混合痔病历

患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为
主诉入院。

患者自诉
1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml, 便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2 天
大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混
合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

入院查体：
T
36.5℃，P 79次/分，R 18次/分，。

患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率79 次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：
视诊：
肛门外3 点处可见肿物脱出，约
1.0x
1.0cm 大小，色暗。

指诊：
肛门
7、9、11 点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：
血常规、血凝：
正常。

心电图、胸透：
未见异常。

初步诊断：
混合痔。

诊断依据：
1、大便有物脱出、出血10 年，加重2天。

肛内
7、9、11 点各触及黏膜隆起。

鉴别诊断：
直肠脱垂：
肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。

诊疗计划：
1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。

2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。

xx
2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房
患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

初步诊断：
混合痔。

xx 副主任医师查房后指出：
患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

xx
2007-1-16 14：20 术前小结
患者xxx，女，42 岁入院诊断：
混合痔
诊断依据：
1、主诉：
大便有物脱出、出血10年，加重2 天。

2、专科检查（截石位）视诊：
肛门外3 点处可见肿物脱出，约
1.0x
1.0cm 大小，色暗。

指诊：
肛门
7、9、11 点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

术前诊断：
混合痔
手术指征：
1、大便有物脱出、出血10 年，加重2天，经保守治疗无效。

2、肛门外3 点处可见肿物脱出，约
1.0x
1.0cm 大小，色暗。

拟行手术：
混合痔内扎外剥术。

术前准备：
1、入院后辅助检查：血常规、血凝、心电图、胸透均正常。

2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚，并签过手术同意书
3、手术区已备皮、清洁灌肠
手术名称：
混合痔内扎外剥术。

术中注意事项及术后处理：
1、术中严格遵守操作规范，切忌疏忽操作。

2、术中根据病情需要给予输血及输液。

3、充分结扎活动出血点，以防止术后出血。

麻醉选择：
局麻
手术者：
xxx 助手：
xxx
手术日期：2007-1-16 15：00
医师签名：
xx
2007-1-16 16:00 术后病程记录
患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10 年，加重2 天”为主诉入院。

初步诊断：
混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16 下午在局
麻下行混合痔内扎外剥术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理。

xx2007-1-17 xxx 主任医师查房患者今日术后第1 天，神清，精神可，夜休可，大便未排，小便畅。

昨日夜伤口疼痛可忍。

查创面新鲜干燥无渗出，敷料包扎完整。

给予常规换药，xxx 主任医师查房示：
1、诊断明确，治疗方案无误。

2、今日继续半流食，补液治疗。

3、术后严格消毒换药，防止感染发生。

xxx
2007-1-18
患者今日术后第2 天，精神好，纳食可，小便通畅，大便已排，质软，通畅。

查：
心、肺、腹未见异常。

创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理
盐水冲洗及碘伏消毒后，肛用痔疮宁栓1 粒及中药膏外敷。

中药膏为：雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。

xx2007-1-19 xxx副主任医师查房
患者今日术后第3 天，今病理检查结果符合临床诊断，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。

查创面新鲜，无异常分秘物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后，中药膏外敷。

嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，xx 副主任医师查房认为：
1、今开始进流食，减少输液量。

2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。

3、创面无感染，可停用抗生素治疗。

xxx
2007-1-22xxx任医师查房
患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10 年，加重2 天”为主诉入院。

初步诊断：
混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16 下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

今为术后第6 天，小便正常。

大便伴有出血，查创面明显缩小，无异常分泌物。

xx 主任医师查房认为：
1、目前患者病情恢复良好，肉芽组织生长良好。

2、嘱患者进食蔬菜、水果等xx 食物。

3、今可拆除结扎线。

xx2007-1-25 xx 主治医师查房
患者今日术后第9 天，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。

查创面同前比较明显缩小，给予生理盐水冲洗后，中药消肿膏外敷。

嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，王中泰主治医师查房认为：
1、3 点位伤口稍有水肿，换药要注重消肿治疗，近期可出院。

2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。

xxx
2007-1-27xxx主任医师查房
患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10 年，加重2 天”为主诉入院。

初步诊断：
混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16 下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

今为术后第11 天。

现患者一般情况良好，大小便正常，无便血。

查创面已愈合。

xx 主任医师查房认为：
1、现伤口愈合，明日可出院。

2、出院后要保持创面干燥，预防湿疹的发生。

3、注意饮食及休息。

xx 2007-1-28 9:00 出院小结
患者xxx，女，42 岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

初步诊断：
混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16 下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

今为术后第12 天，现伤口已愈合，大便无脱出物，无不适症状。

出院诊断：
混合痔。

故经上级医师xxx 主任医师同意患者今日结帐出院。

嘱出院后注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。