混合痔病历模板

住院病历（一）

住院病历（—二）

首次病程记录

体检:

般情况：T 36.6 C P 69

次/分 R 18 发育正常

营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 次 / 分 BP 120/70mmHg 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿

部：甲状腺未触及肿大

气管居中 颈静脉无怒张 部：心 心界正常

心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音

肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 腹 部：视

胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及

叩移动性浊音无听肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形，活动度正常

子宫脱垂无 其 他：无异常

肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约 1CM 有

血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内 未

及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。

辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无

明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。

病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血

二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物

脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡 眠

可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二

点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线

上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠 镜：

肛乳头肥大、肛裂。

图 示:

诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大

医生签名： 2012 年10月7日

2012-10-07 13 ：50

患者罗翠，女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大

病例特点：

1、患者女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛

裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带

血，未经任何治疗，今来我院就诊。

。

3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。T: 36.6 C, P：69次/分，

R：18次/分，BP：140/90mmH，g 瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。

6、辅助检查：结果待回报。

初步诊断：环状混合痔 2 型糖尿病

诊断依据：

1、患者女性，62 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、

2 型糖尿病”收入院手术治疗。

2 、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、 2 型糖尿病”收入院。

3 、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软

的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4 、电子肛肠镜检查结果示：

5、辅助检查：结果待回报。

鉴别诊断：

1、肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有纵行裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时。两者不难鉴别。

2、直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外。脱出物为直肠粘膜，形圆、面平滑，可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞，呈淡红色，体长大，一般无出血。

3、肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬、形小、不出血，与痔不难鉴别。

治疗计划：

1、肛肠外科入院护理常规；

2、U级护理，糖尿病饮食；

3、完善术前各项常规检查；

4、择时手术治疗；

5、向家属及本人交代病情，并术前签字；

6、请示上级医师指导诊治。

医师：

病程记录

2009-11-11 10 ：30 刘德发主治医师查房记录

患者，女性，62 岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院。入院时患者一般情况可，精神饮食可。查体：T: 36.6 C, BP： 140/90mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR：69 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛，双下肢无水肿。专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛门紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。血型： B 型，血糖7.8 mmol/l ，余无异常。心电图无明显异常。刘德发主治医师查房后指示：该患诊断明确，无手术禁忌症。定于今日上午11：30 在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术。