《危险化学品经营许可证申请书》

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附件1

危险化学品经营许可证

申请书

□初次申请√延期申请□重新办理

申请企业

经办人

联系电话

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危险化学品经营许可证

申请书

□初次申请√延期申请□重新办理

申请企业

经办人

联系电话

通讯地址

填写日期年月日

表一企业基本情况企业名称

注册地址

企业类型营业执照编号

联系电话邮政编码原经营许可证（延期申请）

主要负责人从业人

员数量

安全管理人

员数量

经营场所

地址

产权自有□租赁□现场是否有

危险化学品

储存

是□

否□

储存场所地址

产权自有□租赁□

占地面积

（平方米）重大

危险源

是□否□

经营类型剧毒化学品经营□易制爆化学品经营□

一般危化品经营□加油站□加油点□

成品油贸易□有储存经营□无储存经营□仓储经营□分装、充装或混配后经营□长输管道输送并经营□

表三申请经营危险化学品范围

经营一般危险化学品品名危险性类别

是否

储存

最大储

存量（吨）

申请经营方

式批发（租用储存设施）□批发（自有储存设施）□批发（不带储存设施）□零售（除加油站）□

经营企业意

见

主要负责人签字：（经营单位盖章）

年月日

表四危险化学品贮罐区基本情况登记表

贮罐区

名称

在厂区的位置所处环境功能区

贮罐区面积(m2) 贮罐数(个)

两罐间最小

间距(m)

有无防护

堤防护堤内

面积(m2)

有无消防通道

贮罐序

号

容积

(m3)

贮存物质

最大贮量

(t)

物质

状态

进出料

方式

投用

时间

危险化学品重大危险源基本情况重大危险源

级别

重大危险源

备案号构成重大危

险源各子单

元名称

主要安全监测监控措施

表五危险化学品仓库区基本情况登记表

仓库区

名称

在厂区的位置所处环境功能

区

库区面积

(m2) 库房数

(个)

相邻库房最小

间距(m)

库房情况序号

贮存面

积(m2)

火灾危险

性类别