医疗保险智能审核监控系统用户手册范本(doc 44页)

医疗保险智能审核监控系统用户手册范本(doc 44页)

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司

1. 目的

本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。

2. 概述

随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。与此同时，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现，严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。此外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对不足等因素也严重影响着医保管理工作。因此，采取计算机信息化管理，已成为医保基金监管必不可少的工作手段。

医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素，对医保报销单据进行全面自动计算机审核的智能系统。本系统采用独立于医保现有系统的外挂运行模式，在确保医保业务系统安全性的前提下，对每一条医保报销单据进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报销单据的全规则、全覆盖审核。解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。同时根据各地医保政策的不同,可定制相应的审核规则、审核参数，以满足各地医保单位的个性化要求。

2.1 反馈试用期阶段系统流程

修改、完善审核

规则

2.2 扣款确认阶段系统流程

对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点医疗机构双方确认的规则，可执行批量自动扣款任务。提高系统自动化程度，减轻审核人员工作量。

目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其

结果类型分为ABC三大类：

A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；

B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；

C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容，以及一些临床等参考规则；

以上三类审核规则，在日后的审核过程中，都可以根据新的政策文件或者审核规定，进行实时维护。

对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第6章“6.审核规则介绍”。

3. 系统安装

1.打开浏览器，输入网址http://10.176.17.139/ 点击“Click now to install”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。

注意事项：请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”（IP地址：10.176.17.139），如不能访问请协调本地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址的网络访问设置。

2.点击“运行”

3.点击“立即安装”

4.点击“关闭”后进入安装系统页面，如果没有自动进入安装系统页

面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。

5.点击“安装”按钮

6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标

4. 功能详述

4.1 系统登录

审核系统客户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码”点击“登录”即可进入系统（如下图）。本系统使用实名制账号，请妥善保存好自己的账号和密码。

4.2 系统管理

4.2.1 修改个人信息

功能：修改个人信息。本系统实行实名制，用户只能修改个人密码（更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密码）、联系电话及电子邮箱信息，但登录名及姓名是由管理员统一分配的，用户没有修改权限。请个妥善保管好自己的用户名、密码。如下图所示：

4.2.2 查看系统通知及下载通知附件

功能：各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体的通知内容及下载通知附件，具体操作如下图所示：

4.3 单据审核

4.3.1单据初审

用户范围：初审员

功能：初审人员使用单据初审功能可以在系统检索区设定检索条件，对系统自动审核结果进行查询和处理。

初审界面如下图所示：

该窗体主要分为7个操作区域，分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域的功能及操作方法进行详细介绍。

4.3.1.1 检索区说明

1.参保类型：下拉列表中会显示当地的参保人待遇分类。

2.就医方式：选择特定就医方式的单据。

3.规则：审核人员可以专门针对某类问题进行筛选、查看，人工审核。

4.状态：

（1）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后，判定为“违规的单据”。

（2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审的单据，可以列出需要送复审的单据

5.范围：

（1）违规单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于违规规则（医保政策或目录规定不能收取费用）的单据在系统中被称作违规单据。

（2）可疑单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于可疑规则（超出规则所设定阈值的，违反临床规则以及需要审核人员进行人工确认的费用）被系统判定为可疑单据。

6.结算日期：选择给定日期范围内的单据。

7.单据号：查找给定单据号，此处需提供完整的单据号，不同的定点机构可能存在相同的单据号，需要用户在结果中进一步识别。在查找特定单据号时，除输入的机构编码生效外，其它条件将被忽略。8.机构编号：查找特定机构的单据，此处需要完整的机构编码或点击

按钮，打开“医疗机构信息”查询窗口，并在“机构”对话框中输入机构名称进行查询（如下图所示）。