儿科临床基本技能培训

儿科临床基本技能培训

培训内容Training content

●儿童体格检查

●儿科临床基本操作

➢静脉穿刺术(颈外、股静脉)

➢后囟穿刺术

➢硬脑膜下穿刺术

➢侧脑室穿刺术

➢胫骨穿刺术

➢腰椎穿刺术

➢新生儿复苏术

一、儿童体格检查

为了获得准确无误得体格检查资料,在采集病史时要创造一种自然轻松得气氛,以尽可能取得患儿得合作。

检查得顺序可根据患儿当时得情况灵活掌握。原则就是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响得项目;容易观察得部位随时查,如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受得部位最后查,如口腔、咽部等,有疼痛得部位也应放在最后检查。

1、准备

(1)环境准备:温度适宜;光源适度、柔与;安静舒适

(2)检查者得准备:衣着;洗手;温手

(3)病儿得准备:排便;适应环境;适应检查者;宽松衣帽鞋袜

(4)检查用品准备:体重秤(10kg婴儿秤,50kg杠杆式体重秤,100kg体重秤);身高(长)计,坐高计;体温计(包括口

表与肛表);压舌板,血压计,听诊器;皮折仪,电筒,叩诊锤;软尺,玩具;

正常儿童体重得增长

身长(高)得增长

头围得增长Growth on head circumference

胸围得增长:乳头下缘周长。

出生时:32cm

1岁时:＝头围≈46 cm

＞1岁:＝头围＋年龄－1

上臂围(左)得增长

1岁内增长迅速,1-5岁增长缓慢。

筛查1~5岁营养状况

>13、5cm,营养良好

12、5~13、5cm,营养中等

<12、5cm,营养不良

骨缝与囟门得闭合

乳牙萌出Deciduous tooth eruption

4～10个月开始

12个月尚未出牙可视为异常;通常2、5岁出齐

个体差异较大,乳牙数＝月龄－(4~6)

各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分)

血压Blood Pressure

不同年龄小儿血压得正常值可用公式推算:收缩压(mmHg)=80+(年龄×2);

波动范围:±20

舒张压应该为收缩压得2/3。

各年龄小儿心界

二、儿科临床基本操作

(一)颈外静脉穿刺术External jugular vein puncture

【适应证】1~3岁病儿;外周静脉不清楚或过细无法取血者。

【禁忌证】严重心肺疾病,病危者,新生儿及出血倾向者。

【用品】治疗盘,无菌注射器及针头,试管。

【方法】

1、病儿仰卧,两臂贴近身旁(自肩部以下用被单包裹),将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐,肩部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁,用两前臂从患儿身旁约束身躯,两手分别按其面颊及枕部(切勿蒙住其口鼻),使头面转向穿刺对侧90o,并后仰45o,使颈外静脉充分暴露。

2、术者站立病儿头端,常规消毒穿刺点皮肤,用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端,使静脉怒张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮肤,并沿皮下徐徐推进,直抵静脉显露部位。在针头前进时,应保持针头斜面向上,针梗紧贴颈部皮肤。

3、当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管,见回血松开左手食指,固定针头,抽取足够血量。如无回血,可边抽边退,至有回血时固定针头抽取血液。

4、退出针头,用无菌干棉球压迫穿刺处止血,并扶患儿至坐位,穿刺点应继续按压2~3分钟。

【注意事项】

1、选用短而锐利易于进针得针头,采用5～10ml得注射器,针头接上后要检查就是否漏气,争取一次成功。

2、熟练得操作者可分2步进行先于颈外静脉上、中1/3交界处刺入皮肤,等待静脉怒张时再刺入血管,见回血后止血,再沿血管走行进入2～3mm,固定针头取血,以防穿透颈外静脉。

3、要认真压迫止血,迅速改变体位,以减轻头部静脉压,避免出现血肿。

4、操作时千万不能蒙住患儿得口鼻,力求安全,严防窒息。

(二)股静脉穿刺术Femoral vein paracentesis

【适应证】3岁以下病儿;周围静脉穿刺困难,但急需采血标本。

【禁忌证】有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时,应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。

【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等

【方法】

1、清洁患儿腹股沟至阴部,更换尿布,覆盖生殖器与会阴(以免大小便时污染穿刺点)。

2、病儿仰卧,脱去一侧裤腿,垫高该侧臀部,暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋,膝关节呈90

3、助手站立病儿头端,两肘从病儿身体两侧约束上肢,双手握住膝部,分开两腿呈蛙形90°。

4、术者站立病儿足端,面向病儿。常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指,在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点,右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入1/3~1/2深或感觉有阻力时停止进针。

5、缓慢向上提升并同时抽吸,见回血停止提针,左手固定针头抽足所需血量。

6、退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。

7、消瘦者可采用斜刺法,即在距股动脉搏动点内下1~3cm处,针尖与腿轴平行成30~45o 角斜刺入股静脉,抽回血,见血后固定针头,抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。

(三)后囟穿刺术Posterior fontanelle centesis

【适应证】新生儿或后囟未闭婴儿,无出血倾向者,用其她方法采血困难时,可用此法。

【禁忌证】出血倾向或凝血功能障碍者

【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等

【方法】

1、将后囟周围头发剃光,患儿侧位,背向取血者,助手固定儿头,局部常规消毒。

2、针头由后囟中央刺入,针头沿矢状面指向额部最顶点,进针0、5cm左右即达上矢状窦。抽取血液后,拔出针头,压迫片刻。

(四)硬脑膜下穿刺术Subdural centesis

【适应证】疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液得患儿,须作诊断与治疗者。

【用品】治疗盘,腰椎穿刺包,手套,10ml无菌注射器及短斜面针头。

【方法】

1、术前用肥皂温水洗头,剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。

2、将患儿用被单包裹固定,仰卧台上,不垫枕头。助手固定儿头,局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套,铺无菌洞巾。

3、用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点,垂直刺入约0、25-0、5cm,有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。

4、进入硬脑膜后,令液自流,切勿抽吸,正常仅有澄清液体数滴。若获得较大量得含血性液体或黄色液体时,证明硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超过10-15ml,两侧放液总量勿超过20ml、体液分盛无菌试管3支,按需要分送细菌培养、生化及常规检验。

5、穿刺完毕,拔出穿刺针,以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶封闭,敷盖无菌纱布,以宽条胶布压迫后包扎。【注意事项】

1、可根据神经系体征及(或)颅骨透照试验B超或CT检查,决定穿刺部位。

2、须作双侧硬脑膜下穿刺术时,应更换穿刺针头。

3、作硬脑膜下穿刺放液引流,每侧每次不宜多于15~20ml。