混合痔病历范文

入院记录

姓名: xxx籍贯:

性别:男出生地:

年龄:38岁入院时间:２01２-０6－1２11:20Am

职业:农民记录时间:2012-06-1２11:20Aｍ

民族:汉族病史陈述者:患者本人

婚姻:已婚可靠程度:可靠

主诉:便痛便血7天。

现病史:病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出,伴便痛,有少量便血,为鲜血。脱出物休息后可自行还纳、当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗,疗效可。于一月前,便痛加重,便血增加,口服药物(具体药名及其剂量不详)疗效差,遂前往xxｘx医院就诊,以“混合痔"收住入院。入院后行手术治疗,术后给予抗炎以及输液支持等治疗,好转出院,于７天前便痛加重,便血增加,服用药物效果欠佳,随来我院就诊,以“混合痔手术后出血“收住本科,患者自发病以来,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无腹痛,腹胀,无尿痛,尿频,尿急,饮食睡眠尚可,体重无明显变化。

既往史:平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。

个人史:生于原籍,无外地久居史。无特殊不良嗜好、

婚育史:已婚,育有1儿２女,配偶及子女均体健,家庭关系与睦。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查

T:38.3°C P:６8次／分R:1８次分BP:110 ／70 mmHｇ

发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆(d=3mm),对光反射

灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大、颈软,气管居中。甲状腺无肿大,胸廓对称。两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,

双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触

及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理

性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊

音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见。生理反射

存在,病理反射未引出。

专科所见:T:３8、３·C, P:68次/分,Ｒ:1８次分,BP:１10/70 mｍHg肛门位置正常,闭合好,1．3。5.８。11点肛缘皮肤隆起,柔软,局部无

分泌物、指诊:肛门括约肌功能良好,1.3.5。8.11点触及质软包块达粘膜区,直肠内未触及硬性肿物及条索状物,指套染血、

初步诊断:

混合痔疮

术后出血

医师签名: 2０12－０6-12 11:20Am 首次病程记录

患者xxx,男,０0岁,xxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天",以“混

合痔疮术后出血”收住,入院查体:T:３8。3·C, P:68次/分,R:18 次分,ＢP:11０/７0 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查

体合作、全身皮肤粘膜无黄染及出血点、浅表淋巴结未触及肿大。劲软无

抵抗,气管居中。甲状腺无肿大,胸廓对称。两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音、心前区无隆起,

未触及震颤,心浊音界正常,心率６8次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动

性浊音(—),肠鸣音正常。脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见、生

理反射存在,病理反射未引出、

专科情况:肛门位置正常,闭合好,1．3。5.8。11点肛缘皮肤隆起,柔软,局部无分泌物。指诊:肛门括约肌功能良好,1.３。5。8。11点触及质软包块达粘膜区,直肠内未触及硬性肿物及条索状物,指套染血。

初步诊断:混合痔疮术后出血。

诊断依据:

１。患者xxx,男,０0岁,xxxｘxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住。

2. T:38。3·Ｃ,P:68次/分,R:18次分,BP:１10/７0 mmH ｇ,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作、全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗,气管居中。甲状腺无肿大,胸廓对称。两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音、心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次／分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在,病理反射未引出。

3。专科情况:肛门位置正常,闭合好,１．3。5。8、１1点肛缘皮肤隆起,柔软,局部无分泌物。指诊:肛门括约肌功能良好,1。3。5.8、１1点触及质软包块达粘膜区,直肠内未触及硬性肿物及条索状物,指套染血、鉴别诊断:

1、肛周直肠脓肿:有肛门周围局部持续性跳痛,排便时加重,可有畏寒,发热等表现。

2、肛裂:排便时疼痛,出血,便秘时加重,直肠指诊会引起剧烈疼痛。

3、直肠癌:排便习惯异常,粪便性状异常,有梗阻表现。

诊疗计划:

1.流质饮食,定时排便。

2、给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗、

医师签名:

20１2—0６-131０:３０Ａm

今晨查房:患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时疼痛明显,无便中带血,症状较前减轻,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化。查体T:36、5℃ P:８０次/分 R:20次/分 Bｐ:1１0/７0mmＨg,神志清楚,精神尚可、劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(—)。继续给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗,根据病情变化调整用药方案,继观,遵瞩执行。

医师签名: 0１２-06-16 1０:30Ａm

今晨查房:患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时疼痛有所缓解,无便中带血,症状较前明显减轻,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化。查体T:36、5℃Ｐ:80次／分R:20次/分 Bp:1１0/70mmＨg,神志清楚,精神尚可。劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。止血药物停用,给予抗炎,能量支持等综合治疗,继观,遵瞩执行。

医师签名: 012-０6—19 10:３0Am

今晨查房:患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时无疼痛,无便中带血,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化。查体T:36、５℃ P:8０次／分R:２0次/分 Bｐ:110/７０mｍHg,神志清楚,精神尚可。劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。给予抗炎,能量支持等综合治疗,输液完毕出院。遵瞩执行。

医师签名:

出院记录