的，本公司按住院补贴金额及被保险人实际住院日 数给付住院补贴金（意外和一般疾病住院每天补贴50元， 大病住院每天补贴80元），每年度的住院补贴天数累计不 超过180天。
保险责任介绍
保险责任介绍
大学生平安保险： 在每一保险期限内，被保险人因意外伤害或疾病身故的，
本公司按保险金额给付身故保险金。保险责任终止。 被保险人因意外伤害残疾的，本公司按保险金额及残疾所
对应的给付比例给付残疾保险金。
保险责任介绍
保险责任----
在保险期间内，被保险人因意外伤害或者因疾病在本公司 指定和认可的医疗机构就医所发生的下列医疗费用，按约 定承担保险责任。
定额标准----
本、专科学生每人每年30元 研究生每人每年120元 超支费用由财政和校方各自承担50%
大学生医疗保障医疗供给
经费管理办法----
定额拨款、学校管理、结余留用、超支分担
保障待遇---
待遇不统一，差别大
目录
本市大学生医疗保障供给（历史情况） 大学生医疗保障要点介绍（新制度） 高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补
摔跤比赛、赛车等高风险运动； 被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕或绝育手术；
诊以就近为原则 住院和门诊大病：实行定点医院医疗，病情需要可转本市
其他定点医院就诊
大学生医疗保障制度要点
保障待遇
住院医疗(住院和急诊观察室留院观察) 门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友
病、再生障碍性贫血治疗5种 ）
充医疗保险）
大学生医疗保障制度要点
覆盖范围---32所公办院校、42所民办、20所其他类型院校（系统办和 行业办）
保障对象---上述院校的全日制在校学生、科研院所非在职研究生,包括 港澳台籍学生，获保学生约51.1万人
保障资金筹措--- 统筹资金(大学生住院、门诊大病基本医疗保障)
市财政按每生每年50元标准拨款至市医保中心,专款专用 补助资金(大学生普通门急诊医疗保障)
查（CT、B 超、肠镜、食道镜等）费用 材料费--普通材料费：包括各种敷料、酒精、一次性用品
等。特殊材料费：国产和进口的各类医疗材料、各种固定 架及矫形支具、各种假体等材料
保险责任介绍
除外责任（部分列举）
被保险人故意犯罪或拒捕； 被保险人斗殴、醉酒、自杀或故意自伤； 被保险人服用、吸食或注射毒品； 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物； 被保险人酒后驾驶、无证驾驶机动交通工具； 被保险人从事跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、
2007-4
目录
本市大学生医疗保障供给(历史情况) 大学生医疗保障要点介绍（新制度） 高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补
充医疗保险）
大学生医疗保障医疗供给
高校学生公费医疗保障 覆盖面----
32所部属、市属公办高校37.1万名全日制在校生；部分科 研院所3975名非在职研究生，共计37.5万名
保险责任介绍
治疗费-①常规治疗费：注射、输液、抽血、换药、理疗、输血费、
抢救监护、氧气费等等 ②麻醉、手术费：手术费、麻醉费 ③特殊治疗费：放疗、化疗、体外反搏、血液透析等。 ④特殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒 药品费--包括中药、西药、中成药费用 检查费--包括常规检查（化验、X线、心电图）和特殊检
□住院自负和自费医疗费用
被保险人在医疗机构就医，所支出的大学生医疗保障支付 范围内自负部分和医疗保障支付范围外自费部分的住院医 疗费用（包括床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费 ，不包括膳费和陪客费），本公司按50%的比例给付，床 位费给付金额以每天100元为限。
保险责任介绍
□门诊大病自费医疗费用 被保险人在医疗机构所支出的门诊大病医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ费用（包括 药品费、治疗费、检查费、材料费）的自费部分，本公司 按50%的比例给付
设计思路
公益性—不以逐利为目标,体现保险公益性,促进社会和
谐
衔接性—与大学生医疗保障制度相衔接,发挥商业保险
配套补充作用
实效性—充分满足大学生保障需求,首次将疾病门急诊
费用和住院自费医疗费用纳入保障范围
持续性—保障利益和收费标准相匹配,兼顾各方利益
“学程无虑”保险计划
投保对象范围---- 与大学生医疗保障对象范围相同 保险期限---- 一年，从2007年9月1日—2008年8月31日 保险利益及保险金额
释义 门诊大病的界定----与大学生医疗保障所规定的门诊大病
种类相同 重大疾病---是指心脏病（心肌梗塞）；冠状动脉旁路手
术；脑中风；慢性肾衰竭（尿毒症）；癌症；瘫痪； 重大器官移植手术；严重烧伤；暴发性肝炎；主动脉手术 。 本公司指定或认可的医疗机构--是指上海市大学生医疗保 障所规定的医疗机构（但不包括合作和合资医院、联合病 房、康复病房、家庭病床、外宾病房以及其他不属于医保 范围的特殊病房和（上海市东方肝胆病医院）
普通门急诊
目录
本市大学生医疗保障情况 大学生基本医疗保障介绍 高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补
充医疗保险）
保险需求
大学生医疗保障制度的实施，老保险与医 疗保障相重复
保监会健康保险管理办法的实施，明确医 疗费用属于补偿性保障
大学生医疗保障制度鼓励参保商业补充保 险，为新方案开办预留空间
保险项目 大学生平安保险 附加大学生补充医 疗保险
附加住院补贴保险
保障范围 疾病或意外身故 意外残疾 住院自负、自费医疗费用和 门诊大病自费医疗费用
疾病或意外住院补贴
保险金额
人民币30,000元/年
人民币100，000元/年
意外和一般疾病住院每 天补贴50元，重大疾病 住院每天补贴80元，累 计补贴180天/年
市财政按每生每年45元生标准拨款至学校,专款专用,结余 滚存使用,超支由市财政和学校各自承担50%
大学生医疗保障制度要点
引入合理个人分担机制--- 校内门诊个人自负比例不高于10% 急诊或转诊校外普通门诊自负比例不高于20% 每次住院医疗费统筹资金起付标准个人自负部分:三级医
院300元、二级医院100元、一级医院50元
□住院医疗补贴 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或因疾病在县级 以上（含县级）医院和保险公司指定和认可的医疗机构住 院治疗的，本公司按住院补贴金额及被保险人实际住院日 数给付住院补贴金（意外和一般疾病住院每天补贴50元， 大病住院每天补贴80元），每年度的住院补贴天数累计不 超过180天。
保险责任介绍
保险责任介绍
大学生平安保险： 在每一保险期限内，被保险人因意外伤害或疾病身故的，
本公司按保险金额给付身故保险金。保险责任终止。 被保险人因意外伤害残疾的，本公司按保险金额及残疾所
对应的给付比例给付残疾保险金。
保险责任介绍
保险责任----
在保险期间内，被保险人因意外伤害或者因疾病在本公司 指定和认可的医疗机构就医所发生的下列医疗费用，按约 定承担保险责任。
定额标准----
本、专科学生每人每年30元 研究生每人每年120元 超支费用由财政和校方各自承担50%
大学生医疗保障医疗供给
经费管理办法----
定额拨款、学校管理、结余留用、超支分担
保障待遇---
待遇不统一，差别大
目录
本市大学生医疗保障供给（历史情况） 大学生医疗保障要点介绍（新制度） 高校学生“学程无虑”保险计划（大学生补
摔跤比赛、赛车等高风险运动； 被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕或绝育手术；